咳嗽诊治课件

咳嗽诊治咳嗽--最常见的呼吸道症状咳嗽是机体的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，有利于清除呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14%－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上咳嗽--最常见的呼吸道症状咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽.很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着临床医生有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道，心脏分属不同专科:呼吸,感染,变态反应科,消化,心脏,耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治方案咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉)炎症性瘀血物理性化学性过敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等

延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽物质我国近年开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，2005年制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）并于2009年对《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）进行了修订，成为中国第一部《咳嗽的诊断和治疗指南》咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽的分类和原因--急性咳嗽最常见的病因普通感冒急性支气管炎其它病因急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）上气道咳嗽综合征（USCS）咳嗽变异性哮喘（CVA）等慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影像正常无反复呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽病因比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等病史和体格检查：仔细询问病史合查体能缩小慢性咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，得出初步诊断并进行经验性治疗或根据现病史选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间，及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等病史和体格检查：痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病，了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病痰中带血或咯血应考虑结核、支气管扩张、肺癌等查体包括鼻咽喉、肺部等，如闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，注意心界是否扩大等相关辅助检查-诱导痰检查最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的唯一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导相关辅助检查-影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查相关辅助检查-影像学检查建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查及纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等支气管激发试验是诊断CVA的关键纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等24h食管pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最常用最有效的方法动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH<4的次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度记录返流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）确定反流时相与咳嗽的关系咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型急性咳嗽的诊断与治疗病因相对简单，最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄碱等退热药物：解热镇痛药类抗过敏药：第一代抗组胺药止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等急性咳嗽的诊断与治疗临床上通常采用复方制剂首选第一代抗组胺药+血管收缩剂治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和气道高反应鼻后滴流慢性支气管炎症状性胃食道反流病毒感染后咳嗽及其他因素，包括ACEI咳嗽精神性咳嗽多因素所致的咳嗽慢性咳嗽的病因-

广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2005国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准是一类特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘--治疗治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β-2受体激动剂或氨茶碱）必要时口服小剂量糖皮质激素治疗治疗时间不小于8周鼻后滴流综合征--定义和表现定义：多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征

症状：除咳嗽、咳痰外，有清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏、咽部异物感等有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史鼻后滴流综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽有鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样改变经针对性治疗后咳嗽缓解鼻后滴流综合征PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因由于目前无法判断上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）代替PNDS鼻后滴流综合征--治疗：依据导致PNDS的基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDS首选第一代抗组胺剂和减充血剂变应性鼻炎首选鼻吸入糖皮质激素和抗组胺药各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激鼻后滴流综合征--治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周，鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸粒细胞性支气管炎--定义和表现定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速（PEF）变异率正常无气道高反应性（AHR）的证据嗜酸粒细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHI阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较嗜酸粒细胞性支气管炎-治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻通常采用吸入糖皮质激素，二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等剂量其他糖皮质激素，持续应用4周以上初始治疗可联合应用泼尼松口服，10-20mgqd，持续3-5天GERC--定义因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位进食酸性、油腻食物容易诱发及加重咳嗽GERC-诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失GERC-诊断标准

无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC-治疗：调整生活方式：减肥，少食多餐，避免吸烟及刺激性食物制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：胃排空障碍者可用多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应性因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸粒细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高变应性咳嗽慢性咳嗽，肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDS等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物治疗有一定疗效，必要时加用吸入或短期（3-5天）口服糖皮质激素感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等支气管结核主要症状为慢性咳嗽，有时是惟一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管结核的主要手段血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEI。心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽其它病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微石症左心功能不全等询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值气管镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs

慢性咳嗽病因诊断流程图

注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1