XX区医疗救助工作方案

为平稳有序推进我区医疗救助工作，保障参保群众的医保权益，保护医疗救助基金安全，根据《XX市人民政府办公(2022)X号)精神，结合我区实际，制订本工作方案。一、救助范围医疗救助对象范围为具有XX区户籍的以下三类人员：一类救助对象：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。二类救助对象：最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对三类救助对象：不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病第三类救助对象申请医疗救助，应符合下列标准之一：(一)向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部(二)个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。二、救助内容医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担(包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用)。下列医疗费用不纳入救助1.到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用。2.保健、整形美容等发生的医疗费用。3.交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医4.法律法规及政策规定的其他情形。(一)参保资助城乡居民医保集中参保缴费期内对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对其他二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%的比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费资助范围。集中参保缴费期和上级财政资金申报期以当年度省、市医保部门的文件或规定为准。(二)住院医疗救助救助对象住院年度内发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助起付线以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例分类救助。1.一类救助对象：不设起付线，按照90%的比例给予救2.二类救助对象：起付线原则上按XX市上年度居民人均可支配收入的5%确定，救助比例为70%。3.三类救助对象：起付线原则上按XX市上年度居民人均可支配收入的25%确定，救助比例为50%。4.符合医疗救助条件的困难退役军人：在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。(三)门诊医疗救助1.特殊疾病门诊医疗救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。2.重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，发生的门诊治疗费用按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。病种范围暂按脱贫攻坚期间农村贫困人口大病专项救治病种执行(大病病种附后),如政策变化，则及时调整。(四)医疗再救助对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用(含纳入住院医疗救助年度限额范围的重特大疾病门诊医疗费用)超过XX市上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，给予三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用扣除医疗再救助起付线的50%倾斜救助，防止发生因病返三、救助程序(一)一类、二类救助对象凭本人身份证(社会保障卡或电子医保凭证)和相关资料在XX市域内医保协议医药机构就医时，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，直接享受医疗救助待遇。应由医疗救助基金支付的费用，由医保协议医药机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。(二)一类、二类救助对象经转诊程序到XX市域外医药机构就医的，凭救助对象身份证、银行卡原件及复印件、困难身份认定资料、诊断证明(加盖医院印章)、出院记录、住院费用清单(加盖医院印章)、医疗保险费用结算单(已完成异地就医联网结算的提供)、医院收费票据等到区医疗保障局服务大厅申报，通过“一站式”受理完成基本医疗、医疗救助等费用的结算。(三)第三类救助对象、参加基本医疗保险的困难职工和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。困难身份认定资料、诊断证明(加盖医院印章)、出院记录、住院费用清单(加盖医院印章)、医院收费票据或加盖医疗保险机构业务用章的医院收费票据复印件等到户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出医疗救助申请，并填写《XX区医疗救助申请审批表(核实类)》。2.初审。申请材料齐全的，乡镇人民政府(街道办事处)应当场受理；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人补充完善材料；不符合受理条件的，向申请人出具不予受理通知书并告知其原因。乡镇人民政府(街道办事处)受理救助对象的救助申请后，向区民政部门申请进行家庭经济状况信息核对。核对符合条件的，在村(社区)协助下，乡镇(街道)调查人员须对申请对象的家庭收入和财产状况的真实性开展入户核查。申请人拒绝或不配合进行家庭经济状况调查、核对的，视为放弃申请。入户调查结束后，调查人员应当出具入户调查结论，由调查人员和申请人分别签字(按指纹)确认，并开展民主评议、审核，及时在村(社区)设置的村(居)务公开栏公示审核结果，公示期为5个工作日。公示无异议的，乡镇人民政府(街道办事处)将申请资料和初审意见报送区医疗保障局；公示有异议的，及时组织复核。乡镇人民政府(街道办事处)受理救助申请后，须在10个工作日内完成入户调查和基础资料审核等工作。3.审核。区医疗保障局收到相关申请资料后，在15个工作日内完成审核并将核准的医疗救助资金汇入救助对象银行账户；审核不通过的，作出书面决定并将资料退回乡镇人民政府(街道办事处),由乡镇人民政府(街道办事处)4.公示。乡镇人民政府(街道办事处)于每季度末将区医疗保障局当季审批的救助对象实施情况，在救助对象居住地(村、社区)固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，5.归档。区医疗保障局应当加强医疗救助档案管理，实时掌握资金收支情况。在建立个人电子档案基础上，完善纸质档案，确保个人救助档案完整、准确。救助对象发生的医疗费用原则上应在下年度4月底前到乡镇人民政府(街道办事处)申报，发生医疗费用的时间以医疗费用票据出院时间(或门诊结算时间)为准。(一)乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内第三类对象、参加基本医疗的困难职工、再救助对象医疗救助的申请受理、调查核实和基础资料审核等工作，并确保困难群众(二)区医疗保障局负责医疗救助工作的组织实施，医疗救助待遇的拨付，按照各部门提交的困难对象性质进行属(三)区民政局负责特困人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息共享，按月提供动态调整困难对象名单至区医疗保障局。(四)区财政局负责医疗救助资金的筹集和监督管理。(五)区乡村振兴局负责做好防止返贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)的监测和基础信息，按月提供动态调整监测对象名单至区医疗保障局。(六)区退役军人事务局负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认，按月提供动态调整困难退役军人名单至区(七)区残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认，按月提供动态调整重度残疾人员名单(八)区卫生健康局负责对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。(九)区审计局负责医疗救助基金管理和使用情况的审(一)资金筹集。医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。区医疗保障局要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。区财政局根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，整合脱贫攻坚期开展的扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金和政策范围内相关主管部门资金，统筹安排本级财政医疗救助资金，(二)资金管理。区财政局建立医疗救助基金专户，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。区医疗保障局设立医疗救助基金支出账户，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立参保资助、住院救助、门诊救助和再救助明细台账。财政预算安排资金和上级资金及其他各种资金要及时从财政划拨至医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使(三)资金拨付。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，区医疗保障局提出申请，经区财政局审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，区医疗保障局提出申请，经区财政局审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，区医疗保障局按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。对按政策规定应当通过财政补贴资金“一卡通”系统发放的医疗救助资金，应严格通过“一卡通”系统发放。六、工作保障(一)强化组织领导成立区医疗救助工作领导小组，由区人民政府分管医疗保障工作的副区长担任组长，联系医疗保障工作的区政府办副主任、区医疗保障局主要负责同志担任副组长(常务),区医疗保障局、区民政局、区财政局、区乡村振兴局、区退役军人事务局、区残联、区卫生健康局、区审计局等成员单位分管负责同志为成员。领导小组下设办公室，办公地点设区医疗保障局，由区医疗保障局主要负责同志兼任办公室主区医疗救助工作领导小组的主要职责是：贯彻落实国家、省、市有关医疗救助的法律法规和政策规定，组织实施全区医疗救助政策，协调推进全区医疗救助工作；研究分析全区医疗救助工作形势，协调解决制约医疗救助工作的重大问题；统筹做好医疗救助与原脱贫攻坚、乡村振兴等医疗保障政策的有效衔接；组织有关部门开展全区医疗救助管理工作实施情况监督检查，联合遏制欺诈骗取医疗救助资金行为等。区医疗救助工作领导小组办公室的主要职责是：负责医疗救助工作统筹部署落实，做好领导小组成员单位工作衔接联系，牵头组织医疗救助工作落实情况督查考核，复核处理医疗救助审核中存在争议的问题，做好领导小组交办的其它(二)加强监督考核将医疗救助基金纳入医疗保障基金一体化监管范围，全面加强监管，增强约束力和工作透明度。由区政府督查室会同领导小组办公室对乡镇(街道)和各成员单位落实医疗救助工作情况开展督查考核，对工作不落实、敷衍塞责、不作为、乱作为的责任单位和责任人员按规定严肃处理。(三)健全责任追究机制严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助基金等违规违法行为。医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助基金的，不予批准或停止实施救助；已经发放待遇的依法追缴并严肃处理；构成犯罪的，依法追附件1No:XX市XX区医疗救助申请审批表(核实类)性别身份证号码人员类别□困难职工□三类救助对象助对象口再救户籍所在地医保参保地银行卡账号联系电话入住医院及等级诊断病种入院时间出院时间共同生活的家庭成员(以下简称“家庭成员”)基本情况姓与申请人年龄是否正在就业单位/就读情况备注名关系领取职工养老金非共同生活的法定(赡养、抚养、扶养)义务人(包含父母、夫妻、子女等，需逐一如实列明)与申请人关系身份证号码是否在校是否失业是否无劳动能力是否低保困难人员备注家庭年可支配收入申报家庭成员共有人，家庭成员可支配总收入1.每月收入：工资元；养老金元；临房屋出租元；其他月收入项目：3.其他一次性收入元(备家庭成员财产申报商事登房商事登(栋);非自住(如出租等);记和汽车拥有情况产：口有□无；家庭成员是否存在与其兄弟姐妹等其他人员共有股权投资：共投资家企业：1.企业名称注册资金万元，个人或家庭实际出资万元，占企业股权比例%,上年末投资企业净资产万元。2.企业名称注册资金万元，个人或家庭实际出资万元，占企业股权比例%,上年末投资企业净资产万元。汽车登记情况：共有台；购买时间：存款情况姓名名称共有卡本数/张数卡号(存折账号)后四位号码活期账户余额(元)定期账户余额(元)员员家庭成财产申报微信及支付宝申请时点对应家庭成员在微信及支付宝的余额及理财现有资产金额情况：储蓄型保险申请时点对应家庭成员已购买且仍生效的储蓄型保险情况：有价证基金情况是否拥有有价证券：□有□无；拥有的，现有资产是否拥有基金：□有□无；拥有的，现有资产金额本人承诺申明本人郑重承诺：2.本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。3.本人授权由申请人代表(户主)填写本表中应4.本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。5.本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人的基本信息、家庭收入和家庭财产等。工作人员在本人申请医疗救助和享受医疗救助待遇期本授权自本人签名之日起生效。承诺和授权人本人签字：民政部门家庭经济状况信息核对意见日(单位盖章)乡镇(街审核意见该对象符合第类救助对象条件(是□否□退役军区医疗□批准□不批准保障局审核意见收申请资料。经审核，该救助对象政策范围内自付¥元，医疗救助金额¥元，本年度第□个人年度医保政策范围内自负医疗费用未达到家庭年可支配总收入的50%以上□除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产足以支付医疗费用自负部分口到非医保协议医药机构就医□无正当理由未经转诊到市域外就医□保健、整形美容等发生的医疗费用□交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用□政策范围内个人负担住院医疗费用没有超过医疗救助起付线复核附件2脱贫攻坚期间农村贫困人