胸科手术单肺通气技术

胸科手术麻醉

—单肺通气技术玉林市第一人民医院麻醉科黄海林病例讨论患者叶某，男，19岁，因“左侧胸部疼痛一个小时”入院。血常规：RBC3.0×1012/L，Hgb88g/L,HCT32%

血气分析、凝血功能、肝肾功能未见异常入院查体：BP88/50mmHg，HR95bpm，R29bpm，SpO295%，T36.7℃。神志清，精神欠佳，呼吸浅快，左侧胸部叩诊呈实音，听诊左侧呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，余查体未见异常。心电图：窦性心动过速胸片：左侧液气胸，左肺

压缩2/3诊断：1、左肺大泡破裂2、血气胸手术方式：电视胸腔镜下肺大泡切除术入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml万汶扩容，予舒芬太尼20ug、咪达唑仑4mg、福尔利8mg、罗库溴铵50mg诱导。诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注，BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始后使用支气管堵塞器堵塞左侧支气管行右侧单肺通气（VT450ml，R15bpm，FiO280%,Peak22cmH2O）。手术顺利，手术结束后撤除支气管堵塞器行双肺通气（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak14cmH2O）。讨论1、患者发病的病理生理2、疾病的临床表现3、治疗方法4、患者的麻醉方法选择5、单肺通气的病理生理改变6、如何实施单肺通气技术7、术中出血低氧血症的原因分析及处理原则

（术中管理）患者发病的病理生理肺大泡形成病理生理并发症——自发性血气胸通气/血流（V/Q）异常疾病的临床表现肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关无任何症状（小、单发）胸闷、气短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难（气胸）失血症状—头晕、心悸、面色苍白等（血气胸）治疗方法肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。手术适应症肺大泡体积大（1/3-2/3）出血并发症（自发性气胸、血气胸）肺大泡反复感染者患者的麻醉方法选择气管插管全身麻醉双肺通气—单腔气管导管单肺通气—双腔气管导管支气管封堵法单腔支气管导管双腔支气管导管单肺通气：是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法优点防止患侧肺内容进入健侧控制呼减少肺组织损给手术创造好的条件缺点低氧血症低血压心律失常单肺通气绝对适应症控制通气单侧肺大泡或巨大囊肿支气管胸膜瘘单侧肺支气管灌洗防止病侧肺内容物进入健侧肺肺脓疡支气管扩张症大咯血相对适应症胸主动脉瘤全肺切除术食道肿瘤切除术肺叶切除胸腔镜检查或手术剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位肺生理的影响呼吸肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少循环心排出量降低心功能下降心律失常开胸侧肺萎陷(lungcollapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。

纵隔移动及摆动纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔向健侧移位。反常呼吸及摆动气吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas)。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.84，肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。

侧卧位对呼吸生理的影响正常人清醒状态时：卧侧肺通气量>对侧肺通气/血流比值(VA/Q)

基本不变卧侧肺血流量>对侧肺麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化纵隔压迫膈肌收缩功能下降或消失卧侧肺血流增加卧侧肺通气下降V/Q麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化剖胸侧肺血流减少通气量相对增加V/Q单肺通气技术-双腔气管导管的位置确定明确左右支气管解剖特点：望诊、听诊：双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位提高准确性）左支气管细长而角度小较水平,右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高术中管理

——呼吸循环的管理确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加维持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况输血输液的掌握胸科手术麻醉的基本要求消除纵隔摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热良好的术后镇痛保持PaO2与PaCO2基本正常设定通气量10毫升/公斤调节呼吸频率PEEP技术患侧肺给氧或膨肺缺氧性肺血管收缩HPV减少通气血流比例失调减轻循环障碍

适当增加输液，弥补回心血量的减少调整麻醉深度必要时行CVP、有创动脉压力监测全肺切除前后要调整输液速度做必要的脱水和利尿治疗适当的强心与循环支持保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液

保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液胸科手术后病人的拔管条件清醒血气正常循环稳定通气量足够术前肺功能严重减退重症肌无力年龄>70岁，给纯氧下SpO2<90~92%术中大出血、休克的病人超体重、肥胖病人下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管单肺通气的呼吸管理

目的:减少低氧血症的发生配合手术，尽量缩短单肺通气时间成人单肺通气的潮气量应达到8~10ml/kg以上适当提高吸入氧浓度持续监测spo2和PETco2,间断监测血气无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善维持足够麻醉深度，降低氧耗低氧血症处理停用氧化亚氮检查导管位置、麻醉机有无故障及血流动力学状态是否稳定对支气管内进行吸引，清除分泌物健侧肺用低压PEEP（<5cm水柱)以提高该侧肺的VA/Q比值手术侧总支气管插入小管持续供氧，改善此肺血氧合，从而提高PaO2手术侧短期行CPAP或PEEP通气，既可改善该侧肺氧合，又可使该侧肺血减少，从而减少静脉血掺杂手术侧行HFJV间断充气法，30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次肺部手术麻醉处理肺部手术肺叶切除一侧全肺切除肺大泡结扎手术支气管胸膜瘘肺部手术麻醉处理麻醉选择:静吸