分娩并发症课件

分娩并发症

2024/1/101第一节子宫破裂第二节羊水栓赛第三节产后出血2024/1/1022024/1/103第一节：子宫破裂子宫破裂（uterinerupture）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。2024/1/104病因子宫手术史（瘢痕子宫）胎先露下降受阻缩宫素使用不当产科手术损伤子宫的解剖宫体：1、浆膜层2、肌层：大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维。非孕时厚0.8cm外层：肌纤维纵形排列中层：交叉排列（占肌层大部）内层：环形排列3、内膜层：基底层、功能层（致密层和海绵层）宫颈：未生育女性宫颈管长2.5~3cm解剖学内口组织学内口

子宫腔容量非孕时5ml，孕足月时5000ml或更多，肌细胞肥大，少量肌细胞增生，结缔组织增生血管增多增粗近足月妊娠子宫2024/1/106临产后软产道的变化2024/1/107产钳、胎吸2024/1/108产钳2024/1/109产钳2024/1/10102024/1/1011分类自发性破裂和损伤性破裂子宫体部破裂和子宫下段破裂完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂2024/1/1012临床表现先兆子宫破裂：病理性缩复环：临产后，当胎先露部下降受阻时，强有力的子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，而子宫上段更加增厚变短，在子宫体部和子宫下段之间形成明显的环状凹陷，称为病理性缩复环。先兆子宫破裂的症状子宫下段或原有手术瘢痕部位有压痛病理性缩复环血尿及血露多于正常胎心率异常2024/1/1013子宫破裂完全性子宫破裂不完全性子宫破裂2024/1/1014完全性子宫破裂定义：子宫肌层全层破裂，宫腔与腹腔相同，称完全性子宫破裂。产程中急骤腹痛后宫缩停止，产妇迅速呈休克状态全腹压痛、反跳痛胎心音消失，胎儿部分经腹部触诊特别明显阴道检查先露部升高或消失2024/1/1015不完全性子宫破裂定义：子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相同，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。腹痛等症状和体征不明显若累及子宫动脉会导致急性大出血发生在子宫侧壁阔韧带两叶间可形成阔韧带血肿2024/1/10162024/1/1017诊断和鉴别诊断典型的子宫破裂根据病史，伴有下腹疼痛和压痛，胎儿窘迫，母体低血容量较易诊断。子宫不完全破裂：阴道检查发现宫口可较前缩小，已经下降的胎先露部又上升，有时候甚至可触及子宫下段的破裂口。B超检查可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂的部位。鉴别诊断：重型胎盘早剥、宫腔内感染2024/1/1018预后胎儿已排出宫腔存活率小，据报道死亡率为50~70%孕妇多数死于出血可继发感染如今医疗水平的提高预后已经大大改善治疗原则一经诊断均应分秒必争抓紧手术配血、输液、维持静脉通路，抗休克手术方式的选择应用广谱抗生素预防感染2024/1/10192024/1/1020第二节羊水栓塞羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血循环后引起的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）、炎症损伤、休克和肾衰竭等一系列病理改变，以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为临床特点，是极其严重的分娩期并发症。是孕产妇死亡的重要原因之一。历史回顾1926年首次报道，1941年命名羊水栓赛Clark等（1995年）认为过敏可能也是导致发病的主要原因，建议用妊娠过敏样综合征以取代羊水栓塞这个名称，病因的研究尚需要不断深入2024/1/10212024/1/1022病因不十分清楚，可能与下列因素有关羊膜腔内压力过高血窦开放胎膜破裂高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。2024/1/1023病理生理过敏样综合征肺动脉高压弥散性血管内凝血炎症损伤2024/1/1024临床表现1、心肺功能衰竭和休克2、DIC引起的出血3、急性肾衰竭典型羊水栓塞临床表现骤然的低氧血症、低血压、凝血功能障碍

（羊水栓塞三联征）为特征的急性综合征2024/1/1025典型羊水栓塞临床表现

第一阶段：无原因的突发的休克，肺动脉高压突发烦躁、寒战、呛咳、气急、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率加快、血压下降，迅速至休克状态。1/3发病急骤者，可惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡，1/3于一小时内死于心肺功能衰竭，1/3幸存者可出现DIC第二阶段：DIC第三阶段：肾衰典型羊水栓塞临床表现各阶段症状可同时出现；有的以第二阶段出现在我们面前各症状发生率：低血压（60%）肺水肿（45%）心脏衰竭（65%）发绀（90%）凝血功能障碍（50%）呼吸困难（75%）胎儿窘迫（90%）2024/1/1027不典型羊水栓塞病情发展缓慢，症状隐匿羊水破裂时突然一阵呛咳后缓解分娩或者剖宫产时的一次寒战，几小时候后才阴道大出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状2024/1/1028诊断及辅助检查临床表现：是早期诊断的主要依据。每个产科医生十分熟悉羊水栓塞的临床表现及病理基础。警惕：血压骤降或心脏骤停急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止凝血机制障碍或无法解释的严重出血出现上述情况，不能用其他原因解释的立即按羊水栓塞抢救辅助检查

血涂片寻找羊水有形成分中心静脉压测定时取下腔静脉血5~10ml，放置沉淀，底层为细胞，中层为棕黄色血浆，上层为羊水碎屑，取上层图片Wright-Giemsa染色寻找胎儿上皮细胞、黏液，毳毛（确诊）；Oilredo染色寻找脂肪；Ayoub-Shklar染色寻找蛋白（助于诊断）。辅助检查胸部X线检查：6小时后床旁胸部X线检查示：双肺弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，右心扩大。死亡后半至1小时内可补照。心功能检查：心电图示、彩色多普勒超声检查：右心房、右心室扩大，心排出量减少及心肌劳损等。与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍辅助检查尸检：1可见：肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中找到羊水有形成分2心脏内血液不凝固，离心后镜检找到羊水有形成分2024/1/1032诊断“我们要小心一点，不要让它（羊水栓赛的诊断）成为一个垃圾桶，所有产程中难以解释的死亡，特别是没有尸体解剖的都可以向里面扔”-1948年某位著名的妇产科学者发表意见。2024/1/1033处理一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救抢救原则：抗过敏，纠正呼吸循环功能衰竭、改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭2024/1/10342024/1/1035处理1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症2、抗休克3、防治DIC4、预防肾衰5、预防感染6、产科处理1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧抗过敏解除肺动脉高压2024/1/10362024/1/10372、抗休克（1）补充血容量

晶体盐溶液扩容加上红细胞输注是治疗失血性休克的主要措施，失血量超过血容量的30%，还应该补充胶体液。（2）升压药物（3）纠正酸中毒（4）纠正心衰体液的量、分布及其组成正常的体液量总体液量（占体重%）（近似值）60%细胞内液量占总体液的60%细胞外液量占总体液的35%组织间液（占细胞外液的75%）血浆（占细胞外液的25%）

输入1升液体对各容量腔隙的理论效果

细胞内（ml）细胞间隙（ml）血浆（ml）

5%葡萄糖溶液

660

255

85

生理盐水、林格氏液

-100

825

275

7.5%盐水

-2950

2960

990

5%白蛋白

0

500

500

全血

0

0

10002024/1/10403、防治DIC

最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆、凝血因子等。2024/1/10414、预防肾衰在血容量补足后扔尿少给予20%甘露醇250ml静脉滴注（滴速10ml/min)，以扩张肾小球前动脉。若仍尿少给予呋塞米20~40mg加入25%葡萄糖液中静脉缓注。5、预防感染应选择对肾脏毒性小的广谱抗生素预防感染。2024/1/10436、产科处理宫口未开全，临产后静脉滴注缩宫素时发生羊水栓塞，首先停止缩宫素，急诊剖宫产宫口开全接近分娩，先露低行产钳或胎头吸引器助娩已经分娩，DIC、产后出血无法控制行全子宫切除术2024/1/1044第三节产后出血产后出血（postpartumhemorrhage，PPH)

是指阴道分娩胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml，剖宫产时超过计划1000ml。是我国导致产妇死亡的首要原因。2024/1/1045病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍子宫收缩乏力全身因素：精神因素、药物使用、合并慢性全身性疾病、体质虚弱等子宫因素：子宫肌纤维发育不良、子宫纤维过度伸展、子宫肌壁受损产科因素：产程长、产程过快、产科并发症（前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫内感染等），催产素的使用2024/1/1046胎盘因素胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留2024/1/1047软产道裂伤外阴组织弹性差急产、产力过强、巨大儿阴道手术助产操作不规范会阴切开缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹窿裂伤未及时发现2024/1/1048凝血功能障碍与产科有关的并发症所致：羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎合并血液系统疾病：原发性血小板减少、再生障碍性贫血2024/1/10492024/1/1050临床表现显性出血：阴道流血隐性出血：产妇一般情况与外出血不符时，应考虑隐性出血，如宫底升高应注意宫腔积血，产妇持续排便感应注意阴道壁血肿低血压症状：如头晕面色苍白、脉搏细数、血压下降等2024/1/1051诊断出血量估计方法（1）称重法：出血量（ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷1.05（血液比重g/ml）（2）容积法：专用容器收集测量（3）面积法：10*10cm=10ml（4）休克指数法：休克指数（SI）=脉率÷收缩压，正常值为0.5（见后图）（5）血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血量400～500ml（产后出血早期由于血液浓缩血红蛋白值常不能准确反映实际出血量）休克指数与失血量1失血量10～30%(500～1500ml)1.5失血量30~50%（1500～2500ml）2失血量50~70%（2500～3500ml）2024/1/10522024/1/10531、宫缩乏力：宫底升高，子宫质软呈水袋状。寻找出血原因2、胎盘因素：胎盘尚未排出而出血过多者，首先考虑胎盘滞留；胎盘已排出经检查有缺损或边缘有离断的血管，应考虑为胎盘或副胎盘残留。2024/1/10543、软产道损伤宫颈裂伤阴道裂伤阴道壁血肿会阴裂伤

2024/1/1055会阴裂伤I度，指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多II度，指裂伤已达会阴体筋膜及肌层、累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸向上撕裂使原解剖结构不易辨认，出血较多III度，指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度，指肛门直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多2024/1/10562024/1/10574、凝血功能障碍：持续性阴道流血、血液不凝、止血困难，同时可出现全身部位出血灶2024/1/1058处理原则针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染2024/1/1059（1）子宫收缩乏力：加强宫缩1）按摩子宫（图）2）应用宫缩剂缩宫素10U加入0.9%生理盐水500ml静脉滴注，100滴/分麦角新碱0.2~0.4mg肌注或宫体直接注射，或加于25%葡萄糖液20ml中静脉推注，（血压高、心脏病者禁用）米索前列醇200μg舌下含服卡前列甲酯1mg置于阴道后穹窿地诺前列酮0.5~1mg经腹或直接注入子宫肌层2024/1/10603）宫腔纱布