鼻窦炎、鼻息肉教案

鼻窦炎(Sinusitis)

一、定义

鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占

鼻科总发病率1/4~1/5。

二、解剖特点与鼻窦炎发生关系

••上颌窦:发育早，窦腔大，底低，自然开口高，

处于额筛引流通道下方，发病率最高。

••筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），

发病率次于上额窦。

•额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病

率位于第三。

••

蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。

三、鼻窦炎的扩展方式

额窦炎前组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎上颌窦炎上下后后

四、鼻窦炎分类

（从病理生理角度）

1.急性鼻窦炎：可经药物治愈不留明显窦粘膜损

伤。

2.复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症

可治愈不留窦粘膜损伤。

3.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性

鼻窦疾患。

慢性鼻窦炎（分期角度）包括（2）复发性

鼻窦炎（3）慢性鼻窦炎

一、病因

•全身抵抗力下降+感染

•感染分窦源性、鼻腔源性

邻近组织源性、血源性和创

伤性等。

致病菌：球菌（主）、杆菌

（次）、厌氧菌，注意混合

感染

（一）急性鼻窦炎正常鼻甲鼻中隔偏曲二、临床表现

1.全身症状：常继上感或急性鼻炎之后，出现畏寒发热，周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、

咳嗽症状。

2.局部症状：

（1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失

（2）多脓涕：鼻腔内大量脓涕或粘脓性鼻涕

3.头痛或局部疼痛。其特点是：

（1）部位性：前组鼻窦——位于头颅表面；后组鼻

窦——于头颅深部。

（2）时间性：额窦——呈周期性，上午重，下午轻。

上颌窦——晨起轻，午后重。三、检查与诊断：

•病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。

•检查：

1.局部红肿压痛：额窦──前额、眶内上角；筛窦──鼻根；上颌窦──尖牙窝。

2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂

3.鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。急性鼻窦炎检查前鼻镜像后鼻镜像

4.口腔检查：齿源性上颌窦

炎查出病齿。

5.鼻窦X线片及CT检查：示

鼻窦粘膜增厚、窦腔密度

增高、上颌窦可见液平面。

6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦

炎，在抗菌素控制下，退

烧后可用，观察有无脓液，

并做细菌培养。有诊治之

功效。

四、治疗

原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。

1.一般治疗：同上感。

2.控制感染：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。

3.局部治疗：基本同急性鼻炎。

（1）体位引流：用1%麻黄素收缩鼻腔，使窦口开放，然后更换体位，促进引流，减少症状。

（2）上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。

（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。

4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。急性鼻窦炎的治疗正确的滴鼻方法上颌窦穿刺术

一、慢性鼻窦炎临床及放射学诊断标准

症状体征持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作4次（成人）6次（儿童），症状体征致少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。

（二）慢性鼻窦炎二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？

病因和致病菌与急性鼻窦炎相似。

目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许

多因素仍未能了解。

•细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。

•病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。

•变态反应：占25~70%。

•环境因素：烟雾、有害气体。

•解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。

•免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。

三、临床表现

1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。

2.局部症状：

（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。

（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。

（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。鼻源性头痛的特点：

a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。

b.头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐

痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；

c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、

低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；

（4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜

变性萎缩所致。多为暂时性。

（5）视功能障碍：引起眶并发症所致。

四、检查及诊断

1.病史

2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。中鼻道息肉治疗后

3.口腔和咽部检查。

4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）检查

已常规应用。

5.上颌窦穿刺冲洗。

6.鼻窦A超检查。正常鼻窦CT慢性鼻窦炎轴位CT慢性鼻窦炎冠位CT五、治疗

(一)保守治疗

1.消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因；

清除邻近感染性病灶等。

2.增强体质：

3.药物治疗：全身应用抗生素，口服为主，疗程要足

够。抗组胺药物以及中成药等。

4.局部治疗：应用皮质类固醇如辅舒良、伯克纳及减

充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗

5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏

治疗；理疗等。

（二）手术：保守治疗无效后可采用。鼻窦手术分：①根治术（传统）②内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术(Endoscopicsinussurgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。

影像引导定位手术（导航手术）image-guidedsurgery鼻息肉和鼻息肉病鼻息肉好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区。起源于上颌窦并通过其自然孔发展到后鼻孔的单发息肉，称为上颌窦-后鼻孔息肉。病理

高度水肿的疏松结缔组织

嗜酸细胞为主无神经支配定义:鼻腔、鼻窦黏膜极度水肿肥厚而形成的肿物。病因：（仍不清楚）慢性炎症变态反应

临床表现

持续性鼻塞、嗅觉下降闭塞性鼻音、打鼾“蛙鼻”临床表现

鼻息肉病1.有鼻息肉前期手术及术后复发史；2.糖皮质激素治疗有效；3.息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；4.双侧鼻-鼻窦粘膜广泛性炎症反应和息肉样 变性，累及多个鼻窦；5.组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主鼻息肉上颌窦息肉从后鼻孔脱出上颌窦息肉鉴别诊断

鼻腔内翻性乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻腔恶性肿瘤脑膜-脑膨出阿司匹林鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉鼻咽纤维血管瘤（左）鼻咽癌（右）

脑膜脑膨出颅底缺损脑组织突入鼻腔治疗综合治疗为主

糖皮质激素疗法手术摘除鼻腔肿物是否都可以活检？

1）怀疑是鼻咽部血管瘤时不能活检，可以引起致命性大出血。

2）怀疑是脑膜脑膨出时不能活检，可引起颅内感染。

3）鼻腔鼻窦内易出血的肿瘤，活检时应慎重。知识链接点抗生素：对于感染性病因，或合并有感染因素的鼻窦炎，应使用足量、时间充分的抗生素；选用抗生素，最好的原则是依据鼻内分泌物细菌培养和药敏试验结果而定，而在未得到确切的检验依据前，可选用针对化脓性球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌等）和杆菌（流感嗜血杆菌等）有效的抗生素，如头孢类、抗耐药的青霉素或喹诺酮类药物，也可适当加用抗厌氧菌类药物。最终根据鼻腔分泌物量、色泽来确定疗程。急性鼻窦炎的抗生素疗程不少于2周，慢性鼻窦炎3-4周。糖皮质激素：此类药物不作为常规用药，可以辅助控制鼻腔鼻窦粘膜炎症，其主要作用是抗炎、抗水肿。值得注意的是，根据病情的转归，应及时调整激素类药物的用量，如必须使用也应限制在7d以内，以防止并发症。粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药：常规的辅助用药，可以稀释脓性分泌物，同时恢复粘膜纤毛的活性，有利于分泌物的排出和鼻腔粘膜环境的改善。抗组胺类药物：对于合并变应性因素者可适当加用抗组胺类药，以减轻鼻腔粘膜的水肿程度

治疗全身用药减充血剂的应用：长期使用鼻腔减充血剂会对粘膜纤毛系统的形态与功能造成破坏，尤其是盐酸奈唑啉、麻黄碱类药物。因此应根据不同的病情酌情使用。急性鼻窦炎可以短期使用，缓解粘膜肿胀造成的鼻塞和窦口阻塞，改善引流。慢性鼻窦炎时，鼻腔鼻窦粘膜及粘膜下组织以组织间质水肿、增生为主，而非单纯血管扩张所致，减充血剂作用不大，除伴有急性感染发作、鼻塞症状非常明显的情况下，一般很少使用。慢性鼻窦炎手术治疗后，由于鼻腔、鼻窦引流通气问题已经解决，所以不再使用减充血剂。。局部糖皮质激素：局部糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿效应，无论病因是感染性的还是变态反应性的，病变及范围的轻重，局部糖皮质激素都可作为主要用药；常规应用糖皮质激素喷雾治疗，来控制鼻-鼻窦粘膜的炎症及水肿，最终达到改善鼻腔通气和引流的目的。局部激素与抗生素联合使用可缩短病程和延长再发时间。使用时间为：急性鼻窦炎1个月以上，慢性鼻窦炎3个月以上，慢性鼻窦炎鼻息肉手术后：6～12个月以上。生理盐水冲洗：是当代非常流行的治疗和鼻腔保健护理方法。有两种冲洗方法：①用35℃～40℃无菌温生理盐水经特制的器皿，直接进行鼻腔冲洗。可以达到清洁鼻腔，改善粘膜环境的目的。使用2.8％高渗盐水盥洗鼻腔可减轻粘膜水肿。②用特制的导管伸入窦口冲洗，适用于上颌窦、额窦及蝶窦的一般炎症。冲洗时使导管经窦口进入窦腔，用微温的无菌生理盐水冲洗，以清除窦内积脓。但此种方法操作较难、盲目，而且容易损伤窦口粘膜，故现在已很少采用。

治疗---局部用药上颌窦穿刺冲洗：在急性上颌窦炎无并发症、全身症状消退、局部炎症基本控制且化脓性病变已局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法。根据症状确定冲洗次数，一般每周1～2次，冲洗至再无脓液冲出；每次用温无菌生理盐水冲洗完后，可向窦内适当注入抗生素，或抗厌氧菌类药，达到局部消炎的效果。多用于治疗慢性上颌窦炎。额窦环钻引流：适用于急性额窦炎保守治疗无效者及慢性额窦炎急性发作者，多为避免发生额窦骨髓炎和颅内并发症。方法：剔眉后，在局麻下于眉根处作横切口（约1cm），切开皮肤及骨膜，分离骨膜后暴露骨质，用电钻在眶上壁的内角钻孔，经此孔吸净脓液并冲洗，然后留置引流管，固定。待炎症消退后，即可拔管。鼻窦置换治疗：目的是促进鼻窦引流，并将药物通过负压置换入窦腔内，起到排脓抗炎的作用。可用于慢性额窦炎、筛窦炎和全鼻窦炎者，儿童慢性鼻窦炎者尤为适用，鼻窦急性炎症者或慢性鼻窦炎急性发作时，或单一鼻窦炎者，应禁用此法，主要是为防止炎症扩散到正常鼻窦，而且病窦粘膜充血，易诱发菌血症。鼻内镜下吸引：在鼻内镜的直视下，能更清楚地观察到脓性分泌物的来源、色泽及粘稠度等，用吸管吸除鼻道内的分泌物，观察窦口是否有阻塞、粘膜是否水肿及窦内粘膜的病变程度。治疗---局部治疗功能性鼻内镜鼻窦手术

鼻内镜手术：是借助内镜进行鼻腔鼻窦及相关区域的手术，视野清楚，准确切除不可逆病变，避免损伤健康组织，利于鼻腔鼻窦生理功能的恢复，提高疗效。关键词

窦口鼻道复合体：位于鼻腔外侧壁。指以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括：中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘以及上颌窦自然开口和鼻囟门等结构的统称。认为：窦口鼻道复合体的通气和引流障碍是鼻窦炎发病的关键和中心部位。手术特点1、重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能。2、恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能适应症

慢性鼻窦炎、鼻息肉可用于儿童鼻窦炎的治疗。并发症轻微：

1、鼻腔粘