眼底荧光造影课件

眼底荧光造影讲课人：林贤辉眼底造影的介绍眼底荧光血管造影是将造影剂从肘静脉注入人体，利用特定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其动态的血流动力学过程，血管中的造影剂，在特定波段激光的激发光下发出的荧光，通过共聚焦激光设备的拍摄，眼底血管清晰可见。因此，眼底荧光血管造影可以观察到眼底的毛细血管微循环变化和色素上皮层结构异常，对视网膜和脉络膜病变的诊治、随访有重要的辅助诊断价值。视网膜血管造影〔FFA〕用荧光素钠为造影剂，主要用于观察视网膜血管异常、色素上皮病变、视神经病变。荧光造影仪器适应症

眼底血管疾病：糖尿病性视网膜病变、高血压性、血管阻塞性疾病，视网膜血管炎色素上皮层相关病变：视网膜色素变性、干性老年性黄斑变性、视锥细胞营养不良肿瘤：脉络膜黑色素细胞瘤，脉络膜血管瘤，脉络膜转移癌黄斑病：老年性黄斑病变、中心性浆液性视网膜病变各种病因的黄斑水肿禁忌症1.收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg2.空腹血糖>10mol/L，空腹2h血糖>11mol/L3.心、肝、肾功能不全4.有哮喘病史5.有严重的过敏史，特别是有典过敏史者，青霉素类过敏性休克患者6.急性闭角型青光眼等严禁扩瞳者〔可以采用免散瞳的眼底造影检查模式〕7.空腹8.孕妇〔特别是怀孕前、后三个月〕药物体内过程分布：60%－80%的荧光素钠在血液中与血浆蛋白〔白蛋白〕结合，不能发出荧光，20%游离在血中，可被蓝光激发出荧光排泄：药物于24小时内经肝、肾排出与眼底三个屏障有关1.血－视网膜屏障2.血－视神经屏障3.视网膜－脉络膜屏障可能出现的药物不良反响及处理1.皮肤、尿液变黄，饮水排尿后约24－48小时后消退2.一过性恶心，呕吐，眩晕，不需立即处理，即可恢复，不留下任何后遗症3.少数有过敏反响，如皮肤瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，哮喘，可能需要处理但不危及生命及留下后遗症4.极个别出现呼吸急促，心肺功能衰竭，导致死亡，需要及时处理5.假设荧光素溢出血管外组织，可引起局部疼痛，少数患者会发生血管炎，其中局部糖尿病、高血压、动脉硬化患者可出现局部组织损坏，产生炎症反响，导致局部组织充血水肿，甚至坏死。荧光造影过敏特点1.研究发现荧光造影导致休克人群，女性〔70.97%〕多于男性〔29.03%〕，年龄主要集中在40岁以上〔80.65%〕，老年患者居多，这可能与FFA检查的特殊年龄阶段有关，另外所有患者均为静脉注射给药，用药量多在3~5ml,93.55%的患者在用药后30min内发生并且主要集中在5min〔64.51%〕以内，最快者为首次使用20s后即后出现，并且认为过敏性休克的发生与原患疾病无关。对于不能快速注射荧光素钠〔FS〕的患者可以改用口服〔25~30mg/kg，配成2%的水溶液或氯化钠溶液，5分钟后才能在眼底出现荧光〕，有专家对64例有过敏史或其他病史不能静脉给药的患者应用口服造影，结果未发生不良反响，且造影效果尚可，有学者认为药物过敏史并非眼科患者眼底荧光血管的绝对禁忌症，对于快速静脉注射荧光素钠有风险的患者，可以改用口服造影。检查术前准备1.不能空腹，由一名家属陪同2.仔细询问病史，排除禁忌症，3.检查血压、血糖、眼压：眼压高于21mmHg且不能排除闭角型青光眼者不推荐检查，前房明显浅、存在瞳孔阻滞可能的患者暂不宜行本检查4.向患者介绍检查过程及本卷须知，解除患者紧张心情，告知药物过敏试验和造影过敏中可能出现的不良反响，以取得患者的合作和理解5.造影检查室内备抢救药品及器械，一旦出现上述情况可以及时处理，以保住检查平安6.签署造影检查知情同意书和药物过敏试验同意书〔需要患者本人及家属双方签字检查术前准备7.点散瞳药水充分散瞳〔直径大于6毫米〕以利于眼底周边部位的检查8.药物过敏试验：稀释药液荧光素钠静脉注射〔或滴10%浓度的荧光素钠做皮肤过敏试验〕后观察5到10分钟，静脉通路保存至检查结束后。如有不适或出现皮疹等全身过敏反响，应立即停止注射，取消造影，在病历本上记录“阳性〞或“阴性〞，不得使用“+〞“-〞以防书写模糊辨识不清或被篡改。9.检查前30分钟口服维生素B620mg、扑尔敏4mg、胃复安10mg，防治一般性的药物不良反响，并先准备好常用的急救药品及氧气包。荧光血管造影的主要参数1.臂－视网膜循环时间〔A-RCT〕：指荧光素钠从肘前静脉注入后达视网膜显影的循环时间，正常10-15秒，两眼相差秒，不超过1秒2.影响因素：如受检查年龄、血管粗细，心脏及血流速度；所用荧光素浓度，注射技术及造影技术的熟练程度等均有关系。视网膜循环分期1.视网膜动脉前期或脉络膜循环期：视网膜动脉出现荧光前，睫状后短动脉早0.5~1.5秒2.视网膜动脉期：从动脉开始充盈到静脉开始充盈之前，1~2秒。3.视网膜动静脉期：静脉开始充盈到全部充盈或开始衰减。4.视网膜静脉期：首次视网膜循环后的再次循环。5.晚期或后期：视网膜荧光完全消退，约在注射造影剂10~15分钟后。视网膜循环分期正常眼底荧光图像背景荧光：脉络膜毛细血管内皮细胞有很多空隙，没有屏障作用，荧光素能迅速外漏充满组织间隙，最初可见血管充盈的粗略形态，当脉络膜毛细血管充盈后，形成弥漫性背景荧光，脉络膜大、中血管不渗漏荧光素Bruch：位于色素上皮与脉络膜毛细血管之间，脉络膜毛细血管外漏的荧光素可弥漫通过Bruch膜视网膜色素上皮：内含黑色素，或多或少遮挡脉络膜荧光；色素上皮细胞间有紧密连接〔闭锁小带〕形成视网膜外屏障；阻止经Bruch膜弥散过的荧光素钠及血中物质的继续扩散至视网膜。黄斑区：色素上皮细胞密集，色素浓密，外丛层还有叶黄素，因而使脉络膜荧光减低，成为黄斑暗区。正常眼底荧光图像视乳头前段的大局部为脉络膜血管供给：A动脉前期和动脉早期可见筛板前后毛细血管充盈，形成朦胧的早期荧光。B可见由于视乳头外表辐射状毛细血管充盈所显示的荧光。C视乳头组织弥漫的荧光染色。D视乳头边缘组织的荧光荧光持续存在形成模糊的荧光环。异常荧光图像表现1.荧光素血流循环动态异常指视网膜和脉络膜血管狭窄或闭塞而导致血流缓慢或中断，表现有：〔1〕充盈缓慢：中央动脉充盈缓慢，说明动脉的灌注压下降；静脉充盈缓慢，多见于静脉阻塞。除中央动脉外颈动脉和主动脉疾患引起的供血障碍，也可引起视网膜动脉充盈缓慢和静脉回流受阻。〔2〕充盈缺损：指视网膜或脉络膜血管网中的某一支或某一部位无荧光素染料充盈，提示该部位有循环障碍。可见于视网膜分支动脉或静脉阻塞、视网膜毛细血管闭塞、脉络膜缺血或脉络膜毛细血管萎缩以及前部缺血性视神经病变眼底荧光造影异常图像

充盈延迟

(3)充盈倒置：充盈倒置指视网膜中央动脉先于睫状后动脉充盈的次序颠倒的情况，可见于青光眼晚期、前部缺血性视神经病变和某些眼底萎缩性疾病。〔4〕逆行充盈：逆行充盈多在静脉期出现。某分支动脉阻塞，其所属的毛细血管无灌注，因而早期无荧光充盈，当相邻正常开放的小动脉所供给的毛细血管的得到充盈后，可通过交通支使无灌注区的毛细血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小动脉末梢推荐，在造影时表现为阻塞动脉的近端主干无荧光素充盈，而末梢右荧光素逆行充盈。异常眼底荧光血管造影表现强荧光〔高荧光〕表现：〔1〕窗样缺损：通常见于因视网膜色素上皮，的色素脱失，局部背景荧光增强所致。特点是荧光斑随脉络膜的充盈而出现，并随背景荧光增强而增强，又随背景荧光消退而减弱。造影异常图像(2)荧光素渗漏：多提示有视网膜屏障功能的损害，即视网膜血管内皮和视网膜色素上皮细胞屏障受到破坏所致。荧光素由血管壁渗出后进入组织间隙，并逐渐积蓄，其特点为不在造影早期出现，造影后期，渗漏处的荧光大小、形状和亮度随之增加。临床多见于中心性浆液性视网膜病变、严重的色素膜炎，重度的眼球挫伤等。荧光素渗漏荧光素渗漏分为：染料积存、组织着染。染料积存：也称池样充盈，指血－视网膜屏障破坏，荧光素经渗漏点聚集在一定空间，不在早期出现，边界清楚，逐渐增强；典型的疾病中浆、VKH〔小柳原田氏综合征〕等。组织着色：也称组织染色，是指血－视网膜屏障破坏，荧光素经血管壁弥散于周围组织，缺乏一定的空间形状，如CRVO〔视网膜中央静脉阻塞〕的血管壁染色，肿瘤的染色，CNV〔脉络膜新生血管〕的组织染色，巩膜染色。黄斑囊样水肿组织着色组织着染眼底荧光造影异常〔3〕异常血管结构：a毛细血管扩张：表现为毛细血管网状结构明显，能见度增加及造影后期的荧光色渗漏；b毛细血管闭塞：表现为境界清楚的荧光素无灌注区，呈现弱荧光区；c动静脉短路：常见于毛细血管无灌注区，也见于某些先天异常；d新生血管：可发生在视网膜、视盘或视网膜下，并可伸入玻璃体腔，最常见于糖尿病性视网膜病变、年龄相关性视网膜病变、视网膜静脉周围炎以及视网膜静脉阻塞。e动脉瘤和血管瘤：指血管壁的局限性膨胀，造影图像表现为壶腹状或纺锤状的荧光充盈，可有渗漏。〔4〕视盘及背景荧光增强：视盘毛细血管扩张可形成强荧光表现为清晰的毛细血管荧光，不伴渗漏，见于视网膜中央动脉阻塞；毛细血管扩张并伴渗漏，形成持续性强荧光者，多见于视盘水肿，视盘炎，也见于缺血性视神经病变，背景荧光增强见于脉络膜炎。毛细血管扩张网状结构，能见度增加毛细血管闭塞表现为境界清楚的荧光素无灌注区，呈现弱荧光区视盘水肿3.低荧光或弱荧光〔1〕遮挡荧光：由于组织或液体的遮挡使正常荧光不能显现或模糊不清，可见于出血、炎症或变性过程中二色素团块堆积、色素瘤等。〔2〕无灌区：视网膜脉络膜无灌区毛细血管闭塞形成的大片无荧光暗区，称为无灌区，常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。〔3〕视盘及背景荧光减弱可见于前部缺血性视神经病变，发病前两周的造影早期可见缺血部位呈现低荧光，其余部位代偿性高荧光；原发性开角型青光眼与视野缺损相对应得视盘部位出现弱荧光；视盘弱荧光还可见于视神经萎缩。荧光遮挡无灌区视神经萎缩视盘弱荧光造影结束后1.造影患者应在诊室门口休息区留观半小时。2.嘱患者者大量饮水〔温水〕，并告之不必介意24h内皮肤和尿液发黄。嘱患者尽可能不要直视强光，并告之假设皮肤、结膜、尿黄染，甚至视物有黄色或粉色等现象时勿紧张，为荧光素特性所致，通常在24--48h内可完全排除体外。3.密切观察半小时中有无迟发型过敏反响，假设无任何过敏反响出现，可让患者离开；如发生过敏反响按并发症“过敏反响〞进行处理。4收拾整理各种器械和各种废弃物品。5.将当日病人名单登记/输入档案。6.整理各种物品，如发现相关物资短缺应及时上报并补充。病历分享女，58岁。因视神经挫伤入院。住院后第3天行荧光素血管造影术。患者既往无药物过敏个人史及家族史，按常规向病人做造影前宣教。用20%荧光素钠0.25ml加生理盐水4.5ml缓慢静脉推注做过敏试验，15分钟后观察试验结果为阴性。即经前臂静脉快速推注20%荧光素钠3ml，连续拍摄早期造影片，约5分钟后患者诉胸闷不适，测脉搏68/min，嘱其闭目休息。约3分钟后仍感不适并伴有恶心，嘱其平卧，随之患者意识丧失，面色苍白，呕吐胃内容物一次，尿失禁，立即中止造影。检查脉搏90/min，呼吸24/min，血压75.0/37.5mmHg。即皮下注射盐酸肾上腺素1mg，肌内注射氟美松5mg，给予氧气吸入，建立静脉通道，经上述抢救处理，约5分钟后患者意识恢复，半小时后病症逐渐缓解，测脉搏64/min，呼吸20/min，血压105.0/67.5mmHg。荧光造影室内的抢救制度一、造影室应准备抢救药品，物品齐全，氧气，床，输液架，抢救箱等。抢救箱内物品清单器具：1.针筒.2副；输液器3副；输液针头2支；心内穿刺针头2支2.络合碘；消毒棉签；止血带；砂轮；胶布药品：1.盐酸肾上腺素1mg/支2支2.地塞米松5mg/支2支3.盐酸利多卡因0.1mg/支2支4.盐酸洛贝林〔呼吸兴奋剂〕3mg/支2支荧光素钠过敏的表现及处理1、速发型过敏反响临床表现：瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，最常见时荨麻疹。大局部是自限性的，并对肾上腺素和抗组胺药物的应用反响迅速，但此类反响可危及生命处理方法：〔1〕立即停药，就地抢救，使病人平卧，防止跌倒意外损伤，头侧位，防止勿吸，保持呼吸道通畅，吸氧5L/min，注意保暖。〔2〕首选盐酸肾上腺素注射。按医嘱立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，成人计量为0.5~1ml，患儿酌减。如病症不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。此药可收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排出量、松弛支气管平滑肌，是抢救过敏性休克的首选药物。