口腔专业颌面部神经疾病教案

第十四章

颌面部神经疾患

概论

支配口腔颌面部感觉的主要脑神经是三叉神经，其病变在临床上主要表现为其分布区剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神经痛，其它的感觉功能障碍表现为对痛觉、温度觉、触觉的减退或丧失，即出现不同程度的麻木。

第一节三叉神经痛病因病理临床表现诊断与鉴别诊断

治疗三叉神经的应用解剖复习三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖定义：是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，然后自行缓解，疼痛可以由于口腔或颜面的任何刺激引起，以中年人多见，多数为单侧。原发性三叉神经痛：指无明显症状者，临床所指一般为此类三叉神经痛继发性三叉神经痛：指由于机体内的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致；

(一)中枢病变学说三叉神经痛的阵发性发作提示一种感觉性癫痫样放电，放电部位可能在三叉神经脊束核或中枢其他部位。

【病因】（二）周围病变学说三叉神经末梢到脑干核团的任何部位发生病变刺激到三叉神经，那么就会使中枢神经系统发生生理功能紊乱和器质性改变，从而发生三叉神经痛疾病。1.血管神经压迫学说机械性压迫三叉神经，即脑底动脉和小脑上动脉对三叉神经根的压迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常见的原因，因此常采用了血管减压的手术方法治疗该病。2.解剖结构异常3.颈内动脉前端的骨质缺陷4.骨孔骨膜炎狭窄压迫神经5.面部受寒刺激。6.高血压病病理在电子显微镜下，在半月节内可见到节细胞的消失，有炎症细胞浸润，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变等。主要的变化是髓鞘的病变，表现为节细胞的轴突上常有不规则的球状茎块，是由于髓鞘的不正常染色所致。这种变化常沿神经束分布，并发生在相邻的几个根束上，受损的髓鞘明显增厚，失去原有的层次结构。临床表现多为单侧发作，与三叉神经分布范围相同突发、针刺样剧烈面部疼痛，性状为电击样，强烈发作疼痛发作期，一天可达数百次,可突然消失，间歇期没有任何症状引发疼痛的直接刺激部位被称为“扳机点”临床表现1.年龄与性别：40岁以上，中老年人多见，女性多于男性，右侧多于左侧。三叉神经痛患者主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧。临床表现2.疼痛性质：①阵发性发作，每次持续数秒或数十秒后骤然停止。②疼痛极为剧烈，如电击、针刺、刀割撕裂样或烧灼样痛。患者为减轻疼痛常采取各种特殊动作，用手紧按患处或用力揉搓痛处，有时作一连串的迅速咀嚼动作。临床表现③持续时间短，发作无规律，早期发作次数少，持续时间短，间歇期长随疾病发展，发作越来越频繁，间歇期亦缩短。④发作多见于白天，夜间少见，睡着后一般不会疼醒，个别例外。临床表现3.有不应期（缓解期）每次发作有短暂的不应期，触摸扳机点不诱发疼痛。4．扳机点以面部三叉神经一支或几支分布区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征，以三叉神经第2、第3支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发，故称“扳机点”。

临床表现扳机点：我们首先去了解一个手枪的名词”扳机”，就是指一个触及手机控制手机工作的一个开关，当我们扣动扳机的时候，子弹就射出去了。这个装置就叫扳机。我们三叉神经痛患者也是这样，在三叉神经受侵犯的分布区域内有一个或多个特别敏感的区域。如果微风\吃饭\漱口\洗脸不小心触及这个敏感的区域可能诱发剧烈的三叉神经痛。这个点就叫扳机点。扳机点可能是一个也可能是多个，取决于罹患分支的数目。为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、微笑等，导致面部表情呆滞，木僵，口腔卫生不良，牙石堆积，少进饮食，身体消瘦。

临床表现5.缓解期：是在一定时间内不用治疗即可进入缓解期，但仅存在症状减轻，短者几天，几月，长者几年，以后疼痛复发，很少有自愈者。部分病例发作与季节有关，春冬季易发作。6.疼痛部位：在三叉神经某分布区域内，大多数为单侧，2-5％为双侧，少数久病或治疗后双侧发作。常见Ⅱ、Ⅲ支单独发作，或Ⅱ、Ⅲ支同时发病，其次为Ⅰ、Ⅱ支发病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支同时发病或Ⅰ支单独发病较少。临床表现7.无论病程长短，神经系统检查均无阳性体征。8.其他：有些病员当牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持拔牙，故常有拔牙史。有的病员疼痛时用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、色素沉着、脱发、脱屑等。三叉神经痛的临床表现小结三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒至数分钟，疼痛剧烈。突发突止，间歇期正常。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统检查无阳性体征。此病需要注意与牙痛相鉴别。当出现一侧面部发作性剧痛时，要想到有三叉神经痛的可能。检查眼支上颌支下颌支（一）定分支检查（一）定分支检查

（1）拂诊：以棉签、或食指掌侧轻拂皮肤，观察有无感觉过度敏感的支，当该支出现这种反应时，不必再进行下面的检查。

（2）触诊：以食指掌侧触动可能存在的激痛区，包括眶下孔区和颏孔区。

（3）压诊：方法同触诊，但采用较大的压力进行检查。

（4）：揉诊：以掌内侧小鱼际对眶下孔区或颏孔区作连续的回旋（顺逆时钟方向交替）式重揉动作，每一回旋必须作刹那停顿，这种检查方法往往能使高痛阈的激痛区出现阳性体征。在揉诊时注意范围要局限，必要时可改为指揉。感觉功能角膜反射腭反射运动功能（二）三叉神经功能检查三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断一般说来是较容易的。诊断的依据是患者的临床表现，一般不需要进行特殊的辅助检查，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应有针对性地进行检查。三叉神经痛的诊断三叉神经痛的主要诊断要点如下：1．发痛部位为三叉神经或其某分支的分布区。2．多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者仍有轻度疼痛。3．大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“扳机点”则不引起发作。三叉神经痛的诊断4．95%以上的三叉神经痛患者为一侧性。5．疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。6．对此病一般镇痛药物完全无效，7．病程冗长。三叉神经痛的鉴别诊断（一）非典型性面痛特征为一侧面部疼痛，范围不超过耳廓的高度面下部头痛，又称Sluder氏综合征，为一种原因未明的非典型性面痛。

三叉神经痛的鉴别诊断

(二)牙痛属继发性三叉神经痛，临床常可遇到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总不能止痛。细心查看牙有无病变；牙痛的阵发性不太明显；牙痛无“扳机点”；牙痛的发作与食物冷热关系很大。三叉神经痛的鉴别诊断(三)鼻窦炎上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。三叉神经痛的鉴别诊断

(四)颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。三叉神经痛的鉴别诊断

(五)舌咽神经痛

疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时发作。痛从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。患者多为35～65岁的人。此病颇为少见，发病率大约为三叉神经痛的1%。三叉神经痛的治疗

（一）药物治疗1.卡马西平：又名“痛痉宁”，酰胺咪嗪,可用于诊断性治疗。用法：0.1gTid

不能缓解时可加量至0.2gTid直到控制疾病为止。副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、WBC↓、再生障碍性贫血等。

2.苯妥英钠：用法：100mgTid

极量：600mg／d

副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。

3.其他：如VitB12、654-2、中药等。（二）半月节射频控温热凝术原理在射频电流通过有一定阻抗的神经组织时，在高频电流作用下的离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内形成一定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就能利用神经纤维对温度耐受度的差异性，有选择的破坏半月节神经节内传导痛觉的纤维，而保留对热抵抗较大的传导触觉的纤维。半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术半月节射频控温热凝术三叉神经痛的治疗（三）针刺治辅助疗法，可用于缓解期，延长延缓期。（四）封闭（注射）疗法：VitB12+1％-2％普鲁卡因作疼痛支的阻滞麻醉；（五）理疗（六）注射疗法无水酒精注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经节，注射周围较安全，注射前必须先打麻药以确定注射部位是否正确。对半月神经节注射应注意，如注射引起三支同时变性，可产生角膜反射消失。三叉神经痛的治疗（七）手术治疗

1.病变性骨腔清扫术；

2.三叉神经周围支切断撕脱术，主要适用于眶下神经和下齿槽神经，颏神经。

（八）微血管减压术（颅内手术）眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术眶下神经撕脱术显露眶下神经血管束眶下神经撕脱术切断眶下神经并撕脱起近、远心段下齿槽神经撕脱术口外切口下齿槽神经撕脱术沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离下齿槽神经撕脱术在骨外板上钻孔及形成骨窗下齿槽神经撕脱术显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端第二节舌咽神经痛舌咽神经痛也称为舌咽神经痛性抽搐，临床上较少见；系指发生在舌咽神经分布区域内的阵发性剧烈疼痛。病因原发性舌咽神经痛病因多数不明，部分患者发病前有上感病史，一般认为由于舌咽神经与迷走神经的脱髓鞘变化，引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路，导致舌咽神经出现痛性抽搐。临床表现1.诱发因素

疼痛常因吞咽、说话、打呵欠或掏耳等动作而发生，其他头颈部活动时也可诱发疼痛。2.疼痛部位

疼痛多局限于一侧咽后壁、舌根、扁桃体区和外耳道等部位。各个病人虽不尽相同，但均不超过上述范围。3.疼痛性质

类似三叉神经痛，呈发作性刺痛、刀割样剧痛或烧灼样疼痛，发作时间持续数秒到数分钟不等，发作间歇期疼痛可完全缓解。临床表现4.“扳机点”

多在扁桃体、软腭、咽后壁或外耳道等处，一经触碰即可引起疼痛发作。“扳机点”经可卡因麻醉后可缓解发作。5.其他症状

个别病人疼痛发作时可伴有心动过缓、心脏停跳、血压下降、晕厥及抽搐等症状。诊断典型的原发性三叉神经痛根据疼痛发作部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征，不难确诊。临床上应与三叉神经痛、喉上神经痛、膝状神经痛、蝶腭神经痛、颈肌炎病和颅底、鼻咽部及小脑脑桥角肿瘤等病变引起者相鉴别。治疗1.药物治疗

使用卡马西平、苯妥英钠，通常可有效缓解疼痛。2.封闭治疗

疼痛发作时，可以4%的可卡因或1%的丁卡因喷射到舌根部和扁桃体可立即缓解疼痛。3.手术治疗

药物治疗无效时可考虑手术治疗。手术治疗有颅外舌咽神经干切断术、咽上神经切断术、迷走神经咽部神经切断术、颅外舌咽神经血管减压术等。5.病因治疗继发性舌咽神经痛主要是治疗原发病。第三节面神经麻痹Facialnerveparalysis面神经麻痹

Facialnerveparalysis中枢型－核上型周围型－核下型贝尔麻痹或贝尔面瘫－周围面神经急性非化脓性炎症引起的面部表情肌瘫痪一、贝尔麻痹

Bellpalsy贝尔麻痹即Bell麻痹（Bell’spalsy）,又称急性特发性周围性面神经麻痹。由于为病因不明的急性单侧面部的轻瘫（麻痹）或瘫痪，故又称为特发性面神经麻痹（IdiopathicFacialPalsy）。为临床发生面瘫的最常见原因。面神经麻痹会给患者造成严重的心理、精神障碍，严重影响社交和生活质量。如果为永久性完全性面瘫，不注意保护角膜，容易造成角膜溃疡而导致失明。病因目前其确切的病因尚不明了.中医认为本病是由于人体血气不足,面部,耳部遭受风寒侵袭,使局部经络淤滞,筋脉失养所致.本病也可能由某种病毒感染所引起,如水痘

带状疱疹病毒等.贝尔麻痹常在局部受冷风吹拂或着凉后发生,故也可能是因寒冷引起营养面神经的血管痉挛,导致神经的缺血和毛细血管的损害,而发生水肿;水肿进一步加重神经受压和阻碍淋巴与血液的流通,形成恶性循环而导致面瘫.病理病理变化主要为面神经水肿,髓鞘或轴突有不同程度的变性,以在茎乳孔和面神经管内的部分尤为显著.部分病员乳突和面神经管的骨细胞也有变性.临床表现

起病急,且少自觉症状,不少病员主述临睡前毫无异常,但晨起梳洗时感觉不能喝水与含漱;或者自己并无感觉而为他人首先所察觉.这种不伴其他症状或体征的突发性单侧面摊,常是贝尔面摊的特殊表现.贝尔面摊多在1-4个月间恢复,有可能彻底治愈,有的为不全恢复,个别的可完全不能恢复,恢复不全者,常可产生瘫痪肌的痉挛,面肌痉挛或联带运动,成为面神经麻痹的后遗症,瘫痪肌的挛缩表现为患侧鼻唇沟加深,睑裂缩小,口角反向换侧牵引,使健侧面肌出现假性瘫痪现象;此时切不可将健侧误认为患侧.临床表现突然发病全面瘫表现伴随神经症状根据临床表现易作出诊断需排除肿瘤．损伤和感染等因素所至的面瘫面瘫的典型症状1、一侧面部表情肌出现不对称瘫痪：2、听觉过敏3、眼球征正是面瘫的症状4、病变时对侧表情肌瘫痪5、并常有口水自该侧淌下

检查味觉检查听觉检查泪液检查检查（一）静止检查1.茎乳突检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。2.额部检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。3.眼检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。4.耳检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降。5.面颊检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。6.口检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。7.舌检查味觉是否受累。（二）运动检查1.抬眉运动检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。2.皱眉检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。3.闭眼闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。4.耸鼻观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。5.示齿注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。6.努嘴注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。7.鼓腮主要检查口轮匝肌的运动功能。诊断与鉴别诊断本病具有突然发作的病史与典型的周围性面瘫症状，诊断并不困难。根据味觉、听觉及泪液检查结果，还可明确面神经损害部位，从而作出相应的损害定位诊断：（1）茎乳孔以外：面瘫。（2）鼓索与镫骨肌神经节之问：面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。（3）镫骨肌与膝状神经节之间：面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变。（4）膝状神经节：面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉改变。

诊断与鉴别诊断（5）脑桥与膝状神经节之间：除面瘫外，感觉与分泌功能障碍一般均较轻；如损害影响听神经时，尚可发生耳鸣医学教|育网搜集整理、眩晕。（6）核性损害：面瘫+轻度感觉与分泌障碍，但往往影响展神经核而发生该神经的麻痹，若损害累及皮质延髓束时可发生对侧偏瘫。本病应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的面神经麻痹鉴别。须注意有无耳流脓史、外伤史、听觉障碍、腮腺病变等特点。预后

影响贝尔面瘫预后的因素主要取决于病情的严重程度及治疗是否及时得当。约80%的病例可在2~3个月内恢复。轻症病例多在2~3周后即开始恢复，1~2个月内可痊愈。神经部分变性者，需3~6个月恢复，神经变性严重者恢复缓慢或不能恢复。采用肌电图和电兴奋性测验，可明确面神经的功能状态，估计面瘫的预后。预防多锻炼身体，提高身体素质，避免过劳，减轻工作压力，感冒、牙痛或者中耳炎等疾病时要及时系统治疗。治疗（1）急性期起病1～2周内可视为急性期。此阶段主要是控制炎症水肿，改善局部血液