谈房颤及抗凝管理课件

《2019年AHA/ACC/HRS》——谈房颤及抗凝管理谈房颤及抗凝管理心房颤动的定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。谈房颤及抗凝管理心电图特征谈房颤及抗凝管理房颤的流行病学房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。国内大规模流行病学调研（N=29079）显示，中国房颤患病率为0.77%，男性0.9%，女性0.7%。我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。谈房颤及抗凝管理房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。谈房颤及抗凝管理病理生理学机制

心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用谈房颤及抗凝管理房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动谈房颤及抗凝管理临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。谈房颤及抗凝管理临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。

风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）

—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效谈房颤及抗凝管理临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。谈房颤及抗凝管理ESC2016房颤五大分类与新增临床分类分类定义新发心房颤动心房颤动首次发作阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤持续发作超过7天长期持续性房颤持续发作超过12个月永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤EurHeartJ2016谈房颤及抗凝管理房颤治疗新策略：2010ESC1.抗凝治疗：升为第一位

2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略谈房颤及抗凝管理治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等谈房颤及抗凝管理房颤抗凝:Why？房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。谈房颤及抗凝管理房颤抗凝治疗现状CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）谈房颤及抗凝管理预测房颤患者的卒中和出血风险推荐用于卒中和出血风险的预测出血风险因素推荐内容推荐级别证据水平推荐CHA2DS2-VASc评分预测房颤患者的卒中风险IA口服抗凝药的房颤患者应考虑出血风险评分，识别可校正的危险因素IIaB生物标志物如高敏肌钙蛋白T和脑钠肽可用于进一步定义房颤患者卒中和出血风险IIbB风险因素高血压（尤其当收缩压>160mmHg）口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值不稳定或治疗窗内时间（TTR）<60%应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾体类抗炎药物大量饮酒高龄肝硬化贫血主要出血史恶性肿瘤肝肾功能异常卒中史遗传因素血小板计数减少或功能异常透析或肾移植高敏肌钙蛋白T生长分化因子15谈房颤及抗凝管理房颤卒中风险评估表危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

1糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2总分

6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1年龄65－74岁（A）

1性别（女性）（Sc）

1总分

9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分

*2010年ESC房颤指南；评分≥2，口服抗凝，评分=1，口服抗凝或阿司匹林，评分=0，无需抗凝*2006年ACC/AHA/ESC房颤指南；非瓣膜房颤患者卒中风险评估谈房颤及抗凝管理HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险谈房颤及抗凝管理预防房颤患者发生卒中推荐内容推荐级别证据水平推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞IA推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞IACHA2DS2-VASc评分=1分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好IIaBCHA2DS2-VASc评分=2分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好IIaB推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受VKA治疗进行卒中预防（INR2.0-3.0或更高）IB房颤患者适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推荐优先选择NOACIA接受VKA治疗的患者，TTR（INR在治疗范围内的时间）应尽可能保持在高的范围并密切监测IA谈房颤及抗凝管理预防房颤患者发生卒中---禁忌症推荐内容推荐级别证据水平口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，如果没有应用抗血小板药物的指征应该避免使用IIIB男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板药物进行卒中预防IIIB无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防IIIA不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接受NOAC进行卒中预防IIICB谈房颤及抗凝管理口服抗凝药种类维生素K拮抗剂（VKA）：华法林非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）:*凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素*凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定*X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）谈房颤及抗凝管理患者出现活动性出血VKA轻度中至重度NOAC按压出血部位评估血流动力学状态、血压、凝血指标、血细胞计数和肾功能抗凝治疗期间出现活动性出血的管理了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）重度或危及生命推迟VKA直到INR<2补液、输血治疗病因推迟NOAC服用一次或一天补液、输血、治疗病因服用2-4h内，可考虑口服活性炭或洗胃输注新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物血小板拮抗剂凝血酶原复合物血小板谈房颤及抗凝管理抗凝中断与桥接推荐内容推荐级别证据水平有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐普通肝素、低分子肝素用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒中风险和出血风险。IC无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，使用普通肝素、低分子肝素的桥接治疗决策需平衡卒中风险、出血风险和停药时间。BR依达鲁单抗用于危及生命的出血、紧急手术时逆转达比加群B-NR安西德奈用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转利伐沙班、阿哌沙班有用IIaB-NR谈房颤及抗凝管理需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）