医疗质量与安全核心制度汇编

PAGEPAGE42医疗质量与安全核心制度汇编市人民医院目录 1、首诊负责制度……………12、医师值班和交接班制度……23、患者病情评估管理制度……34、知情告知制度………………45、三级查房制度………………56、病例讨论制度………………8疑难病例讨论制度………8术前讨论制度……………9死亡病例讨论制度………107、★会诊制度………………108、★危急值报告制度………149、急危重患者抢救制度……1910、★查对制度………………2111、手术分级管理制度………2612、★手术安全核查制度……3113、手术风险评估制度………3214、★非计划再次手术管理制度……………3515、分级护理制度……………3716、★医疗安全不良事件报告制度…………3817、病案质控管理制度………4218、新技术和新项目准入制度………………4419、抗菌药物分级管理制度…………………4520、临床用血审核制度………46参考文献医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的与医疗质量、患者安全密切相关的制度，主要包括：首诊负责制度、医师值班和交接班制度、患者病情评估管理制度、知情告知制度、三级查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、非计划再次手术制度、分级护理制度、医疗安全（不良）事件报告制度、病历管理制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。【1】医疗质量安全核心制度，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作准则。首诊负责制度一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议；首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。医师值班、交接班制度一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。二、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师及低年资主治医师，二线值班人员为高年资主治医师、副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值或医务科。四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房，应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。五、值班医师在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。六、值班医师全面负责所管病区各项临时性医疗和管理工作，如住院患者临时情况的处理；新入院患者的检查、常规处理、急救和入院记录及首次病程记录的书写；完成上一班交代的各项临时医嘱和有关医疗工作。七、对危重、术后等患者，值班医师必须密切观察病情并认真进行处理，及时将病情及处理情况向家属交代，做好病程记录和交接班记录的书写工作。八、每天上午上班时应集体交班，由值班医师报告患者流动情况、新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者的病情变化等。如有特殊情况，值班医师应直接向主管医师交班，必要时进行床边交班。九、值班期间如遇到非医疗的意外情况时，必须立即向上级医师、医院主管部门和医院行政总值班汇报，并及时进行相应处理。患者病情评估管理制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估,并在病程记录中体现（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）新入院患者按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。知情同意书管理规定为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，特对《知情同意书》（下简称为同意书）管理做出如下规定：一、基本概念（一）知情：是指患者有对病情、诊疗方案、医疗措施、医疗风险、费用开支、临床实验等真实情况的了解及被告知的权利。（二）同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。（三）手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代方案、患者签名、医师签名等。（四）特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二、原则与要求（一）各级医师在实施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文书记录形式，如实将拟施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗的相关情况告知患者或其近亲属，及时解答其提出的问题，征得患者或其法定代理人或其近亲属同意并在同意书上签字。（二）手术过程中发现病情与术前预计情况有差异，需改变原手术计划，特别是涉及到摘除组织器官、截肢等情况时，必须告知患者或其法定代理人或其近亲属，阐明原因，征得同意并签字后，方可继续手术。（三）同意书应当由患者本人签署意见，如患者不具备完全民事行为能力时，同意书由其法定代理人签字；如患者因病无法签字时，同意书由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。（四）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。（五）在特殊情况下，如急、危重患者，拟实施抢救性手术、特殊检查、特殊治疗时，患者意识不清无法签署意见，其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字，病情不允许等待时，经一名专科主治医师及一名副主任医师以上专科医师）审核同意并签名后报科主任、医务科或医院行政总值班（节假日、休息时间）备案，并将有关情况详细记录在病程记录中。（六）术前谈话必须由手术者或第一助手亲自主持，不得由他人替代。如手术者或第一助手为住院医师的，同意书必须经本院主治以上医师审核签名。三、注意事项（一）向患者介绍病情应根据其具体情况，选择适当的时机，避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响。（二）谈话时，注意语言艺术和效果、谈话方式，态度亲切和蔼。（三）尊重患者隐私权，为患者保守秘密，未经患者本人同意的，不予泄露。（四）在不违反保护性医疗制度前提下，患方签署同意书的顺序为：患者、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近亲属、关系人等。四、书写说明（一）已拟定书面同意书的，在有关条款前的方格内打钩，未涉及的条款打叉，需补充的内容在空白处填写（注：补充内容需有患者或其法定代理人或其近亲属签名或按手印予以确认）。（二）无书面同意书的，谈话内容必须在病历、病程记录中详细记录并经患者或近亲属确认和签字。（三）谈话结束前，需将书面谈话内容或谈话记录交予谈话对象仔细阅读，在其认可后，指导其签署意见。（四）患者为文盲，不能自行书写意见的，由其法定代理人或其近亲属签字，并指导患者在签名处按手印。（五）患者或其法定代理人或其近亲属对医师告知的相关情况表示知情和理解后，应指导其填写声明并签字。声明：“我确认对手术（或检查、治疗）相关情况知情和理解，愿意承担手术（或检查、治疗）风险，同意手术（或检查、治疗）”。（六）医师签名必须签全名，清晰可辩。三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗工作能够及时、正确地开展，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，不断提高各科室诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。一、查房规定（一）建立三级医师查房体系，实行主任医师（含科主任、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（科主任、副主任医师）查房应有：本科全体住院医师和规范化培训医师、全科医师、进修医师、实习医师、护士长等相关人员参加，主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次。主治医师查房应有：本组住院医师、进修医师、实习医师参加，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每天查房2次。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请示主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）共同诊察病人，提出指导性诊治意见。（四）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师或主治医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。住院医师或主治医师应做好记录，并组织实施。二、查房内容：（一）住院医师查房1、要求对所管患者全面系统查房。非常熟悉所管患者的病情和相关检查资料。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。2、倾听患者的陈述，查阅各种辅助检查结果、化验报告单，分析检查结果，药物疗效及不良反应，治疗效果等全面评估病人，提出进一步检查或治疗意见。3、核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。4、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。5、及时完成病历书写和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单。6、询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房1、要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2、及时完成病历书写并审核修改下级医师书写的病历和各种医疗记录，检查病历首页并签字，保证病历质量达到甲级。3、指导下一级医师，检查住院医师、进修医师医嘱，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。4、负责科间会诊，查患者住院时间，决定病人的出院、转科、转院等问题，缩短平均住院日，提高病床使用率和周转率。5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6、查院内感染和传染病发生情况，及时上报及干预，防止院内感染发生及扩散。（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房1、主要解决下级医师疑难、危重病例的诊治问题。2、审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。3、审查下级医嘱、治疗、用药、检查合理性，提高治愈率。4、审查下级病历书写质量，对病历、医嘱、病程记录中的问题给予纠正和指导。5、利用典型、特殊病例进行教学查房，培养下级医师临床思维和处理复杂问题能力，以提高教学水平。6、查看医疗质量，对医疗效率及质量指标进行监管。三、查房时限：1、新入院患者：①住院医师应在入院15分钟内做出处置，8小时内再次查看患者。②主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。③主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并提出指导意见。2、危、急、重患者：（急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的情况。危重：指病人生命征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的情况）

①主治医师和住院医师应在入院5分钟内做出处置。②主任（副主任）医师应在2小时内查看患者并提出指导意见。病例讨论制度一、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均视为疑难病人、危重、抢救病例，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行科内病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。3、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病人简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室），经科主任签字后，提前一天递交医务科，由医务科负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。4、接到医务科通知参加全院讨论的医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。5、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录，并将讨论内容和结论记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。主持者必须在24小时内修改并签名。二、术前讨论制度1、根据《市人民医院手术分级管理制度》（2014年质控科04号文）各专业手术分级规定，对三级以上（含三级、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。2、由主治或主管医师以上主持，手术医师、护士长、护士及有关医务人员参加，必要时邀请麻醉医师或相关科室参加。3、术前讨论前，主管医师应事先准备好有关临床资料，包括化验、造影、CT等，有重点介绍病情及医疗小组诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。4、讨论主要内容包括：①患者术前病情评估的重点范围；②明确临床诊断，手术指征，确定拟施行麻醉及手术方式、③术前准备完成情况；④术中可能出现问题及应对措施；⑤术后观察事项及护理要求；⑥明确是否需要分次完成手术等。5、各级医师充分发言，提出自己意见和见解，科主任最后指导，完善制定出治疗方案。6、讨论内容应及时整理并记入病历中，手术者或第一助手必须在24小时内，修改讨论记录并签名。三、死亡病例讨论制度（一）为及时总结经验，改进医疗工作，不断提高医疗质量，所有死亡病例应在1周内进行讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）讨论由科主任或副主任以上医师主持，全科医护人员和相关人员参加。（三）讨论时应对患者诊疗过程进行认真讨论，对患者基础疾病、死亡原因、诊疗过程有无失误等实事求是地进行分析，及时总结经验教训，对存在的问题要查明原因并提出整改意见，以提高医疗质量。讨论情况应及时整理并记入病历及死亡病例记录本内，由主持者修改并签名。（四）死亡病例如有医疗纠纷或医疗事故争议的，科室应及时作定性分析，提出处理意见，并将有关情况以书面形式报告医务科。会诊制度为进一步完善临床会诊制度，提高疑难疾病的诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知，结合我院实际情况，修订本制度。一、 申请会诊的情形申请会诊医师必须严格掌握会诊指征，特别是急会诊指征。凡门急诊和住院患者具有下列情况之一时，应及时申请会诊：（一） 门诊患者就诊3次及以上仍未确诊，本专科不能解决的；（二） 住院患者在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题的；（三） 疑似其他专科疾病的；（四） 协助院内医疗纠纷解决的；（五） 其他需要会诊的情形。二、 会诊医师的资质院内常规会诊由专科主治以上医师担任；院外常规会诊原则上由专科副高以上医师担任。院内急会诊由专科主治以上医师担任。住院医师、进修医师、研究生不得单独从事会诊工作。三、 会诊相关者的职责（一）申请医师的职责申请医师应认真填写会诊单，并及时发送至被邀请科室；急会诊时，可先电话联系被邀请医师或被邀请科室，再补填发会诊单。（二）申请科室的职责申请科室应认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待会诊医师，详细介绍有关情况。指名会诊时，申请科室在送会诊单前必须了解被邀请医师是否在岗，以免延误会诊。（三）被邀请科室的职责为确保会诊制度的落实，提高会诊效率，会诊实行专科负责制，被邀请科室不得以任何理由拒绝他科的会诊请求。被邀请会诊科室接到会诊单时，应及时安排负责会诊工作的医师完成会诊工作；接到点名会诊邀请函时，应及时将该会诊单交给被邀请医师，如被邀请医师不在岗，被邀请科室应及时通知申请科室，必要时按非点名会诊处理。特殊情况下，科主任、医疗主管部门（或行政总值）、主管医疗副院长、院长有权直接指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和借口推诿。（四）会诊医师的职责会诊医师应亲自查看患者和相关病例资料，提出会诊意见；遇到不能自行解决的问题，应及时向上级医师报告，不得敷衍了事，草率处理；属抢救性会诊的，必须向二值、三值医师或副高以上的医师报告，并请其指导会诊；会诊结束后，应及时、认真填写会诊意见和会诊时间。四、 会诊记录的填写会诊记录应另页（会诊单）书写，其内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师完成。（一）申请会诊记录申请会诊记录应当简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名、申请时间等内容。（二）会诊记录会诊记录包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及患者医师签名等内容。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况并追踪处理效果。五、会诊时限要求各类会诊时限要求如下：常规会诊时在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。周六、周日和节假日均按上述时限要求完成会诊工作。院内会诊必须在上述时间内完成；如果被邀请科室未按规定前往会诊，申请科室应主动与被邀请科室联系，必要时向医务科或行政总值班报告。六、院内会诊的程序与要求（一）科间会诊科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可行科间会诊。分为常规会诊及急会诊1、常规会诊主管医师提出申请并填写会诊单，会诊单经主治以上医师审核签名后，发送至被邀请科室。2、急会诊主管或值班医师提出申请并填写及发送会诊单，会诊单经主治或二值以上医师审核签名后，打电话通知及发送申请单至被邀请科室。（二）全院会诊全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。1、主管医师提出申请，经科主任或医疗副主任审核同意后将会诊单送至被邀请科室或专家；需医务科协调的，报医务科协调安排。2、多科会诊由申请科室的科主任或专家主持，必要时由医务科主持。3、申请科室指定专人记录，具体包括会诊日期、目的、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、记录者签名、详细会诊意见和主持人小结意见等内容；会诊意见记录载入病历归档。七、院外会诊制度为规范我院与外院的医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，制定本制度。本制度所称医师会诊是指经我院批准，为在我院住院或在其他医疗机构诊疗的患者开展职业范围内的诊疗活动。医师未经我院批准，不得擅自外出会诊或邀请外院医师到我院会诊。（一）邀请外院医师会诊1、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征的其近亲属或者监护人同意。2、拟请其他医疗机构医师会诊，需到医务科领取并填写《会诊邀请函》。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖我院公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：①会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具相应资质的；②我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；③会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；④省级卫生行政部门规定的其他情形。（二）本院医师外出会诊1、我院在接到其他医疗机构会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科应当及时安排医师外出会诊，会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，需经相关主管领导批准。2、有下列情形之一的，本院不得派出医师外出会诊；①会诊邀请超出本院诊疗科目或者不具备相应资质的；②会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；③邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；④省级卫生行政部门规定的其他情形。3、本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。4、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。6、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。另外，医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、会诊结束后，医师应当将会诊情况通报邀请医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。8、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院协助处理。9、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，本院会向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。10、邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本人，我院收到会诊费后将收费票据寄回给邀请医疗机构。11、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。危急值报告制度一、定义“危急值”（CriticalValues）通常指某种检验、检查结果出现异常时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医师能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全，这种有可能危及患者安全的检查结果数值称为“危急值”。二、报告目的1、危急值信息报告，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。2、危急值报告制度，明确了危急值的管理细则，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、报告范围（一）心电检查“危急值”报告范围：心电图“危急值”1、心脏停搏；2、急性心肌梗死：心电图示急性心肌梗死及疑似病例3、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏；⑩低钾U波增高。（二）放射科检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①首诊、临床未预料的颅内出血（严重脑出血、硬膜外/血肿、蛛网膜下腔出血）。②首诊脑动脉瘤伴有蛛网膜下腔出血。③首诊颅脑CT或MRI提示急性大面积脑梗塞（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）④CT 或MRI复查，出血或脑梗塞明显程度加重。⑤颅内占位性病变（脑肿瘤、血肿等）出现重度脑疝、脑干明显受压。⑥临床未预料到的静脉窦栓塞（CT、MRI）。2、脊柱及脊髓：①首诊颈椎（高位颈椎）爆裂骨折或脱位。3、呼吸系统①大气道异物（喉腔、气管、支气管）伴阻塞性肺气肿或肺不张。②首诊张力性气胸/液气胸/大量纵膈气肿。③肺动脉主干、主分支栓塞。④胸部外伤致胸廓塌陷压迫肺部、心脏。⑤首诊双肺弥漫性渗出/实变（白肺）4、循环系统：①首诊夹层主动脉瘤、真性主动脉瘤破裂、假性主动脉瘤。②大量心包积液、心包填塞。5、消化系统：①食道异物损伤/可疑损伤主动脉或心脏。②首诊肠系膜动/静脉栓塞，伴有肠管坏死征象。③各种肠梗阻出现绞榨性征象（肠缺血、坏死）。6、其他：①脏器肿瘤、外伤发生大出血。②首诊致命性部位病变：脑干损伤、血管内多量气体密度、大动脉破裂等等危急情况。（三）超声科“危急值”报告范围1、急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大量出血；3、发现胎盘早剥；4、发现胎儿脐血流频谱异常，考虑胎儿宫内窘迫；5、晚期妊娠出现羊水过少≤5CM，并胎儿心率过快（＞180bpm）、过慢(＜110bpm）；6、大面积心肌坏死；7、大量心包积液合并心包填塞；8、纵隔摆动；9、心脏增大并合并急性心衰；10、动脉瘤，尤其是急性主动脉夹层动脉瘤；11、不明原因的重度肺动脉高压；12、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；13、肝脾胰肾等腹腔实性脏器破裂出血；（四）检验“危急值”报告项目和警戒值A、按全院共性“危急值”报告项目和警戒值科室如下：全院共性检验项目和危急值报告范围（警戒值）如下表：项目单位参考区间危急值报告范围下限值上限值血清钾（K）mmol/L3.5-5.33.06.0血清钠（Na）mmol/L137-147130152血清钙（Ca）mmol/L2.0-3.71.53.0成人空腹血糖（Glu）mmol/L3.9-6.12.216.7血淀粉酶（AMYL）U/L40-115345PH7.35-7.457.257.5二氧化碳分压（Pco2）mmHg35-453060氧分压（Po2）mmHg85-105601000肌钙蛋白（cTn-I）ng/ml0.0-0.0280.4凝血酶原时间（PT）scc11-15818活化部分凝血活酶时间（APTT）scc28-441854白细胞计数（WBC）×109/L3.5-9.51.050.0血红蛋白（Hb）g/L男130-175女115-15060180血小板计数（PLT）×109/L125-350201000B、根据各专科特点设置相应“检验项目和危急值报告范围”根据各专科特点设置“检验项目和危急值报告范围”，经医务科审核，报质控科、检验科备案，检验科根据各专科上报相应“检验项目和危急值报告范围”进行设置。四、危急值的管理（一）“危急值”的检查确认医技科室工作人员对于临床上“危急症”患者应及时登记并进行检查，检查人员发现或怀疑检查结果为“危急值”时，①首先要确认患者信息是否正确，或确认标本采集、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检；②仪器、设备和检查过程是否正常；③在确认各环节无异常的情况下，及时请当班或值班医生进行复核，确认该检查结果是否符合“危急值”；④如出现疑难或复杂病例，要及时请上级医师或科主任会诊；⑤确认符合“危急值”后，及时按照“危急值”报告流程通知临床科室，然后详细做好“危急值”记录。（二）危急值的报告流程1、门急诊病人危急值报告程序医技科室工作人员在分诊登记门急诊患者时，应准确记录患者的电话联系方式；在检查人员发现、医技当班或值班医生确认门急诊患者检查出现“危急值”情况时，应由该医技当班或值班医生按危急值报告程序及时处理。①如患者检查时有临床医生陪同，应当面向其告知患者检查情况；②没有临床医生陪同时，如患者没有离开检查科室，应当面向患者或家属交代病情，告知其应当及时就诊处理，并通过电话通知门、急诊医生；③如患者已离开检查科室，应首先电话通知门、急诊医生，并及时电话通知患者或家属取报告并及时就诊；④如无法联系上患者或家属，应及时向科主任汇报情况，必要时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间及节假日应向总值班报告。无论何种情况检查人员均要及时将图像传送至PACS，以便临床医生及时阅片。首诊医生应当详细做好危急值记录。2、住院病人危急值报告程序医技科室工作人员发现、确认住院患者检查结果出现“危急值”情况时，应及时将图像传送至PACS，①在有临床医生陪同检查时，应当面向其告知患者检查情况；②没有临床医生陪同时，应及时通过电话通知送检病区医护人员，必要时报告科主任（负责人）或科室管理人员，并详细做好危急值记录。如发现患者情况危急，不适宜搬动，即立刻联系科室人员或急诊科并进行处理。（三）危急值的登记管理“危急值”报告应遵循“首诊负责制”和“谁报告（接报），谁记录”原则。医技科室及临床科室应建立《危急值结果登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。医技科室工作人员发现检查结果为“危急值”时，经核查确认无误后，应及时通知临床科室人员，并在《危急值登记本（医技科室、临床科室）》中做好报告记录。记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊号(或住院号.科室.床号)、申请医生、检查项目、检查时间、向临床口头报告时间、接收报告临床医生（护士）的姓名及/或工号、报告时间、检查结果、报告医师姓名及/或工号等项目。（四）危急值处理医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步评估，对“危急值”报告进行分析和评估，对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，结合患者的病情给予相应处理，并在病程中记录。（危重病人必须在6小时内记录，普通病人必须在24小时内记录）危急值记录的格式：[时间00:00:00]+接收危急值[危急值内容]+[结合患者情况分析]+[处理措施及跟踪复查情况]。（五）危急值的维护1、临床、医技科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医务科组织讨论确定。2、医务科组织相关临床、医技科室讨论是否接纳，如获通过予以执行。3、医务科、质控科定期组织临床专家对危急值标准进行修订及审核。（六）质控与考核1、医技科室及临床科室工作人员要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。2、危急值管理制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容，提出危急值管理制度持续改进的具体措施。危重患者抢救制度一、患者处于危险或非常痛苦状态或病情危重、短期内有生命危险时，各级医护人员必须及时采取积极、有效的措施进行抢救，并认真填写病重或病危通知单。二、在抢救中，各级医护人员应本着高度的责任心和认真负责的态度，严格观察病情，认真、及时诊治和处理。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行"五定"，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。三、抢救工作必须由本院主治以上医师主持，重大抢救由科主任或本院副高以上的医师主持，参加抢救人员必须听从指挥，严肃认真，积极配合。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。各种急救药物的空瓶和外包装必须集中放置，以便查对。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟，记录内容为患者病情变化、诊疗经过、治疗效果、预后、向家属告知等。五、抢救过程中遇到有诊断、治疗、技术操作、管理等方面的困难时，应及时请示、报告，上级医师在接到请示后应立即赶到抢救现场，并迅速解决有关问题。必要时向科主任报告。六、抢救工作需要相关科室配合时，应及时邀请紧急会诊，情况紧急时可先电话邀请后补会诊单。各科室在接到协助抢救的紧急会诊后，应按会诊要求及时派主治以上的医师到达抢救现场，任何科室及个人不得以任何理由拒绝。七、各辅助部门应积极配合，全力协助，优先安排有关检查，情况紧急时可先电话申请后补单，任何部门及个人不得以任何理由拒绝。各类检验、检查报告原则上在30分钟内发出。八、认真做好抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、完整，若因抢救患者，未能及时记录的，有关医务人员必须在抢救后6小时内据实补记。抢救记录由主诊医师或值班医师负责记录，主治以上医师必须审查并签名。九、抢救过程中必须严格遵守医疗操作常规，不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离，以免造成事故的交叉感染。查对制度各科室（部门）要健全和完善患者身份识别制度，在标本采集、给药、手术或输血等各类诊疗护理活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用两种患者身份识别方法姓名、年龄（禁止仅以房间或床号作为识别的依据），识别患者身份时，住院患者核对手腕带标识与申请单身份是否一致，门诊患者核对发票，实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。一、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、临床科室护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。三、配血与输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。②抽血时要有2名护士(1名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。③正确选择试管，在试管上贴条形码再抽血(交叉)，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新打印正确化验单及条码。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对”内容。1）“三查”内容①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。2）“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血单上签名并注明取血时间。3、输血查对制度①输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量还有血液成分名称；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温（大量输血、低体温除外）勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号/住院号、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名，将交叉配血报告单贴回病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食单和床头卡上设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。五、手术查对和术前“暂停”制度1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、麻醉实施前：依次核对患者姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药、麻醉设备检查，让患者主动参与核对。4、手术开始前：手术医师、麻醉师与护士三方共同核查病人身份识别、科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位与标识，麻醉与手术方式、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。6、手术切除的活检组织标本，应由巡回护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。六、药房发药查对制度1、配药前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2、配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。七、血库查对制度1、接标本时：由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科登记，并双方进行逐项核对。2、交叉配血前：输血科工作人员要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、交叉配血时：两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，要"双查双签"，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。4、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋编号（条形码）、采血日期及时间、血液种类和剂量、血液外观及质量、有效期及时间等，准确无误后，双方共同签名后取回。5、发血后，受血者血液标本保留7天，以备必要查对。八、检验科查对制度1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。九、病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、住院号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。十、医学影像科、超声科、核医学科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、药品名称、剂量。3、使用造影前，查核患者对造影剂是否过敏4、发报告时，查对科别、病房。十一、理疗科及针灸室、高压氧仓查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。十二、心电图、脑电图、超声波查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时,查对科别、病房。十三、供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，有无破损。2、发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，以及消毒灭菌日期。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。手术分级管理制度为了加强手术管理，确保手术质量和手术安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（[2009]18号）等规定，结合本院《手术分级管理实施细则》，制订本制度。一、分级原则：按手术医师职称对其施行手术的范围进行手术分级管理。二、手术医师分级：根据手术医师取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，将依法取得执业医师资格的手术医师分为：（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士生毕业，从事住院医师工作不满2年者。（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士生毕业从事临床工作不满2年者。（四）高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2年以上者，（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者。（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。（七）主任医师。三、手术分级：主要根据手术风险性及难易程度不同，将手术分为：（一）Ⅰ级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）Ⅱ级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）Ⅲ级手术：风险较高、过程复杂、难度较大的手术。（四）Ⅳ级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。四、各级医师手术范围（一）低年资医师：第一年必须在上级医师指导下完成一级手术；参与二、三、四级手术担任助手。（二）高年资医师：可主持一级手术；参与二、三、四级手术担任助手。（三）低年资主治医师：可主持一级手术；在上级医师指导下完成二级手术；参与三、四级手术担任助手。（四）高年资主治医师：可主持一、二级手术；参与三、四级手术担任助手。（五）低年资副主任医师：可主持一、二级手术；在上级医师指导下完成三级手术；参与四级手术担任助手。（六）高年资副主任医师：可主持一、二、三级手术；参与四级手术担任助手；应侧重三级手术质量、水平的提高。（七）主任医师：可主持一、二、三、四级手术，应侧重四级手术质量、水平的提高。（八）四级妇科内镜手术医师：按取得原卫生部四级妇科内镜准入资质人员名单执行。（九）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。（十）医院开展的所有手术实行分级制度，手术科医师要严格遵照本规定确定范围、级别开展手术。手术按照已确定的人员分工和术式进行，不得越级手术。手术中根据病情如需扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权限的，需经科室主任批准并安排具备相应手术权限的医师立即到场主持手术，不得以任何理由擅自超级手术及跨科手术。（十一）急诊手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若手术的级别超出值班医师手术权限级别时，应急报告上级医师审批，必要时在逐级上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。五、择期手术实行手术分级网络预约管理。（一）择期手术实行网络管理，必须通过网络预约才能安排手术。（二）科室主任必须在每日上午10:00前完成手术审核，并提交手术室或介入手术室，以便麻醉科或介入手术室合理安排第二天手术。（三）科室每日只有一名主任或副主任有手术审核权限。科室主任外出学习或开会期间，指定一名科室副主任负责手术审核。三、四级手术必须由科室主任或指定副主任主持并完成术前讨论后由科室主任或指定副主任安排手术医生。（四）预约流程：1、本科室手术预约：手术医师进入住院医生工作站→点击“工具”→选择“手术申请预约”→选择“手术患者”→选择“手术名称”及填写“手术描述”→填写“申请手术详细信息”→点击“保存”。2、跨科协助手术预约：管床医师进入住院医生工作站→点击“工具”→选择“手术申请预约”→选择“手术患者”→选择“手术名称”及填写“手术描述”→填写“申请手术详细信息”→点击“跨科协助手术”→选择“手术科室”→点击“保存”；协助科室手术医师进入住院医生工作站→点击“工具”→选择“手术申请预约”→选择“手术患者”→选择“手术名称”及填写“手术描述”→填写“申请手术详细信息”→点击“保存”。3、手术审核：审核人员进入住院医生工作站→点击“工具”→选择“手术申请审核”→选择“手术患者”→点击“保存”。4、科室需要加台手术时，电话与麻醉科或介入手术室协商同意后，方可进行手术网络预约。5、麻醉科或介入手术室负责审核手术人员是否与手术预约单一致，如发生不一致应及时报该手术科室主任处理，并上报医务科备案。六、需要医务科报批的手术（一）在医院新开展的手术。（二）邀请国内外著名专家参加的手术。（三）预计预后不良的手术。（四）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（五）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。（六）省、市领导，省内外知名人士的手术。（七）可能导致毁容或摘除器官、截肢致残的手术。（八）器官移植手术。（九）同一患者实施非计划再次手术。（按《市人民医院非计划再次手术管理制度（试行）》执行）（十）涉及到3个或3个以上科室参加的手术。以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生进行术前讨论，必要时邀请相关科室专家进行全院会诊、讨论，并认真书写讨论记录。原则上，涉及上述十项情况（除第二项外）的术前讨论要请医务科参加，必要时邀请院领导参加。七、外出会诊手术本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须严格按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《市人民医院会诊制度》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。八、手术医师级别的认定及授权（一）、属于原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18号）中规定的第二类或第三类医疗技术的手术，必须按照医院《医疗技术临床应用管理制度》中有关规定，先提交医务科、主管副院长及医院医疗技术临床应用管理专家评估小组审核通过后，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术团体向医院以及手术医师颁发专门的手术资格准入证书或授权证明；再报省级卫生行政部门或国家卫生计生委审核批准后，方予授权开展。只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何个人不得非法开展此类手术。（二）、各专科主任组织本科室专家对申请者的资质及能力进行初审，拟定该手术医师的级别及其施行手术级别范围并上报医务科。（三）、医务科对手术医师的级别及其施行手术级别范围进行复审，通过审核后进行授权。（四）、手术医师按其取得的卫生技术资格及相应受聘的职务在每年技术职务晋升评审结果公布后三个月内向科室提出级别认定的申请。九、邀请外院执业医师来我院参加手术，经专科主任或学科带头人同意后报医务科审批，并按《执业医师法》的要求办理相关手续并备案。手术安全核查制度一、目的严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，尽量避免手术并发症，保障手术患者的医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。二、定义手术安全核查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的工作，输血患者还包括对血型、用血量的核对。本制度所称手术医师是指主刀医师或第一助手。三、适用范围本制度适用于我院门急诊和住院患者的各级各类手术，其他有创操作可以参照执行。四、手术安全核查的内容及流程（一）手术患者需配戴标示身份识别信息的腕带以便核查。（二）手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（三）手术安全核查过程中，麻醉实施前，由麻醉医师主持；手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师主持。三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并签名确认。（四）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（五）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（六）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（七）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（八）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度为规范我院手术风险评估工作，保障医疗质量和医疗安全，根据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》（医协发{2009}7号）、卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》及卫生部、卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发{2011}84号、粤卫办函{2012}26号），参照卫办医政发〔2010〕187号《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》进行手术切口分类文件精神，结合我院实际，制定本制度。一目的根据“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，分别对各级手术切口感染发病率进行比较，从而提高手术风险程度比较的准确性和可比性，达到医疗质量持续改进的目的，实现患者健康和医疗安全的目标。二、适用范围本制度适用于我院门急诊和住院患者的各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术风险分级标准（NNIS）及内容（一）手术风险分级“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级。（二）手术风险分级依据手术风险分级依据包括：1、手术切口清洁程度；2、麻醉前病情分级；3、手术持续时间。1、手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分类分为四类：①清洁切口（I类手术切口）手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。②清洁-污染切口（II类手术切口）手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。③污染切口（III类手术切口）手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。④感染切口（IV类手术切口）。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。2、麻醉前病情分级（ASA分级）根据患者麻醉前的临床症状将病情分为六级：P1：正常患者。P2：患者有轻微的临床症状。P3：患者有明显的系统临床症状。P4：患者有明显系统临床症状，且危及生命。P5：如果不手术，患者将不能存活。P6：脑死亡患者。3、手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：手术在标准时间（3小时）内完成组、手术超过标准时间（3小时）完成组。（三）手术风险分级的计算（表1、表2）：手术风险分为四级，具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，①总分0分--为NNIS级；②1分--为NNIS1级；③2分--为NNIS2级；④3分为NNIS3级。表1手术风险分级分值分配表分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出标准时间(3小时)1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5、P6超出标准时间(3小时)表2：手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级四、手术风险评估的实施㈠手术风险评估由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成。㈡手术医师负责在手术开始前对手术切口清洁程度进行评估；麻醉医师负责在麻醉实施前根据患者的临床症状将进行病情分级；巡回护士负责在患者离开手术室前记录手术持续时间（手术持续时间=手术缝合时间-开始切皮时间）。㈢评估完成后手术医师、麻醉医师、巡回护士须将评估得分清晰记录在相应的《手术风险评估表》，系统自动生成。五、手术风险评估的管理㈠住院患者《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者手术风险评估表》由手术室负责保存一年。㈡手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术风险评估制度的第一负责人。㈢院感科、质控科和护理部应根据各自职责，认真履行对我院手术风险评估制度实施情况的监督与管理职责，提出持续改进措施并加以落实。非计划再次手术管理制度根据国家卫生计生委《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》等文件精神，为进一步促进手术科室医疗质量持续改进，提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗安全，特制定本制度。（医务科【2015】3号）非计划再次手术的定义及分类㈠定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。㈡非计划再次手术按根本原因分为两类：1、医源性因素：即初次手术或特殊诊治操作造成严重并发症或疗效不佳必须施行再次手术；2、非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。非计划再次手术的管理严格执行术前讨论制度。患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室必须严格执行非计划再次手术术前讨论制度，必须有完善的手术方案、手术风险评估和处置预案（包括术中、术后观察及并发症的预防与处理），术前医患沟通要充分，要有效、全面签署手术和麻醉知情同意书。一般的术前讨论由科室主任提出并主持；需要多科室参与的术前讨论报医务科并由医务科派人组织讨论。严格执行《手术分级管理实施细则》。科室主任应根据科室术前讨论的情况，以及第二次手术的级别，确定符合手术资质的医生作为再次手术的术者，原则上科室主任需全程参与再次手术。严格执行审批、上报程序。非计划再次手术必须经科室主任（如遇科室主任不在医院时，由其指定科室副主任负责）审核，签字批准并报医务科备案后，方可进行手术。具体程序是：①正常上班时间的非计划再次手术：手术医生必须填写《非计划再次手术审批报告表》（一式两份），经科室主任审核，签字同意后，在再次手术之前一份上报医务科备案，一份科室存档，方可进行手术。②非正常上班时间（如夜间）或紧急的非计划再次手术：可电话请示科室主任（或其指定临时负责人）同意后，进行手术；术后24小时内必须及时填报《非计划再次手术审批报告表》（一式两份），履行补批手续。③非计划再次手术后，经科室集体讨论总结，手术医生需及时填写《非计划再次手术自查与整改登记表》（一式三份），分别上报医务科、质控科备案，一份科室存档。④严格执行归档管理。各手术科室科内建立一个《非计划再次手术专项管理》文件盒，应及时将存档的《非计划再次手术审批报告表》和《非计划再次手术自查与整改登记表》分类归档备查，每个季度做一次汇总。非计划再次手术的整改和控制1、非计划再次手术后3个工作日内，应由科室主任主持，组织科室对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论、分析和总结。讨论后24小时内由手术医生填写《非计划再次手术自查与整改登记表》，科室主任确认签名后，分别上报医务科、质控科备案。2、科室每月对非计划再次手术的原因分析列入科室质量管理小组活动内容。本着客观的态度从术前疾病的评估、术式的选择、术者的资质和经验、相关科室的配合、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、吸取教训，提出整改措施，并认真落实，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。3、质控科负责每季度对全院非计划再次手术情况进行分析和点评。4、“非计划再次手术”的管理与控制将纳入手术科室质量评价的重要指标，“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、手术级别授权的重要依据。5、各手术科室要主动填报《非计划再次手术审批报告表》和《非计划再次手术自查与整改登记表》，不得瞒报和漏报，质控科将定期进行检查，如发生瞒报和漏报，一经查实，按医院有关规定报质控处理。如无按上述规定执行而产生严重不良影响或医疗纠纷的，将追究科室主任和当事人的责任。由质控科负责日常监管。本制度自发布之日起执行，原医务科【2014】21号文同时废止。（2015年6月9日）分级护理制度一.护理级别分级护理是根据患者病情和生活自理能力为依据，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二.分级方法（1）患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。（2）根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（3）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（4）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。三.分级依据【特级护理】符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（4）自理能力等级：属重度依赖，等级划分标准总分≤40分。【一级护理】符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力等级：属重度依赖，等级划分标准总分≤40分。【二级护理】符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋向稳定或未明确诊断，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定，或处于康复期且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者；（4）自理能力等级：属中度依赖，等级划分标准总分41～60分。【三级护理】符合以下情况之一，可确定为三级护理：（1）病情稳定，或处于康复期且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者；（2）自理能力等级：属轻度依赖或无须依赖，等级划分