医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施

医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施（试行）1．急危重症患者质量安全管理标准及措施（1）管理标准：A．急危重症患者诊断抢救质量措施和方案符合诊断抢救质量原则，快速、高效。B．病历书写及时、准确、规范，按照《广东省病历书写规范》执行。C．会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重症患者会诊应在≤10分诊到达现场。D．门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。E．紧急手术应在30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急诊抢救手术由有关转科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。F．急危重患者抢救成功率≥80%。G．急救药物物品齐全，设备处于正常状态。H．消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（2）措施：A.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格执行交接班。B.为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。C.急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药物和设备。D.参加医务人员的培训，人人熟悉掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。E.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。F.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对急危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。G.严格执行交接班制度及查对制度。H.及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。I．及时完成病历书写及记录。J．加强质量控制、检查和考核、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。2.围手术期安全管理标准和措施（1）标准：A.术前检查齐全，准备完善。B.术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术术前讨论，制定有较详细的手术方案。C.择期手术应予手术前一天，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。D.麻醉手术前必须查看患者，制定麻醉方案。E.病历书写按照《广东省病历书写规范》标准执行。F.术前履行告知义务，并签署手术同意书和相关医疗文书。G.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。H.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。I.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。J．医疗废物按《疗废物管理条例》实施。（2）措施A.严格执行手术和围手术期管理制度。B．择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。C．做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。D．术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。E．严格执行手术分级管理制度。F．提前通知手术相关部门做好手术准备。G．严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。H．麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握把关指征，不得随意带气管插管回病房。I．严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。J．严格手术器械管理，术前术后清点无误。K．严格查对制度。L．严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科汇报。M．及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。N．离体标本必须病检，必要时展示给患者及家属。O．麻醉医生、术者、护士共同护送患者到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内做好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。P．主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。Q．病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。R．急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。S．加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查却有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。3.有创诊疗操作安全管理标准和措施（1）标准：A．操作人员必须具有相应资格。B．有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。C．必须征得患者或家属同意，并签署知情同意书。D．配备必要的抢救药品和设备。E．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。F．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A.严禁无资质人员操作。B.充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。C.严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。D.认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。E.及时完成相关操作记录。F.操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。4.输血与药物管理安全管理标准和措施（1）标准：A医务人员必须具有相关资格。B输血与用药必须严格掌握适应症。C输血及特殊用药需征得患者及其家属同意并签字。D药品使用要严格掌握等级权限。E在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。F完善输血前各项检查。G消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。H医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A严禁无资质人员操作。B充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。C严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。D严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。E严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。F及时完成相关操作记录。5.急诊室安全管理标准与措施（1）标准：A.急诊抢救室人员相对固定（75%），必须具有较高的政治素质和一定的临床经验及技术水平，具有较高的急救意识和急救综合能力的医师、护士。B．院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或患者要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。C.急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。D.病历质量按照《广东省病历书写规范》标准执行。E.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（2）措施：A．加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、执行交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。B．医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。C．严密观察急诊患者的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。D．遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。E．加强与患者及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。F．进入我院的急救患者按照医院急救患者“绿色通道”组织急救。G．加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。6.手术室管理标准与措施(1)标准:A严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%；Ⅱ类切口感染有追踪登记制度。B有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。C每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌合格率100%。D无过期的灭菌物品。E手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。F工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。G对参观人员、实习人员有管理制度。H急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。I各种应急预案及流程健全。J健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。(2)：措施：A.建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。B.严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。C.手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。D.规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。E.执行术前访视制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。F.规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。G.规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。H.根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。I.健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。7.新生儿病房安全管理标准与措施(1)标准：A．新生儿病房应保持清洁整齐和舒适的温度、湿度，通风良好。B．新生儿病房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。C．工作人员无传染病者。非新生儿病房工作人员不得入内。新生儿病房谢绝参观、探视。D．病历质量按照《广东省病历书写规范》执行。E．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A．室内每日通风换气、进行空气消毒。B．新生儿病房有医护人员24小时守护。严格执行交接班制度，必须床边交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保温热水袋温度不超过49℃。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。C．工作人员进入新生儿病房应带帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。D．新生儿病房内的器械、物品均应固定专用。E．新生儿病房的面巾、清洗乳头的棉棒、奶瓶、奶头、奶罩、新生儿的衣服、尿布等必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。F．新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。G．新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。H．及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。I．加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。8.内窥镜安全管理标准与措施（1）标准：A．诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。B．检查室必须配备必要的抢救药品和设备。C．消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。D．检查报告及时、描述准备、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。E．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。B．HbsAg、HCV阳性患者和其他特殊感染患者用过内窥镜应先消毒-再清洗-灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管。清洗。酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。碗盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。C．对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。D．对个别高危患者必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意并报有关部门和领导后进行。E．检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。F．加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。9.导管室管理标准与措施(1)标准：A.导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和郑洁。进手术间时必须佩戴导管室的鞋、帽、隔离衣及口罩。B.导管室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电器和蒸汽设备应该常检查，以保证手术正常进行。导管室器械一般不得外借，如外借时必须经导管室护士长同意，麻醉药品和剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。C.无菌手术与有菌手术应该分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械，敷料数目等，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。D.导管室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报。E.消毒灭菌格力按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。F.接手术病人时，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错，病人要穿医院衣服进入导管室。G.医护文书按照《广东省病历书写规范》要求书写。H.X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全使用范围之内。I.应尽量减少受检查者的X线照射避免重复检查，对非受检查部位加强防护，儿童、孕妇及妇女月经期尤应重视，除危重病人以外，检查室内应无陪人。J.医护技人员接触X线时，必须佩戴防护用品。(2)措施：A．杜绝无资质人员操作。B.充分尊重患者的知情同意权，认真履行告知义务，签署知情同意书和其他相关医疗文书。C.严格执行相关法律法规，规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。D.严格执行医嘱制度，认真落实口头医嘱的执行流程。E.及时完成相关操作记录。F.操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。10.产房安全管理标准（1）标准：A．产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。B．产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持有效完好。C．产房严格执行24小时值班制。D．工作人员无传染病。非新生儿病房工作人员不得入内。谢绝参观、探视。E．产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送病房。F．出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。G．病历质量按照《广东省病历书写规范》执行。H．工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，带好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。I．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A．值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。B．产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。C.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。D．产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。E.接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。F.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，填好新生儿标识卡。G．产房应有洗手消毒液，保持浓度，定期更换。H.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。11.ICU安全管理标准及措施（1）标准：A.ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。B.执行《ICU转入患者制度》、《ICU转出患者制度》。C.执行《ICU执行交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。D.执行《医护人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。E.病历书写按照《广东省病历书写规范》执行。F.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。G.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（2）措施：A.严格执行《ICU工作制度》。B.ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管患者，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。C.及时与患者及家属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。D.严格执行交接班制度，班班交接、床头交接。E.非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。F.患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属按规定探视时间进行探视。G.保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟悉掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养、用完要整理完毕放回原处，关掉电源。H．加强质量控制、检查和考核。纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查经调查确有过错按照医院相关规定执行。12.血液透析室管理标准与措施（1）血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等。（2）血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。A.清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境的要求。B.清洁区每日进行有效的空气消毒。C.每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。（3）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用