肝硬化详细版课件

肝硬化定义：各种慢性肝病发展的晚期阶段。特点：慢性、进行性、以肝脏弥漫性肝细胞

弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形

成，造成肝脏结构的不可逆改变。主要表现：肝功能减退和门静脉高压。男性多。

从病理学的定义看:

仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成；

仅有结节形成而无弥漫性肝纤维化；均不是肝硬化中国

每年因乙型病毒性肝炎及其相关疾病死亡的人数约30万例，其中一半为肝硬化及其相关并发症所致。尹有宽,张继明.复旦大学附属华山医院

/gz/t20050217_398374.htm中国乙肝、肝硬化、肝癌患者

组成和分布

慢性乙肝病毒携带者

慢性乙肝患者

肝硬化患者

肝癌患者

1.3亿3000万～4000万500万50万刘士敬.家庭医药,2006年第2期病因

病毒性肝炎：国内常见--乙、丙、丁型病毒重叠感染慢性酒精中毒：国外常见，80g/天，10年以上。非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积：引起原发性或继发性胆汁性肝硬化肝静脉回流受阻：淤血性(心源性)肝硬化遗传代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病工业毒物或药物：中毒性肝炎--肝硬化自身免疫性肝炎血吸虫性肝纤维化隐源性肝硬化：5-10%HBV肝硬化的病理分类小结节性肝硬化：门脉性肝硬化大结节性肝硬化：坏死性肝硬化大小结节混合性肝硬化再生结节不明显性肝硬化：血吸虫病性肝纤维化小结节性肝硬化最为常见，由慢性肝炎所致结节较小，直径为0.3~0.5cm大小基本一致纤维隔较细小结节性肝硬化大结节性肝硬化大片肝坏死所致结节较大，直径在1~3cm大小不一致纤维隔较宽，且宽窄不等假小叶大小不等大结节性肝硬化侧支循环建立与开放：食管、胃底及腹壁静脉曲张最为特异性。脾肿大：梗阻性充血、脾髓增殖、纤维增生门脉高压性胃病：胃粘膜淤血、水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样。肝肺综合征：门脉分流，循环中血管活性物质增加，造成肺动-静脉分流，通气/血流比失调，引起低氧血症。性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩或退变。其他器官的病理改变食管静脉曲张门脉高压性胃黏膜改变

【临床表现】症状轻微，无特异性体检：肝脏轻度肿大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻中度肿大。肝功能检查：基本正常或轻度异常。肝功能代偿期肝功能失代偿期临床表现突出--两大主征：肝功能减退的表现门静脉高压的表现并发症表现肝功能减退之营养不良精神差，乏力，消瘦。。肝病面容，面色黝暗，无光泽，皮肤干枯肝功能减退之消化系统表现食欲不振，恶心或上腹饱胀。易腹泻：进食不洁或油腻食物即诱发。胀气，多屁。大量腹水时腹胀明显。症状产生的主要原因：胃肠道淤血水肿，消化吸收功能障碍。肠道菌群失调。肝功能减退之血液系统表现出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀斑肝脏合成凝血因子障碍脾功能亢进使血小板减少毛细血管脆性增加贫血：消化吸收功能障碍而致营养不良脾功能亢进失血：胃肠道出血肝功能减退之内分泌紊乱雌激素灭活障碍：血中雌激素升高，雄激素降低（反馈抑制性腺轴）性功能障碍：男性：睾丸萎缩、乳房发育；女性：月经不调、闭经、不孕。蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张。醛固酮灭活障碍：钠重吸收增加，钠潴留。抗利尿激素灭活障碍：水重吸收增加，水潴留肾上腺皮质功能减退（反馈抑制）：皮肤色素沉着，面部明显。蜘蛛痣肝掌肝功能减退之黄疸

肝功能减退之不规则发热

肝功能减退之低蛋白血症门脉高压症之脾肿大及脾功能亢进多为轻中度肿大。上消化道大出血时，脾脏可暂时性缩小，甚至不能触及。若伴有三系血细胞减少，则为脾功能亢进。脾肿大者必须除外肝硬化。门静脉高压之门腔侧支循环开放门脉压超过200mmH2O时，门静脉与体静脉之间建立侧支循环，相应的体静脉曲张－最具有特征性的体征。食管胃底静脉曲张：胃冠状静脉与食管静脉、奇静脉间的开放。腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，并与腹壁静脉连通；明显者呈水母头状，称克-鲍综合征。痔核：直肠上静脉与直肠中、下静脉沟通而成，可表现为痔核。门—腔静脉吻合食管静脉曲张腹壁静脉曲张食道静脉曲张正常食道食道静脉曲张破裂出血腹壁静脉曲张门静脉高压之腹水肝硬化失代偿期最突出的表现见于75%以上的患者腹水出现前常有腹胀大量腹水可呈蛙腹部分伴有胸水，多为右侧成因:钠、水过量潴留腹水形成的原因门脉压过高：超过300mmH2O时，静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔。低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，血浆从肝窦壁渗入窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多。继发性醛固酮增多症：灭活障碍，钠重吸收增多。抗利尿激素增多：灭活障碍，水重吸收增多。有效循环血量不足：肾血流量下降，钠水排出少。ClinicalPresentation【并发症】1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张出血；消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎；门静脉高压性胃病最常见的并发症呕血、黑便（柏油样）诱发肝性脑病、腹水骤涨。食道静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张2、感染肝硬化患者抵抗力低下，易发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)是严重的感染腹痛腹水迅速增加或顽固性腹水腹部压痛或腹膜刺激征发热革兰阴性杆菌感染为主病死率较高3、肝性脑病最严重的并发症最常见的死亡原因以代谢紊乱为基础氨中毒、氨基酸不平衡、假神经递质、GABA/BZ受体增多中枢神经系统症状：行为失常、意识障碍、昏迷。4、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症钠摄入不足(原发性低钠)：长期限盐钠丢失过多：利尿、放腹水稀释性低钠：水潴留超过钠潴留低钾低氯血症与代谢性碱中毒摄入不足丢失过多：呕吐、腹泻、排钾利尿继发性醛固酮增多症低钾低氯导致代碱，诱发肝性脑病5、原发性肝细胞癌80%的肝癌有肝硬化背景肝炎后肝硬化多见多见于大结节性或混合结节性肝硬化警报症状持续性肝区疼痛近期消瘦明显肝脏迅速增大肝脏表面触及肿块，坚硬如石血性腹水6、肝肾综合征（HRS)大量腹水时循环血量不足，肾血流量下降，导致肾功能衰竭，其特点为功能性肾衰。临床特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠发生机制复杂交感神经兴奋性增加肾素-血管紧张素系系统活性增加前列腺素减少，血栓素A2增加内毒素血症白细胞三烯增多7、肝肺综合征（HPS）在严重肝病基础上的低氧血症。临床特征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加三联症。无有效治疗，预后差。8、门静脉血栓形成或海绵样变急性完全阻塞：剧烈腹痛、血便、休克，脾迅速增大、腹水迅速增加。9、胆石症检查血、尿常规血常规贫血：出血或营养不良所致三系减少：脾功能亢进。尿常规出现胆红素：黄疸尿胆原增加：黄疸蛋白尿、血尿、管型肝功能试验代偿期无明显异常失代偿期全面损害转氨酶升高，AST>ALT胆红素升高GGT升高白蛋白低，球蛋白升高蛋白电泳：白蛋白降低，

-球蛋白升高凝血酶原时间延长肝脏储备功能下降：ICG（靛氰绿）清除率下降肝纤维化是肝硬化的病理基础活动性肝硬化其纤维化指标升高血清III型前胶原肽（PIIIP）透明质酸（HA）板层素（Laminin）纤维连接蛋白（Fibronectin）肝纤维化指标升高T淋巴细胞数降低：包括CD3、CD4、CD8IgG升高明显，与

-球蛋白升高平行病毒感染标志物阳性乙型或丙型乙+丁型或乙+丙+丁型非特异性自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体免疫学检查典型：淡黄色漏出液自发性腹膜炎：介于漏出液与渗出液之间合并结核性腹水：淋巴细胞明显增多合并肝癌：血性腹水腹水检查食管吞钡检查食管静脉曲张：虫蚀或蚯蚓样充盈缺损胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损CT（MRI）检查肝叶比例失调：右叶萎缩，左叶增大肝表面不规则脾大腹水X线检查B超肝脏外形不规则，回声不均，光点增粗，血管不清晰脾大门静主干>13mm，脾门静脉>8mm腹水胆囊壁毛糙、增厚超声多普勒门静脉血流速度、方向和血流量改变超声检查胃镜检查直视食管、胃底静脉曲张的部位及程度诊断门脉高压性胃病内镜检查确诊肝硬化发现假小叶可确诊诊断肝硬化的活动性静止：无明显肝细胞变性、坏死活动：存在肝细胞变性、坏死肝穿刺活检诊断病史：病毒性肝炎、长期饮酒等临床表现：肝功能减退、门静脉高压肝功能试验异常：白蛋白、胆红素影像学检查：肝变形、脾大、腹水肝穿刺活检：假小叶（金标准）完整诊断：病因、病期、病理和并发症如：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）临床或生化指标

分级123肝性脑病（级）

无1~23~4腹水

无

轻度

中重度总胆红素（μmol/L)*

＜3434~51

＞51白蛋白（g/L)

≥3528~35≤28凝血酶原时间延长（秒）1~34~6

＞6

肝硬化患者Child-Pugh分级标准注：PBC或PSC：总胆红素（μmol/L)小于681分；68~1702分；大于1703分总分：A级≤6分，

B级7~9分，C级≥10分治疗代偿期：对症治疗失代偿期对症治疗改善肝功能控制并发症治疗原则休息代偿期减轻劳动强度，轻工作。失代偿期应以卧床休息为主。饮食三高一低：高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。忌酒，忌粗糙、坚硬食物。必要时限盐、限蛋白质。慎用巴比妥类等镇静药。一般治疗护肝治疗维生素护肝药物抗肝纤维化1、慢乙肝：2、慢丙肝：中医辨证施治药物治疗限钠：无盐或低盐饮食（氯化钠1.2~2.0g/d）限水：500~1000ml/d利尿：利尿不过猛：每天体重下降<0.5kg剂量不过大：小剂量开始，无效再加联合用药：螺内酯+呋塞米腹水治疗(1)单纯放腹水每次不宜超过2~