吞咽障碍评估与护理

吞咽障碍的评估与护理汇报人：杨维目录一、吞咽障碍评定二、吞咽障碍康复三、吞咽障碍护理四、吞咽护理前沿

正常的吞咽生理过程吞咽：食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的运作或整个过程正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉和关节、神经协调作用下完成吞咽分期分期相关的肌肉骨骼器官口腔期舌，唇，软腭，下颌等咽期咽缩肌，会厌，梨状窝，喉等食管期环咽肌口腔期咽期食管期吞咽障碍定义：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程分类：神经源性（功能性）、结构性（器质性）

流行病学：

1、吞咽困难不是年老的结果，却是老年人常见退行性疾病的症状2、50岁人群的发生率为7%~10%，60岁人群的发生率为14%

3、脑卒中患者吞咽障碍的发生率64%-78%，脑瘫儿童发生吞咽障碍的概率高达70%—窦祖林等，《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》（2013年版）吞咽障碍-脱水-营养不良饮食减少：-窒息-吸入性肺炎误吸：饮食困难：-进食安全-进食速度-饮食质量心理障碍：-抑郁-社交隔离-交流技巧发育迟滞误吸7

正常吞咽

异常吞咽误吸参与吞咽主要肌群：舌肌、咀嚼肌、颊肌、咽喉肌根据临床表现筛查口腔分泌物控制困难；流涎或食物从口中淌下；吞咽触发延迟；吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳；

吞咽后嗓音变化；在吞咽时喉头不上提或下降；进餐时间长；一口食物需多次咽下；食物或液体从鼻腔溢出；进食频率缓慢或非常快；口腔中残存食物；吞咽时头颈部姿势异常；咀嚼时间长；口喉感觉减弱；吞咽疼痛；以下临床表现可进行吞咽障碍筛查：根据疾病因素筛查脑血管病（脑梗塞、脑出血、球麻痹）多发性硬化、运动神经元病帕金森病、老年痴呆重症肌无力营养不良鼻咽癌放疗术后年龄>65岁老年患者一、吞咽障碍评定康复评定日常观察临床功能评估仪器评估ACBDEAT-10筛查问卷吞咽造影检查（VFSS）吞咽内窥镜检查（FEES）吞咽测压呼吸功能基础状态口颜面功能喉功能咳嗽反射呕吐反射咽反射反复唾液吞咽试验改良洼田饮水试验染料试验（dyetest）容积-粘度测试（V-VST）简易吞咽诱发试验直接摄食训练吞咽功能筛查进食评估问卷调查表EAT-10筛查问卷吞咽临床功能评估简易快速按压咳嗽反射吞咽临床功能评估简易吞咽诱发试验吞咽功能筛查反复唾液吞咽试验（RSST）结果判断高龄患者（80岁以上）中年患者（50-80岁）喉上下活动正常30s≥3次≥5次>2cm异常30s<3次<5次<2cm观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度

患者取坐位或半坐卧位。检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。喉上抬检查时4指手指位置：食指—下颌骨下方中指—舌骨环指—甲状软骨/喉结小指—环状软骨反复唾液吞咽试验吞咽功能筛查吞咽功能筛查改良洼田饮水试验准备40ml温开水，先喝2ml，无呛咳后再喝3ml，无呛咳再喝5ml，都没有呛咳和声音嘶哑，才进行洼田饮水试验，向往常喝水的方式一样喝下30ml温开水测试，再评判。1、分级：

Ⅰ级（优）：能1次饮完，无呛咳、停顿

Ⅱ级（良）：分2次以上饮完，但无呛咳、停顿

Ⅲ级（中）：能1次饮完，但有呛咳

Ⅳ级（可）：分2次以上饮完，但有呛咳

Ⅳ级（差）频繁呛咳，全部饮完有困难

2、评定：

正常：Ⅰ级（5秒之内）；

可疑：Ⅰ级（5秒以上）或Ⅱ级；

异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ级（Ⅱ、Ⅲ级主要进行进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级者需积极治疗）吞咽功能筛查V-vst测试(容积粘度吞咽测试)

经初步吞咽筛查有吞咽障碍可疑的患者行改良容积-粘度吞咽测试，给予患者不同稠度及容积的液体来评估患者吞咽的安全性和有效性最终评估结果：

（1）无口咽性吞咽障碍（2）患有口咽性吞咽障碍，患者可安全吞咽但有效性受损，者可能危及患者的营养和补水状况（3）患有口咽性吞咽障碍，吞咽过程的安全性下降，提示直接摄食可能会发生或已经发生误吸吞咽功能筛查胸颈部听诊

听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声，检查者用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。吞咽功能筛查染料试验

气管切开者，可采用无毒的蓝色食物色素，筛检有无误吸。取一定量的无毒蓝色食物液，或用吸痰器在气管切开管中抽，确认是否色素混合食物，嘱患者吞咽后观察。结果判定：吸出蓝色染料食物，存在误吸可能，气管切开者直接刺激切开的气管，感觉减弱，亦为隐性误吸的临床指标。染料试验操作流程仪器评估吞咽造影检查(VFSS）：

诊断吞咽障碍首选的、理想的方法评价吞咽障碍的“黄金标准”适应症：各种原因引起的吞咽功能障碍反复肺部感染不排除隐性误吸的疾病；吞咽困难考虑为食管本身或食管附近病变引起，特别是食管肿瘤、食管痉挛、食管异物等优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）观察治疗效果的依据会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管观察食物的运送状况：

滞留残留返流溢出渗漏误吸

吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍仪器评估VFSS程度评分标准阶段程度口腔期0不能口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出或仅因重力作用送入咽喉1不能形成食块流入咽喉，只能形成零零碎碎状流入咽喉2不能一次就把食物完全送入咽部，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔3一次吞咽就可以完全把食物送如咽喉咽喉期0不能引起咽喉上举及软腭弓闭合，吞咽反射不充分1在咽喉凹及梨状窝存在多量食物2少量残留食物，且反复几次吞咽可把食物完全送入咽喉内3一次吞咽就可以完全把食物送入食管误咽0大部分误吸，无呛咳1大部分误吸，有呛咳2少量误吸，无呛咳3少量误吸，有呛咳4无误吸仪器评估纤维光学内镜吞咽评估（FEES）二、吞咽障碍康复①口唇部训练：通过“b”“p”“m”等音节，训练口唇的开合力量；通过口唇抗阻训练，以增强口唇的闭合力量。③舌运动训练：通过吸舌器的力量辅助锻炼舌的主动和被动运动，以增加口腔对推注食团的控制。每次训练10min，每天1次⑤辅音构音训练：当患者接受训练时，相关肌肉的收缩力增加，以确保呼吸时声带的紧密性，从而防止食物误入气管④感觉刺激训练：通过不同刺激提高吞咽反射的应激性。②下颌运动训练：通过下颌左右、前后、上下移动训练，并主动利用臼齿咬合压舌板，强化双侧咬合肌的肌力。吞咽障碍康复训练针灸治疗

通过球囊的拉动和刺激，被动性刺激脑干反射弧和大脑皮层控制系统，从而实现扩张治疗。导管球囊扩张术经颅磁刺激(TMS)

不仅能兴奋咽部神经活动，还可调节咽部神经活动，促进吞咽反射功能的重建和恢复，抑制异常反射，增强吞咽功能的协调能力。

低频重复TMS能够改善脑卒中后吞咽障碍。高频重复TMS刺激能够增强健侧半球皮质的兴奋性，提高延髓的运动神经元投射到咽部的刺激，促进吞咽障碍恢复。吞咽障碍康复治疗三、吞咽障碍护理吞咽障碍护理措施

②杯子的选择：喝水时杯缘不易接触鼻部、禁止用吸管喝水。→一口量：包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象，检查口腔是否有无残余食物→选择合适的餐具：

①勺子的选择：应采用边缘钝厚、匙柄较长、容量约5~10ml的匙羹为宜，便于准确放置食物及控制每匙食物量②杯子的选择：喝水时杯缘不易接触鼻部、禁止用吸管喝水，可以选择椭圆形宽杯→准备进食环境：安静，在进食前先让病人如厕，周围不应有影响患者注意力的事物，进食和喂食时不要看电视→进食时体位：

进食时应采用半坐位或坐位，指导（协助）患者保持喂食时体位至少30分钟→选择合适的食物：①食物的选择原则：选择最佳食物黏稠度；限制食团大小，选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽部和食道容易变形的食物②食物的性状：进食的顺序：先磨烂的食物或糊→剁碎的食物或浓液→正常的食物和水和病人建立非语言的沟通信息ACBD0104言语障碍（1）鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬（2）交谈时使用简洁语句，语速放慢，重复关键词0203利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流（1）训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进（2）提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸1、松弛下肢2、双上肢练习，手握拳，双臂向前伸直平举，双上肢向前举到肩水平，保持3秒，然后放下双臂，双手松开反复数次3、耸肩、头向下垂，缓慢后伸，再向两侧转动4、皱额，用舌尖顶硬腭，下颌向左、右、上、下运动1、唇运动训练2、舌运动训练3、软腭抬高训练，如用力叹气、反复发短的“啊”音，反复练爆破音da、ka、la等ACBD松弛疗法发音器官训练康复训练吹哨子训练、腹式呼吸、自主咳嗽、缩唇呼吸训练等呼吸训练发音训练1、进行发音练习，学习绕口令2、发“诺”从低到高，从高到低，各10次3、发音调aaaaa4、数数字：1-10间歇性经口至食管管饲操作（IEO）四、吞咽障碍护理前沿概念：进食时经口(鼻)插入导管至患者胃或食管进行管饲，管饲后立即拔除导管，下次进食时再次插入，管饲后再次拔除导管，如此反复的一种进食方法间歇置管目的:(1)增进患者的舒适感，改善容貌外观(2)改善患者吞咽功能，利于进行各项治疗护理操作(3)减少留置胃管导致的食物反流、皮肤黏膜损伤等并发症应用范围各种原因导致的经口摄食障碍或摄入不足，但食管和胃肠功能正常的患者个案分享1-21会诊会诊结论：患者留置胃管，口腔清洁度评估示轻度缺陷，口颜面功能评估示牙齿大部分缺如，咀嚼缓慢，口水多，伸舌不能配合，吞咽反射较弱，呕吐反射存在但较弱，不能自主咳嗽，予刺激后有咳嗽反应。改良洼田饮水试验Ⅳ级，V-vst评估：进食10ml布丁状稠度液体时有咳嗽及音质改变，提示患者有口咽性吞咽障碍，吞咽过程安全性下降措施：1、吞咽功能训练指导2、安全进食措施3、饮用液体改用间歇置管个案分享。间歇管饲不仅仅是脑卒中吞咽障碍患者的营养支持方式，更是一种有效的吞咽训练手段吞咽功能