肩关节运动学

肩关节运动学Jimmy

肩关节运动学肩关节的组成和运动肩关节的功能解剖肩关节的生物力学（一）肩关节的组成和运动方向肩肱关节第2肩关节肩锁关节喙突锁骨间机制肩胛胸廓关节胸锁关节（1）肩肱关节关节囊内的负压对盂肱关节的稳定起了至关重要的作用1.肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节2.关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜3.中心薄.边缘厚的玻璃样软骨4.盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕关节盂：本身相对于肩胛骨平面向后倾7°，向上倾斜5°。轻微向上倾，提供了，很显著的稳定性，有助于防止其向下半脱位或全脱位

（1）肩肱关节

肱骨头为半圆形的关节面，向后。上。内倾斜肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁肱二头肌的长头腱经过结节间沟（2）第2肩关节喙突肩峰弓肩峰下滑液囊机能关节喙突肩峰弓肩峰下滑液囊机能关节喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用肩峰下滑囊液的机能是缓冲压力（2）第2肩关节喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用肩峰下滑囊液的机能是缓冲压力（3）肩锁关节由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节接关节囊，肩锁韧带，三角肌，斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成有时关节内亦有软骨盘由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节接关节囊，肩锁韧带，三角肌，斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成有时关节内亦有软骨盘喙突锁骨间机制第二肩关节，支持肩锁关节由喙锁韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨产生锁骨与肩胛骨间的运动传导与肩胛间与锁骨的形成角度的变化有关肩胛胸壁关节的大部分运动主要由胸锁关节实现的，而胸锁关节固定可以限制肩部运动上肢的抬举伴随着锁骨的抬举和旋转：手臂每上台10°锁骨4°主要发生在胸锁关节第二肩关节，支持肩锁关节由喙锁韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨产生锁骨与肩胛骨间的运动传导与肩胛间与锁骨的形成角度的变化有关肋锁韧带将肩胛骨悬挂于锁骨之上，对于关节垂直面上起重要作用：手臂上举时，锁骨会发生旋转，但锁骨与肩峰之间几乎没有发生相对运动锁骨和肩胛骨同步旋转（5）肩胛胸廓关节功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节位置在第2肋至第7肋骨此间隙被前锯肌分为前后二部肩胛骨平面：肩关节外展的生理平面位置在第2肋至第7肋骨此间隙被前锯肌分为前后二部功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节肩胛骨平面：肩关节外展的生理平面

（5）肩胛胸廓关节前间隙1为腋窝的延续部，还有疏松的结缔组织，肩胛下的动静脉，肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过后间隙2充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动

（5）肩胛胸廓关节前伸-后缩30-45°前伸：前锯肌后缩：斜方肌中束

（5）肩胛胸廓关节上抬-下沉上抬：斜方肌上部肌束肩胛提肌下沉：斜方肌下部肌束背阔肌

（5）肩胛胸廓关节旋转：上旋转：前锯肌斜方肌下旋转：菱形肌胸小肌（6）胸锁关节（sternoclavicularjoint)由胸骨与锁骨近端部所构成的鞍状关节关节内有关节盘由锁骨内端，胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成在上臂上举的过程中，锁骨的旋转有旋转的参与，如果锁骨的旋转被阻止，那么臂上举只能到110°肩锁和胸锁运动结合的作用是允许肩胛骨运动运动范围：胸锁关节+肩锁关节=肩胛骨2.肩关节的运动方向肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动:

绕额状可做屈伸运动绕矢状轴可做外展，内收运动绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环状运动肩关节绕额状可做屈伸运动绕矢状轴可做外展，内收运动绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环状运动（二）肩关节的功能解剖1.骨锁骨，肩胛骨，肱骨胸骨，肋骨，胸椎骨肩胛骨锁骨胸椎肋骨胸骨肱骨2.肩关节的韧带肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带，盂肱韧带，喙肱韧带，喙锁韧带。盂肱韧带喙肩韧带喙肱韧带喙锁韧带2.肩关节的韧带（1）喙肩韧带喙肩韧带是肩关节上部的屏障把肩峰下滑囊与肩锁关节分开上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带和肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大喙肩韧带喙肩韧带是肩关节上部的屏障把肩峰下滑囊与肩锁关节分开上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带和肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大2.肩关节的韧带（2）盂肱韧带盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部起于肱骨解剖颈的前下部向上，内止于关节盂上结节和关节盂唇分为盂肱上，中，下三个韧带该三条韧带处于关节囊的内面盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部作用起于肱骨解剖颈的前下部向上，内止于关节盂上结节和位置可分为盂肱上，中，下三个韧带三条韧带处于关节囊的内面约束肩肱关节外旋作用其中以肱中韧带最为重要如该韧带缺失，则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位（2）盂肱韧带约束肩肱关节外旋，其中以肱中韧带最为重要如该韧带缺失，则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位（2）盂肱韧带·(3)喙肱韧带喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节桥架于结节间沟之上为悬吊肱骨头的韧带喙肱韧带喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出在冈上肌与肩胛下肌之间桥架于结节间沟之上与关节囊同止于肱骨大小结节悬吊肱骨头的韧带作用（3）喙肱韧带肱骨外旋时韧带纤维伸展有约束肱骨外旋的作用肱骨内旋时韧带纤维短缩有阻止肱骨头脱位的作用喙肱韧带肱骨外旋时韧带纤维伸展有约束肱骨外旋的作用肱骨内旋时韧带纤维短缩有阻止肱骨头脱位的作用（4）喙锁韧带喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘分为斜方韧带及锥状韧带当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20°活动范围的功能喙锁韧带喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘分为斜方韧带及锥状韧带当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20°活动范围的功能稳定肩锁关节的重要结构当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复喙锁韧带稳定肩锁关节的重要结构当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复喙锁韧带当肩关节完全内旋时，主动外展为60°左右，此时大结节碰到了肩峰和肩锁韧带当肩关节外旋90°时，大结节到了肩峰的下方，AROM外展增加至接近90°外展被三角肌的主动收缩不足所阻止PROM外展可至120°，被盂肱韧带阻滞3.肩关节的肌肉肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近的肌肉维持关节稳定但是，关节囊内的负压对盂肱关节的稳定性起了至关中重要的作用。冈上肌拉在75°时更稳定冈下肌及大圆肌在45°时下向拉伸关节盂在关节盂内压迫肱骨头，保持盂肱关节稳定性小圆肌在55°肩肱关节稳定性?关节囊松弛韧带薄弱关节盂较浅主要依靠附近的肌肉维持关节稳定关节囊内的负压对盂肱关节的稳定性起了至关中重要的作用。注：在屈肘90°时，可将盂肱关节的旋转与前臂的旋前/旋后分开盂肱关节旋转的幅度随上臂的上举而变化：

1.当上臂在身体的侧旁，旋转的总幅度约为180°2.当上臂完全上举时，旋转运动减为90°左右。由于喙肱韧带和盂肱韧带扭曲紧张3.当盂肱关节在外展90°，屈肘90°，外展正常范围近90°，内旋大约70°（1）肌腱袖（musculotendinouscuff)由冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌所组成以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节肌腱袖or肩袖肌群冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节肌腱袖肩胛下肌使肱骨内旋肌腱袖冈下肌和小圆肌使肱骨外旋肌腱袖冈上肌外展肩关节上臂在外展90°时，三角肌的拉力方向与冈上肌拉力方向相近，故，肩袖肌群大面积损伤的病人可以保持在外展90°时，但不能主动外展至90°。即落下征阳性另外，有其他资料认为：冈上肌不需要三角肌协助就能做外展的全部运动。在脊髓灰质炎和夜神经损伤所致三角肌瘫痪的患者肌腱袖当冈上肌或肩胛下肌抵止部撕裂时可导致腱袖松弛而引起习惯性肩脱位并可引起肩关节外展，内收，内旋，外旋诸功能的减退或丧失。三角肌（deltoid)三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉上臂外展主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用前部肌纤维可内旋及屈曲上臂后部肌纤维可以外旋及伸展上臂三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20°-30°的外展功能同时三角肌瘫痪时，可发生肩关节半脱位（3）胸大肌胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部止于肱骨结节间沟外侧唇内收，内旋，屈曲肩关节此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小背阔肌背阔肌起自躯干背部止于肱骨结节内侧的底部内收，内旋和后伸肩关节的功能（5）肱二头肌长腱该肌起于盂上结节及关节盂的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱。悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。(5)肱二头肌长腱前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不延结节间沟滑动。肩关节活动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。肱二头肌除了有屈肘功能外，对于肩肱关节前屈也起一定作用。（5）喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨小节结下部作用是使肩屈、水平屈曲（内收）（三）肩关节的生物力学1.肩关节的运动范围2.肩关节的稳定性3.肩袖间隙的解剖特点和力学功能1.肩关节的运动范围肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转等运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。1.肩关节的运动范围临床测量1.肩关节的运动范围临床测量上臂的外展与前屈活动由肩肱关节和肩胸关节共同完成最初30°外展和60°前屈是由肩肱关节单独完成当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动（盂肱节律）肩部每活动15°，肩肱关节10°，肩胸关节5°肩胸关节60°，肩肱关节120°，两者之和为180°上臂的外展与前屈由肩肱关节和肩胸关节共同完成当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动（盂肱节律）肩部每活动15°，肩肱关节10°，肩胸关节5°肩胸关节60°，肩肱关节120°，两者之和为180°最初30°外展和60°前屈是由肩肱关节单独完成当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失1/3上臂外展前90°内，锁骨有40°抬高胸锁与肩锁两关节活动范围的总和，等于肩胸关节正常肩锁关节有20°活动范围，部分活动在上臂外展最初30°内完成，部分于上臂外展到135°以上时完成的活动范围肩胸、胸锁、及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节运动关系较为密切在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能当肩胸关节活动完全丧失时肩部活动至少丧失1/3活动范围胸锁肩锁肩胛胸壁上臂外展前90°内锁骨有40°抬高正常肩锁关节有20°活动范围，部分活动在上臂外展最初30°内完成，部分于上臂外展到135°以上时完成正常肩锁关节有20°活动范围部分活动在上臂外展最初30°内完成部分于上臂外展到135°以上时完成

外展的3个阶段

0~60°/90°大节结碰触关节盂上缘肱骨外旋及轻度屈曲可使大节结向后移位

外展的3个阶段

外展的3个阶段120°三角肌、冈上肌斜方肌、前锯肌肩胛带参与，旋转60°胸锁关节及肩锁关节各贡献30°120°120°~180°对侧脊柱肌肉收缩、脊柱侧弯双上肢最大屈曲屈曲的3个阶段0~60°三角肌前方纤维喙肱肌胸大肌上方纤维制约因素喙肱韧带产生的张力小圆肌、大圆肌、冈下肌的阻力屈曲的3个阶段60°~120°肩胛带参与，旋转60°胸锁关节和肩锁关节各贡献30°斜方肌、前锯肌制约因素背阔肌、胸大肌下部纤维的阻力屈曲的3个阶段120°~180°三角肌、冈上肌斜方肌下部下部纤维、前锯肌腰部肌肉收缩，腰椎前凸增加

2.肩关节的稳定性

肩关节是全身活动范围最大的关节，起稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1）静态稳定结构软组织喙肩韧带、盂肱韧带盂唇、关节囊关节面的相互接触肩胛骨的倾斜关节内压力肩关节的稳定性静态稳定结构动态稳定结构

2.肩关节的稳定性

肩关节是全身活动范围最大的关节，起稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1）静态稳定结构肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。

整个关节囊韧带复合体作为一个整体：通过协同的作用来保持肩关节的稳定性（1）静态稳定结构软组织喙肩韧带、盂肱韧带盂唇、关节囊关节面的相互接触肩胛骨的倾斜关节内压力

2.肩关节的稳定性

(2)动态稳定结构

动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌、及三角肌肌肉本身的体积及张力肌肉收缩导致关节面之间压力增高关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧收缩的肌肉本身有屏障作用

2.肩关节的稳定性

(2)动态稳定结构横肌：使肱骨头压向关节盂

2.肩关节的稳定性

(2)动态稳定结构纵肌：支撑上肢、抗重、将肱骨头拉回关节盂

3.肩袖间隙的解剖特点和力学功能

肩袖的前上部有喙突穿出冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙。

(1)RI的位置和形态（2）组成RI的结构（3）RI与喙突的动态关系（4）RI的稳定机制肩袖间隙（RI）（1）RI的位置和形态RI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构（2）组成RI的结构喙肱韧带，盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行

（2）组成RI的结构喙肱韧带止于肱骨大小结节跨越肱二头肌长头腱被冈上肌腱和肩胛下肌夹持其宽度即冠状面上的上下径较为恒定RI由于结构组成不同，其矢状面自上而下的厚度存在差异最上方的肱二头肌长头腱的关节内部分位于SGHL上方，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RI中最大RI最下方仅有关节囊构成，是RI中结构最薄弱的部分（4）RI的稳定机制肩关节外展0°位时切断肩袖间隙结构向远端牵引肱骨使肱骨头远端被移动移位的程度明显增加肩关节外旋被动活动度明显增加

肩外展30°、60°、90°时随着外展度增大切断肩袖间隙结构后上述被移动移位的增加程