孟莉加强医院感染预防与控制工作课件

卫生部医政司孟莉

主要内容—预防和控制医院感染的重要性—预防与控制医院感染面临的形势和挑战—我国医院感染管理发展概况2013年3月

—存在问题

—下一步行动计划

一、预防与控制医院感染的重要性

现代医院是一个由多学科、多专业组 成的，服务对象多元化、服务过程多样 化、服务内容个性化的高技术、高风险、 高情感的机构，医疗质量、患者安全、医 疗服务是医院管理的永恒主题和核心内 容。

一、预防与控制医院感染的重要性—与医疗质量和医疗安全密切相关—大大增加了医疗费用—与医院诊疗技术的发展相关—与突发公共卫生事件相关

一、预防与控制医院感染的重要性

保证医疗质量和医疗安全是维护人民群众健康权益与生命安全的重要目标，也是实现医药卫生体制改革目标的重要内容。医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要工作。

一、预防与控制医院感染的重要性—与医疗质量和医疗安全密切相关

医院感染预防与控制问题是全球卫生领域高度 关注的焦点问题。 全球每年约有数亿计的患者由于接受医疗护理 服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复 杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延 长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患 者因此而死亡。

一、预防与控制医院感染的重要性

在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%- 10%获得一种或多种感染。在一些发展中国家，住院 患者中有近25%的发生医院感染。 据不完全统计，美国、欧洲、日本年均约有近 600万患者发生医院感染，患者因发生医院感染而致 使医疗费用比正常高6倍。（14000—100000美元不 等）

一、预防与控制医院感染的重要性—医院感染与公共卫生事件直接相关

SARS暴发，甲型流感，禽流感，手足口病 地震灾害等。

一、预防与控制医院感染的重要性—医院感染直接影响诊疗技术的发展

任何一项诊疗技术的应用，都面临医院感染问题。 心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大 问题之一是医院感染。 有研究显示，医院感染会额外增加4—33%的病死 率，病死率最高的是医院内肺炎，泌尿道感染、导管相 关血流感染，外科手术部位感染。

二、预防与控制医院感染面临的形势和挑战

在当今医疗技术日益发展、人民群众对医疗服务 的需求和要求不断提高的形势下，对医疗质量和医 疗安全的关注已经成为政府部门、医疗机构、卫生

管理着、医务人员以及社会各方面共同关注的问 题。二、预防与控制医院感染面临的形势和挑战(一)医改的形势

医改总体目标是，建立健全覆盖城乡居民 的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有 效、方便、价廉的医疗卫生服务。——加强医院内部管理，改善医疗服务

加强医疗服务管理，保障安全，提高质量； 提升医院服务，方便群众，改善患者体验； 加强经济管理，控制服务成本，提高服务效率； 深化人事制度改革，完善分配机制，调动积极性； 加快信息化建设，实现现代化、精细化管理；(二)随着医学技术的发展，医院感染面临更多挑战：医院感染复杂的感染源各种侵入操作复杂的诊疗器械潜伏期、携带者、 定植易感染人群 日益庞大各种植入物、 和置入物抗菌药物

在病原学方面，医院感染病原体的复杂性、多样性及其新的演变趋势给医院感染管理和临床诊疗工作提出了许多新的课题。引起社会性的新、旧传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染。 在传播途径方面，随着介入性诊疗技术的发展和广泛应用，侵入性操作如：内镜检查、活检、导管技术、机械通气以及手术等，都增加了感染的危险性，污染的物品或者材料直接进入人体组织或者器官也可以引起感染，此外，临床使用药品、血液及血制品等，医务人员的手的问题。

在感染宿主方面，由慢性非传染性疾病患者、老年人口以及儿童构成的易感人群队伍在迅速增加，加之放疗、化疗以及抗菌药物广泛应用，使易感人群的复杂性加大。 医院感染的问题愈来愈突出，管理的难度逐步加大，对医院感染管理和专业人员的专业技术水平提出了更高要求。 这些使得医院感染预防与控制工作面临越来越多的挑战，医院感染的问题愈来愈突出，涉及的领域越广泛，管理的难度逐步加大，对医院管理者、感染管理专业人员和医务人员在保障医疗质量和医疗安全方面提出了更这高要求。

一方面，随着医学技术的发展，新发传染病不断出现， 多重耐药菌感染不断增多，侵入性诊疗技术的广泛应用，抗 菌药物导致的微生物的耐药性，人群的易感性等。 另一方面，我国的医疗卫生工作任务繁重，服务体系 庞大。据统计，2011年全国各类医疗机构诊疗人次达到62.71

亿人次，入院治疗人数达到1.53亿人，其中，医院的诊疗人 次达到22.59亿人次，入院治疗1.1亿人。（三）随着社会的发展，医院感染面临的压力：

社会压力 患者压力 政府压力 医院感染 保险压力 舆论压力 医务系统内压力

三、我国医院感染管理发展情况

我国医院感染监控、规范化管理工作始于上世纪八十年代。为在全国推动医院感染管理工作的开展，卫生部在不同的阶段，针对存在的问题，采取了一系列措施，并研究制定了相关规定。

三、我国医院感染管理发展情况

(一)制定完善有关医院感染管理法规、技术标准体系。

1.从管理层面加强医院感染管理工作。

2007年卫生部宣布参加“全球患者安全倡议活动”并与全球患者安全联盟签署了《卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明》，明确采取5方面行动预防和控制医院感染。

三、我国医院感染管理发展情况(一)制定完善有关医院感染管理法规、技术标准体系。

2.从技术标准层面加强医院感染管理工作。

针对医疗机构医疗废物管理，根据《医疗废物管理条例》，卫生部制定颁布《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列相关配套文件。

三、我国医院感染管理发展情况

(一)制定完善有关医院感染管理法规、技术标准体系。

1.从管理层面加强医院感染管理工作。 《传染病防治法》

2004年，新修订的《传染病防治法》，对预防和控制医院感染提出原则性的要求。

《医院感染管理办法》

旨在从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全。

三、我国医院感染管理发展情况(一)制定完善有关医院感染管理法规、技术标准体系。

2.从技术标准层面加强医院感染管理工作。

自2003年以来，针对医院感染管理重点部门和关键环节的预防和控制，制定下发了外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，医院手术部（室）、血液透析室管理规范等，以及内镜、口腔诊疗器械清洗消毒技术规范、多重耐药菌医院感染防控等一系列的医院感染预防与控制相关技术性规范。

三、我国医院感染管理发展情况(一)制定完善有关医院感染管理法规、技术标准体系。

2.从技术标准层面加强医院感染管理工作。

2006年卫生部成立医院感染预防与控制标准委员会，相继制定颁布8项行业技术标准。

针对危险因素，加强重点环节、重点部门的管理。

《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知》（2008年） 《卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与工 作的通知》(2010年) 《卫生部办公厅关于印发<多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南(试行)>的通知》(2011年)

针对危险因素，加强重点环节、重点部门的管理。

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 (2011年)

三、我国医院感染管理发展情况

(二)加强人员培训。

通过各种形式，举办不同层次的医院感染管理人员培训活动，进一步加强医院感染管理人员业务素质和能力建设。

培训平台： 培训基地 学术组织 国际交流 合作项目

针对危险因素，加强重点环节、重点部门的管理。

《医院手术部（室）管理规范》（2009年） 《新生儿室建设和管理指南》（2009年） 《重症医学科建设和管理指南》（2009年） 《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）

已发布的行业技术标准：

《医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准》（3个） 《医院隔离技术规范》 《医院感染监测规范》 《医务人员手卫生规范》 《医疗机构消毒技术规范》 《医院空气净化规范》

三、我国医院感染管理发展情况

(三)密切国际交流与合作。

2007年，我国参加“全球患者安全倡议活动”，并举办启动仪式同时签署了《卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明》。

三、我国医院感染管理发展情况

(三)密切国际交流与合作。

提出通过以下行动预防和控制医院感染，降低发生医院感染的危险性。 1.重视预防和控制医院感染的各项工作。 2.在国家层面开展有利于感染控制的各项活动。 3.不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化。

三、我国医院感染管理发展情况

(三)密切国际交流与合作。

积极与世界卫生组织、亚太感染控制学会等国际组织合作。 与国际跨国公司签订长期战略合作伙伴项目计划，开展国际间的交流与合作。

四、存在问题

——医疗机构和医务人员对医院感染预防与控制工作在保障医疗和患者安全的重要性认识不够； ——医疗机构和医务人员对医院感染防控措施落实不到位； ——医院感染专业人员业务能力和工作水平有待提高； ——卫生行政部门对辖区内医院感染防控工作的监管和指导力度有待加强。

三、我国医院感染管理发展情况

(三)密切国际交流与合作。

提出通过以下行动预防和控制医院感染，降低发生医院感染的危险性。 4.坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作。 5.进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。

三、我国医院感染管理发展情况

(四)加大管理、检查和指导的力度，加大规范和标准的执行力。

通过医院管理年活动、医疗质量万里行、医院感染专项检查以及等级医院评审评价等工作，促进医疗机构落实医院感染管理相关规范和标准。——2006年安徽省宿州市市立医院发生10 例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性 感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析

西安交大一附院事件：

四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明 显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相 互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管 液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表 面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检 测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌 的明显污染。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析蓟县妇幼保健院事件：

三是建筑布局不合理，基本条件不完善。

该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。

¸

三起新生儿医院感染事件的原因分析蓟县妇幼保健院事件：

五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。

对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析

蓟县妇幼保健院事件：

一是漠视工作要求，存在安全隐患。 二是责任意识淡化，管理工作松懈。

该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者， 部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混 杂。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析蓟县妇幼保健院事件：

四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。

该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析

河南省焦作市某县人民医院事件：

（一）医务人员在配置静脉液体过程中，违反无 菌操作规程，重复使用一次性注射器，静脉液体未能 做到现用现配，液体开启后存放时间过长（超过数小 时），静脉液体被污染可能性极大。

¸三起新生儿医院感染事件的原因分析

河南省焦作市某县人民医院事件：

（二）医院感染管理制度落实不到位、新生儿病 房布局不合理、设备设施不符合要求，医务人员手卫 生意识差、消毒隔离及无菌观念不强，重复使用一次 性医疗用品等。 。

¸多起血液透析患者感染丙肝事件的原因分析安徽霍山县医院血液透析感染事件：一是血液透析室的管理不规范。

在丙肝患者的隔离和透析器复用的管理方面无具体要求，不严格执行有关医院感染管理制度，人员感控意识淡漠二是消毒隔离措施不落实。

消毒剂浓度不够，尤其是消毒灭菌效果及透析液监测缺失三是存在其他隐患。

建筑布局不合理、人员配备不足、监控措施不到位等。安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：

2012年——2013年1月，74名血液透析患者中，34名确定在院期间感染丙肝。一是该院对医院感染管理工作不重视，管理不到位。

医院管理者对医院感染管理和医疗安全重视不够，相关制度不健全，工作措施落实不到位。部分医务人员责任心不强，相关知识欠缺，对医院感染的发生反应迟钝，措施不力。血液透析室的管理不规范。

¸多起血液透析患者感染丙肝事件的原因分析

山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血 液透析感染事件：

一是缺失血液透析管理的规章制度。（复用管理不规范）

二是重复使用一次性血液透析器及管路。 三是存在诸多交叉感染的隐患。

（丙肝患者专机及专区的问题？？）

¸多起血液透析患者感染丙肝事件的原因分析

安徽省安庆市宜城医院血液透析感染事件：

一是患者血液透析前，未进行乙肝、丙肝、艾滋病病毒 等相关病原学检查。 二是透析器混用，存在交叉感染。 三是复用透析器消毒不合格的问题。安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：二是血液透析室管理不规范。

违反《医疗机构血液透析室管理规范》等有关规定。按照规定丙肝、乙肝患者应当与普通患者实行分区、分机血液透析，虽然该院实施了分区、分机血液透析，但在发现新增的丙肝感染者后，未能及时与普通患者分机血液透析，加之消毒不严，导致发生血源性交叉感染。部分医务人员为患者实施血液透析治疗时，也未能按照血液透析相关诊疗技术操作规范实施正确操作，存在医疗安全隐患。安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：三是消毒隔离措施不到位。

不同患者血液透析间期，未能对透析机进行有效消毒，消毒效果不合格。床单位也未能做到一用一消毒。医务人员在为患者血液透析过程中，手卫生意识差，不及时洗手或更换手套，存在严重交叉感染隐患。安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：五是卫生行政部门监管不到位，报告不及时。

当地卫生行政部门未能有效履行监管职责，对医疗机构血液透析室的管理力度不够，存在疏漏。该事件发生安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：四是血液透析患者病历文书管理不善。

部分患者血液透析情况记录不及时，病历文书保存不完整或者内容缺失。工作人员也未按照我部有关规定对血液透析患者病例信息予以及时、准确登记。安徽淮南市新华医院血液透析丙肝感染事件：处理情况：

院长行政记过，分管院长、医院感染管理科主任、辽宁省丹东市东港医疗保险门诊部多名患者发生丙肝感染事件：

2013年1月28日，东港市卫生局接到患者家属举报，在东港市医疗保险门诊部进行“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张后，引发患者肝功能异常。该门诊部于2012年10月22日开始开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，经查，该门诊部共治疗静脉曲张患者120名。其中，多名患者感染丙肝。后，也未能按照我部有关规定及时逐级报告。

血液透析室主任、血液透析室护士长行政撤职，其中血 液透析室主任、血液透析室护士长暂停执业活动一年。

辽宁省丹东市东港医疗保险门诊部多名患者发生丙肝感染事件：一是违法承包科室。东港市医疗保险门诊部存在承包科室的违法行为。该门诊部隶属于东港市社保局，开设内、外、妇、儿等业务科室，2012年11月3日将外科（静脉曲张、疝气）承包给个人。辽宁省丹东市东港医疗保险门诊部多名患者发生丙肝感染事件：二是消毒灭菌制度落实不到位。多名患者共用无菌生理盐水和针头，均在极大隐患。三是行政部门监管不到位。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析

广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者 手术切口感染分枝杆菌事件（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。

1.该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。

2.手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果。（浓度？？时间？？）

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析（二）忽视院内感染管理，规章制度及工作措施不健全不落实。

1.院内感染工作不重视

2.有关规章制度不健全、不更新、不落实

3.消毒灭菌、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等措施执行不力

4.重复使用一次性手套等医疗用品。

辽宁省丹东市东港医疗保险门诊部多名患者发生丙肝 感染事件： 处理结果：

社保局、卫生局、广电局分管局长行政撤职，直 接责任人移交司法机关处置。门诊部关闭。 全省开展医院感染专项检查，排除隐患，保障 医疗安全。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析

广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产 患者手术切口感染分枝杆菌事件

3.对部分手术器械及物品未实施灭菌效果的有效监测。

4.手术用的外科手消毒剂不达标，部分手术器械包灭菌不合格，存在是保险箱诸多环节存在严重的医疗安全隐患。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析

（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠 缺。

发生多起感染病例后，医务人员反应迟钝，不及时发现 问题、及时报告，并采取有效防控措施。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析河北省保定市新市区个体诊所肌肉注射感染分枝杆菌事件：（一）该诊所治疗室阴暗潮湿，适宜分枝杆菌生长；虽装有紫外线灯，但照射距离、照射强度达不到规定要求。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析

（三）该诊所存在无执业资格人员从事诊疗技术行为的 问题。虽有注册护士1名，但患者及家属反映，注射由孙 玉兰及其丈夫、女儿等亲属进行，其亲属无执业资格。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析（二）消毒灭菌不到位。

1.戊二醛、酒精消毒剂启封后使用、存放时间较长，有效浓度难以保证。

2.对皮肤消毒所用的消毒剂容器不进行定期消毒灭菌处理。

3.注射所用溶媒（生理盐水）和消毒棉签启封后不能在规定时间内用完，存在继续使用或造成污染的可能。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析

（五）自2009年10月中旬，陆续有患者到该诊所反映注 射部位疼痛、出现包块甚至化脓后，孙玉兰仍继续开展 诊疗业务并在诊所内为部分感染患者进行治疗，未及时

报告有关情况。（四）用药行为不规范。该诊所为大多数患者实施“利巴韦林、先锋Ⅴ、安痛定”两种或其中三种药物混合肌肉注射，违反使用规定。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析贵州省铜仁地区某县人民医院22名剖宫产患者手术切口医院感染事件

（一）导致感染发生的主要原因是手术所用缝针、剪刀和镊子等器械消毒灭菌不合格，仍然采用戊二醛浸泡进行灭菌。 （二）发现该院在医院感染管理工作中存在诸多隐患，如医务人员手卫生意识和无菌观念淡薄，手术器械消毒灭菌不合格等问题。

¸多起非结核分枝杆菌感染事件的原因分析贵州省铜仁地区某县人民医院22名剖宫产患者手术切口医院感染事件

（一）导致感染发生的主要原因是手术所用缝针、剪刀和镊子等器械消毒灭菌不合格，仍然采用戊二醛浸泡进行灭菌。 （二）发现该院在医院感染管理工作中存在诸多隐患，如医务人员手卫生意识和无菌观念淡薄，手术器械消毒灭菌不合格等问题。

¸多起医院感染事件的共性问题

（一）不重视医院感染和医疗安全

认识不足，重视不够，人员意识淡薄

（二）规章制度和工作规范不健全、不科学

缺失、陈旧

¸多起感染事件的处理情况

全国通报批评 免去院长或主管院长职务 撤销相关科室负责人职务五、下一步行动计划

加强医院感染预防与控制工作，加大相关法 规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染 专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医 院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发 展。¸多起医院感染事件的共性问题（三）监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院感染防控措施执行不力，落实不够

无有效监测、消毒灭菌不合格、无生物学监测（四）医务人员医院感染防控和医疗安全意识不强

培训不够，专业素质和能力水平有待提升（五）卫生行政部门监管不到位，存在漏洞

专项检查“走形式”

医院感染预防与控制工作应当贴近临床！

需要特别关注的问题：

——手卫生 ——清洁、消毒、灭菌 ——无菌技术原则 ——标准预防和隔离 ——抗菌药物的合理使用 ——开展医院感染监测并对高危因素进行干预五、下一步行动计划

坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化 落实”的原则

以加强医院感染预防与控制工作为主导，健 全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实 各项防控措施，提高人员素质能力，提升医院感 染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提 高医疗质量和保障医疗安全，切实维护广大人民 群众身体健康与生命安全。五、下一步行动计划

1.规范管理医院感染重点部门。重点部门的建筑 布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要 求。

2.降低医院感染重点环节的风险。危险因素得到 有效控制，医院感染风险有所降低。

3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构 切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生的 依从性，对可重复使用的医疗器械消毒灭菌合格率达 到100%。 。五、下一步行动计划

工作重点、强化落实

2.全面落实医院感染防控措施。

制定并落实符合本单位工作实际的标准操作规 程（SOP）。切实加强消毒、隔离、医务人员手 卫生、医院感染监测等工作，强化责任意识，全 面落实医院感染防控措施。五、下一步行动计划

工作重点、强化落实

4.加强医院感染质量控制中心建设。

各省（区、市）卫生行政部门要结合当地实 际，大力推进省级医院感染质