冠心病稳定型心绞痛的临床诊治

稳定型心绞痛1?一、冠心病定义、病因及其机制3三、中医学对冠心病的理解第二页，共七十九页。和(或)冠状动脉功能性改变即冠状动冠状动脉性心脏病(coronaryheatdisease,CHD),简称冠心病，亦称缺血性心脏病(②年龄：>40岁，49岁以后进展较快青壮年、儿童尸检中有发现绝经后女性①遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史(男<55岁，女<65岁)因素(二)·可干预的因素(理化因素)高血压：患病率是血压正常者3-4倍糖尿病：等危症，弥漫多支病变·可干预的因素(生活方式)0饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量·新发现其他qu危险因素：·平滑肌细胞克隆学说不稳定斑块的破裂(əlie)和血栓形成是冠心病的基础分类分类冠心病隐匿型冠心病心绞痛心肌梗死隐匿型冠心病心绞痛心肌梗死猝死心肌病不稳定心绞痛不稳定心绞痛心绞痛稳定性斑块稳定性心绞痛纤维帽易损斑块非闭塞性血栓(xuèshuān)栓(xuèshuān)g)ST段压低和/或T波倒置↓出血(白色血闭塞性血栓(红色血栓)(白色血ST段抬高ST段抬高的急性心ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征稳定性斑块不稳定斑块定义是在冠状动脉狭窄的基础增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综特点阵发性的前胸压榨(āzhà)性的疼痛或憋闷好发好发诱发劳累阴雨天气第十四页，共七十九页。发病机制起心肌缺血缺氧即产生心绞痛心肌氧耗由心肌张力，收缩常用“心率×收缩压”作为估计心肌氧耗的指标正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加(休息时6～7倍，缺氧时血流量可增加4～5倍心绞痛(Anginapectoris)发病机制动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心n的需要，则休息时可无症状常见诱因—劳累情绪激动饱餐刺激急性循环衰竭心肌(xīnj痛1、2或3支动脉直径减少>70%:分别为25%左右左主干狭窄：5～10%无显著狭窄：15%(冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等)部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感。诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。缓解.疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。体征视诊：表情焦虑听诊：心率增快，血压升高第三或第四心音奔马律第二心音逆分裂实验室和其他检查心脏x线检查增大，肺充血等12/11/2023第二十三页，共七十九页。或有陈旧性心律失常(传导阻滞，早搏等)稳定型心绞痛发作(shuǐpíng)型下移>0.1mV运动运动运动方式：分级踏板或蹬车运动.★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心稳定型心绞痛心电图动态心电图：纪录24小时，显示活动和症状出现(ch稳定型心绞痛(StableAngina)超声心动图检查：评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣稳定型心绞痛(StableAngina)放射性核素检查：壁运动障碍。冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛(cs₃级),药物不能控制症状CCS1～2级，有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者再次发生中、重度心绞痛者因临床或特殊职业需要需明确诊断者诊断I级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级:一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，心绞痛的分级(renjt)(CCSC):街区，登1楼引发心绞痛。稳定型心绞痛(StableAngina)鉴别心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病心绞痛(StableAngina)后年死亡率约为2~非致死ms心梗发生率约2~稳定型预“不通则痛”血瘀通常所指膻中周围，胸骨后本虚痰浊本虚气阴两虚心肾阴虚证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝萎薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，4、例方：枳实燕白桂枝汤合当归四逆散加气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，治法：滋阴ayn清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤心肾阳虚血行瘀滞心脏康复治疗ClassI3.Medicallysupervisedprograms(cartionClassI3.Medicallysupervisedprograms(cartionandphysician-directed,home-basednosik.mstdevdprogramswithCAD,includingthosewithchronicangina.Exercise-based第四十六页，共七十九页。治疗原则改善冠状动脉的血供降低心肌的耗氧同时治疗动脉粥样硬化预防心肌梗死和猝死>休息，去除诱因，立即停止活动稳定型心绞痛药物治疗amm原则·1、遵循指南建议给予规范化药物治疗；·2、个体化选择用药方案；·4、关注药物对运动耐量的影响；·5、提高患者的服药依从性；·6、发挥临床药师的作用。冠心病治疗药物分为·改善予后药物--阿司匹林--B受体阻滞剂·改善心绞痛药物--钙通道阻滞剂--伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪稳定型心绞痛(StableAngina)发热、感染、心动过速、药物(异丙肾、苯丙胺、可卡因等)2.控制动脉粥样硬化其他危险因素消心痛长效硝酸甘油天二次，生物利用度几乎100%)5.钙拮抗剂：二氢吡啶类(短、长效)恬尔心异搏定和药物治疗是预防心绞痛发作预防心绞痛发作十提高运动耐量·中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第五十八页，共七十九页。·1.运动类型与运动训练,生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力谢，首先消耗肌肉的能量储备，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加肌力，又称为力量训练(strengthtraining),但对耐力和有氧运动能力无显著作用。·主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著,肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobicexercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。运动强度的表达指标一->80%,则对老年人和患者危险性增加。-<50%,则达不到训练效果。最大吸氧量(VO₂max)WO2max是指在通增运动omong中而增加■-心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检一运动中允许达到的心率称为心率。2023/12/11康复(kāngfù)耙心率计算方法-耙心率=180(170)-年龄(岁)-缺点：未考虑原先心脏-耙心率=(最大心率-安静心率)×(60%^80%)+安静心率-两者均未考虑个体差异运5虫皮三-由心电运动实验直接检测一优点：用于指导日常生活活动。2023/12/11康复(kāngfù)634伯g2023/12/112023/12/11康复(kāngfù)运动o持续时间一运动时间太短，达不到训练效果一运动时间太长，危险性增加-运动总量=时间×运动强度康复(kāngfù)·某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm,体重85kg。第三级时ST段下移0.1mV,心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于10METS。2023/12/11康复(kāngfù)66谢当量)计算-公式：热量=METSX3.5X体重(Kg)/2002023/12/11康复(kāng第七十页，共七十九页。运动s处方举例-准备活动：慢速骑车(3.5METS)10分钟一放松活动：慢交际舞(2.9METS)12分钟2023/12/11康复(kāngfù)运动量·热量=代谢当量(METs)x3.5xkg/2002023/12/11康复(kāngfù)运动处方康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径预防心绞痛