急性肾绞痛的诊治

急性肾绞痛的诊治摘要】目的急性肾绞痛的急诊治疗。方法首先对症治疗：解痉止痛，包括特殊解痉药—黄体酮，对肾盂输尿管平滑肌的痉挛起解痉、松弛作用。其次维生素K1、K3又起解痉和止血作用;再次小苏打碱化尿液，即溶石和降低肌体的刺痛阈，对于草酸钙结石又可使用维生素B6和氧化镁治疗。预防感染治疗：大部分尿路结石合并感染，形成结石时间长而发病急骤，发作时多数已致输尿管内壁损伤、尿路梗阻，故有肾积水、出血和血尿。最后中西医结合治疗。不仅保护肾功能，同时完成肾结石的彻底治愈、预防和防止复发。结果对1000多例急性肾绞痛病人监测、回访，证实：治愈率达95%，尤其对活动性小结石效果显著，输液不超过一周，一月内结石从尿中排出。而外科手术和ESWL（体外冲击波碎石）治疗结石，1—3年均有不同程度和部位的复发。结论急性肾绞痛保守治疗即安全，复发率低。【关键词】肾绞痛解痉止痛刺痛阈尿路梗阻肾积水血尿1临床资料1.1急性肾绞痛在我国南方沿海诸省发病率较高，男性多于女性，多见于18—50岁，病因复杂，发病的机制尚未完全清楚。突然发作的腰痛，可分为钝痛和绞痛，多为阵发性，也可为持续性疼痛，其中40%—50%的病人都有间隙发作疼痛史，有的疼痛可仅为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。一般多为严重刀割样痛，并放射至下腹部、腹股沟或股内侧，女性则放射至阴唇。肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲，两手紧压腰部或腹部，呻吟不已，不能忍受，面色苍白，大汗淋漓，脉细速，甚至血压下降，呈虚脱状，有的伴有恶心、呕吐、腹胀便秘、尿量减少或无尿，疼痛缓解后可有多尿现象。1.2病因泌尿系结石，为主要原因，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。肾脏疾患：如肾肿瘤、肾结核等。泌尿系及周围急性感染。游走肾肾蒂急性扭转。泌尿系外器官疾患。如前列腺疾患、外阴疾患，女性器官疾患等。反射性引起肾区疼痛。泌尿系损伤：如肾挫伤，输尿管和尿道断裂等。1.3临床表现（1） 疼痛：①结石或血块滑动，引起肾盂输尿管连接部梗阻。②肾和输尿管内膜损伤。③肾积水肾内压升高，肾门附近神经根受压。④肾输尿管平滑肌痉挛。⑤尿液对肾输尿管损伤的内膜刺激引起。（2） 血尿：为泌尿系结石和损伤的另一主要症状，分为肉眼血尿和镜下血尿，泌尿系结石以镜下血尿多见。但体力活动后可出现内眼血尿。泌尿系损伤以肉眼血尿多见。（3） 脓尿：肾结石伴有感染时可出现脓尿，并同时伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。（4） 排出小结石：急性绞痛后，尿中可能有沙状物，血块或小结石排出。（5） 无尿：双肾结石或单肾结石引起尿路梗阻可出现无尿。（6） 病人常有脊肋角触痛，肾区叩痛，少数病人出现严重梗阻，肾积水时，可在上腹部扪及包块，部分病人出现肾性高血压。1.4肾绞痛的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的化验检查，B超，X线照片，进一步CT、肾图、造影。多数病例可以确诊。对于结石不能满足于诊断，同时应了解结石的大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等。如不进行结石分析或放弃结石病因检查，往往会使本来可以预防的结石复发，造成不利的后果。1.5肾绞痛的并发症尿路梗阻：一般可造成梗阻以上部位积水，如下输尿管结石可造成中、上输尿管及肾盂积水。结石的梗阻通常是不完全性梗阻，若双侧输尿管或尿道梗阻则可出现尿闭，严重者发展为尿毒症。局部损伤：小结石活动度大，局部损伤较轻。大而固定的结石，可使肾盂上皮细胞脱落，出现溃疡、纤维组织增生，以致间质纤维化。移行上皮长期受结石刺激后，可发生鳞状上皮变性，多年后可引起鳞状上皮癌。结石常损伤血管，引起血尿。感染：结石可合并的感染，在结石排出或取出前，是很难治愈的。这种感染可发生肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎及肾周围脓肿和膀胱炎等。使得注意的是，感染可进一步加速结石的增长和肾实质的损害。肾组织为脂肪组织代替：肾结石发生肾盂肾炎时，肾组织破坏后可为脂肪组织所代替。1.6肾绞痛的治疗肾绞痛病人来医院就诊，一般都是到急诊室就诊，因骤然起病，疼痛剧烈。做为急诊科医生本着急病救人，救命治病，救死扶伤的医疗意识和态度。尽力尽快为病人减轻疾痛。经询问病史、病情，体格检查，排除急性阑尾炎、胃肠穿孔、胆囊炎、肠梗阻、附件炎等急症外，迅速给予对症止痛治疗，肌注黄体酮20—40mg、维生素K38—12mg、阿托品0.5—1mg。若为老年男性一，尽量不用阿托品和654-n，以防急性尿潴留。然后才开始检查，如血常规、尿常规、B超、X线和肾功能。待初步检查报告回报后据病情进行下一步检查和治疗。若为结石，可行非手术治疗、碎石治疗和手术治疗。（1） 非手术治疗：凡直径小于0.4—1cm的光滑结石，无尿路梗阻或严重感染且肾功能良好者；双侧多发性或多次复发的结石进行保守治疗：①补液解痉止血治疗：5%GNS500ml+维生素B60.2+维生素K130—40mg/ivgtt。②疼痛未明显缓解者，可噻嗪类利尿剂：速尿20mg静脉推注，注：待已输入液体300—500ml后执行。抗感染治疗：应用对肝、肾功能无明显损害的针对尿路感染的抗生素。④试用磷酸纤维术，防治吸收性尿钙过高，预防结石复发。⑤碱化尿液：口服小苏打片0.9—1.2tid。⑥中成药结合理疗按摩，溶石化石和排石。（2） 碎石治疗，结石嵌顿又较大且肾功能较好者，可行Eswl（体外冲击波碎石）治疗。（3） 手术治疗：结石直径超过1cm者，结石直径虽未超过1cm但经药物治疗无效者；肾石伴肾盂积液、感染或肾功减退者；肾石为多角形表面粗糙或柱形结石及肾下极结石不易排出者；肾石嵌顿输尿管zz引起急性尿阻并非闭者等均可行手术切开取石。1.7肾绞痛的预防1、饮食预防：①少吃牛肉、羊肉：因为牛肉、羊肉中含较多的嘌吟，此物容易分解成为尿酸，是形成结石的成分之一。②少吃富含维生素C类的食品：因为维生素C在体内的代谢过程中会生成草酸，从而促进结石的形成。③少吃含钙的食物：因为钙是结石和主要成分之一。④少吃食盐：因为盐和体内具有协同作用，并可能干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。⑤少吃含有草酸盐的蔬菜：因为此肾结石病人应少吃菠菜。⑥多饮水：每天要喝3500ml以上的水，以增加排尿量，因为尿量增多结晶体就不至于形成石块而沉积。2、药物预防：①不服或少服磺胺类药物：因易造成尿结晶体形成②碱化尿液：口服碳酸氢钠。1.8讨论急性肾绞痛不仅是解除病痛，保护肾脏功能，应尽可能找到并解除病因，该病情来得快，去得也快，易大意忽视可造成严重后果，并发肾功损害、肾盂肾炎、肾性高血压和尿毒症及漏诊等。若为泌尿系结石绝不能仅仅满足于溶石、取石和排石，应重视结石的预防和复发，结石复发率在男性可达80%，取石和排石后，距第一次再发时间大约为9.5年，预防措施有：去除结石的发病诱因；保证充足的饮水，注意饮食；药物预防。向患者说明病情和叮嘱。参考文献中国危重病急救医学2006年1月第18卷第1期chincritcareMed,Janjary2006,V0l18No.1,51-5