护理评估技能课件

交谈

交谈交谈是护士与护理对象进行的一种具有明确的护理专业性目标的、有序的对话过程。交谈是护士收集健康资料的常用方法，是获取主观资料的重要途径。

交谈交谈方式交谈方式

事先要和护理对象预约，有计划、有目的的交谈即为正式交谈。

护士与护理对象的随意交谈。

正式交谈非正式交谈

交谈注意事项

交谈注意事项选择合适的时间

创造良好的谈话环境

从主诉开始

礼节性问候开始

避免暗示和逼问

交谈注意事项

交谈注意事项避免重复询问

交谈方式应灵活

聆听

注意非语言交流

注意病人的文化背景

交谈交谈内容询问常见症状

采集现病史

既往史

询问一般项目

社会和心理活动

交谈内容按任务分

交谈交谈内容任务一询问一般状况病人的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、资料来源的可靠性和询问时间。

交谈交谈内容任务二采集现病史发病情况和患病时间主要症状和特点伴随症状123

交谈交谈内容任务二采集现病史诊疗和护理经过

健康问题的发生和演变过程

健康问题对护理对象的影响

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询问一般状况能力目标能力目标认真负责，关爱病人

素质目标正确询问护理对象一般状况知识目标熟练掌握询问一般状况方法和技巧

案例引导张女士，38岁，2天前突然高热、频繁咳嗽入院。问题：询问该患者的一般状况应包括哪些内容？询问一般状况

询问一般状况内容姓名、性别、年龄入院日期、诊断籍贯、婚姻、民族资料来源、可靠程度职业、住址

能力考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三询问一般状况

采集现病史能力目标能力目标认真负责，关爱病人

素质目标正确全面采集护理对象现病史

知识目标熟练掌握采集现病史方法和技巧

案例引导董某，男性，65岁。患者诉酒后持续上腹痛2周，加重伴发热3日入院。2周前大量饮酒后出现持续上腹钝痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐。次日晨起腹痛遍及全腹，伴腹胀、停止排气。在当地医院经禁食、补液、抗感染治疗，腹痛无缓解，且腹胀逐渐加重，伴腰痛。近3日体温在37.8-38.2℃之间。问题：如何采集该患者的现病史？采集现病史

采集现病史内容发病情况和患病时间主要症状和特点伴随症状诊疗和护理经过健康问题的发生和演变过程健康问题对护理对象的影响

包括起病时间、环境、发病急缓、病程长短、可能的病因或诱因。发病情况和患病时间

采集现病史

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度以及家中或缓解因素等。

主要症状和特点

采集现病史

指与主要症状同时或先后出现的其他症状，应询问其与主要症状之间的关系及其演变。伴随症状采集现病史

包括医疗诊断，何时、何地、什么级别医疗机构做过哪些检查，用药情况等诊疗、护理措施及效果。

诊疗和护理经过采集现病史

包括主要症状的变化和有无出现新的症状。健康问题的发生和演变过程采集现病史

包括病人对自己目前健康状况的评价及疾病对其生理、心理、社会等方面的影响等。健康问题对护理对象的影响采集现病史

能力考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三采集现病史第一节护理诊断内容护理诊断的发展护理诊断的定义护理、医疗诊断区别护理诊断的分类系统护理诊断的构成护理诊断的陈述方式护理诊断的方法和步骤一.护理诊断的发展1953年美国护士弗吉尼亚.福莱提出护理诊断的概念。1973年成立了美国护士协会ANA，1982年更名为北美护理诊断协会NANDA。目前，我国使用的是NANDA认可的护理诊断。二.护理诊断的定义NANDA1996年定义：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。三.护理诊断与医疗诊断的区别

医疗诊断

是由医生提出的，是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。

护理诊断

是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。四、护理诊断的分类系统（一）字母顺序排列法

1973年，第一次全美护理诊断分类会议上确定的分类方法。按英文字母顺序排列。（二）人类反应型态分类法为1986年NANDA第7次会议上与会者一致通过的护理诊断分类又称为“NANDA护理诊断分类Ⅰ”。（三）功能性健康形态分类法包括11个方面：健康感知与健康管理形态营养与代谢形态排泄形态活动与运动形态睡眠和休息形态认知与感知形态自我感知与自我概念形态角色和关系形态性与生殖形态压力与应对形态价值与信念形态五、护理诊断的构成

（一）名称护理诊断是对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。分为以下四类：

1.现存的

2.潜在的

3.可能的

4.健康的（二）定义该定义是1990年北美护理诊断协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。（三）诊断依据1．主要依据指一个特定诊断所必须存在的症状和体征。2．次要依据可能出现的症状和体征，但不是所有病人都出现。（四）相关因素这是指引起不健康状态的原因。相关因素可以来自以下几个方面：1．生理心理方面。2．社会环境方面3．发展方面指与年龄相关的各方面，护理对象身体的生长及心理发育等。六、护理诊断的陈述方式

个体或群体健康状态以及导致这种健康状态的原因，可分为三部分陈述、

两部分陈述和一部分陈述3种形式一、三部分陈述护理诊断包括三个部分，称为PES公式。P(problem)——问题，护理诊断的名称；E(etiology)——病因，即相关因素；S(signsandsymptoms)——症状和体征，包括实验室、器械检查结果。二、二部分陈述

常用PE或SE公式例１：P：有受伤的危险；E：与骨折后活动改变有关；例２：S：便秘；E：与长期卧床有关。三、一部分陈述

常用P公式例：P：寻求健康行为。七、护理诊断的方法和步骤（一）整理记录资料1.核实、分类、整理，并准确记录2.记录要简捷、清晰，使用医学术语3.各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。（二）分析资料应将资料与正常值进行比较，发现异常情况，然后找出其相关因素和危险因素。如病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。（三）选择护理诊断1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。2.护理诊断的名称必须是公认的。3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。4.护理诊断应含相关因素。5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。第二节护理病历书写

书写护理病历的基本要求：一、客观、真实二、规范、准确三、全面、清晰

护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。每个护理人员都必须刻苦练习，以认真负责、实事求是的科学态度写好护理病历。一、客观、真实

护理病历必须真实客观反映患者的健康状况、所采取的护理措施等。记录患者的主诉和临床观察的资料应客观真实，不带有自己的主观判断和结论，对于主观资料（患者的主诉和心理社会学资料）要防止主观臆断而造成资料真实性偏差。对于客观资料（观察、体检所见）可用医学术语描述，语言简洁，书写清楚。二、规范、准确

护理病历应按规范的格式和要求及时书写。要使用规范的医学术语以及缩写，记录要清楚、语言简练、表达准确，避免用模糊不清、难以衡量的词。三、全面、清晰

病历中各个项目全面填写，避免遗漏。字迹要规范、清晰，不得随意修改或粘贴。并在记录内容前后注明日期、时间、及记录者全名，以备查考。

护理病历的格式与内容一、护理病历首页

二、护理诊断项目表

三、护理病程记录

四、健康教育计划一、护理病历首页

护理病历首页是患者入院后第一次进行的系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检查结果等。一般要求患者入院后24h内完成。病历书写方式有表格式、填写式和混合式三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估表。二、护理诊断项目表

护理诊断项目表是适应系统化整体护理产生的，可代替责任制护理阶段的计划护理单。护理计划单是护理人员为患者在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时间及名称、护理目标、护理措施、停止时间和效果评价。由于重复书写，随之被“护理诊断项目表”代替。项目表的内容只包括：开始时间/签名、护理诊断/问题、护理目标、问题解决时间/签名、评价等部分。三、护理病程记录

护理病程记录或护理记录单是执行计划，实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录的书写要求重点突出，简明扼要，保持记录的连续性、系统性、针对性，能反映出护理效果。

身体评估方法能力目标能力目标认真负责，关爱病人

素质目标正确操作身体评估方法视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

知识目标熟练掌握视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊方法和技巧

案例引导李某，男

41岁

，患者于6年前出现面色萎黄，四肢乏力，肝区疼痛，少气懒言，伴有下肢浮肿，曾因患有乙肝并多次住院治疗，缓解后出院。1个月前发现腹部隆起，伴下肢水肿，B超提示肝硬化腹水。问题：针对该患者，肝脏触诊应该采取哪种触诊方法？身体评估方法

身体评估方法内容视诊触诊叩诊听诊嗅诊视诊

身体评估方法

视诊是护理人员用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。

视诊是最基本和最自然的检查方法,不需要任何形式，往往从与病人见面即开始。

定义

视诊方法直接观察

间接观察

视诊身体评估方法

视诊身体评估方法

直接观察法可观察到病人的年龄发育、营养、意识、面容、表情、体位、步态、姿势、动作以及皮肤、粘膜、舌苔、分泌物的性状、五官的外形、身体的活动功能、呼吸动作、血管搏动、水肿程度等。

间接观察法是借助工具对身体某些特殊部位进行观察

。

视诊身体评估方法注意事项视诊时需要适当的光线

在观察中运用基础医学知识随时评估出不正常的情况及程度

正确描述观察的结果

触诊身体评估方法触诊可用于身体各部位的检查，尤以腹部检查更为重要

触诊是模特认员通过手的感觉进行判断的诊断方法，是借身体的触觉去感觉所触及部位的表面光滑度、温度、湿度、弹性、可动度或内脏器官工、在小、硬度及移动度等情况。

定义

触诊身体评估方法触诊方法

以四指并拢的方式轻触护理对象体表，向下压1~2cm，以逆时针旋转抚摩的方式移动。

四指并拢，施较大压力将检者体表压下4~5cm。

浅部触诊法深部触诊法

触诊身体评估方法深部触诊法

深部滑行触诊法

护理对象腹肌尽量放松，护理人员以并拢的四指在触及的脏器或包块上作上、下、右的滑动触摸。

双手触诊法

将左手置于被检查脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，以利于右手触诊。

触诊身体评估方法深部触诊法

深压触诊法

以一二个手指逐渐深压，以探测压痛点。在深压基础上迅速将手抬起以检查反跳痛。

冲击触诊法

四指并拢与腹壁呈70－90º角，作急速而较有力的冲击动作，用于大量腹水时肝、脾的触诊。

触诊身体评估方法注意事项

护理人员的态度必须稳重、端庄、具有专业的自信，接触护理对象的手应保持温暖、清洁、干爽，以免引起护理对象不适感觉。

护理人员和护理对象应依检查部位的不同采取适宜的位置，以取得满意的结果。

触诊时应手脑并用，运用解剖、组织和生理知识，判断正常与异常的结果，并明确病变的性质和来自何种脏器。123

叩诊身体评估方法叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少

叩诊是指护理人员用手叩击护理对象身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点判断被检查部位器状态有无异常定义

叩诊身体评估方法叩诊方法

通常采取间接叩诊的方法。先以手平贴于欲叩诊部位，另一手握拳，腕部垂直，以肘作杠杆，轻敲平贴体表的手背，以引起敲击部位处体腔内器官的振动。

分直接指叩和间接指叩两种。

拳击法指叩法

叩诊身体评估方法指叩法

直接指叩法

护理人员腕部放松，以腕关节作杠杆，用中指的最远一节与体表呈垂直叩击，或用右手中间三指的掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感判断病变情况的方法。

间接指叩法

左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，以中指指端左手中指第二指骨的前端，方向与叩诊部位的体表垂直。

叩诊身体评估方法注意事项叩诊时应保持环境安静，护理人员应修剪指甲，并协助护理对象放松及露出叩诊区，以利。对不必要暴露的部位应予适当覆盖。叩诊动作应灵活、短促、富有弹性，可连续叩击2－3下，避免连续啊击。根据叩诊音的强度、频率、持续时间判断检查结果。护理人员必须勤加练习，掌握熟练的叩诊技术，以提高判断能力。123

叩诊身体评估方法

叩诊音清音

浊音

实音

鼓音

过清音

听诊身体评估方法

听诊是用听觉听取各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。

身体发出来的声音由气体、液体、声波引起的共鸣、组织粗糙面的相互磨擦等而产生。定义

听诊身体评估方法听诊方法

直接听诊法

用耳郭直接贴附在被检者的体壁上进行听诊。因听到的声音很微弱，只有在某些特殊或紧急情况下才采用。

间接听诊法

借助听诊器进行听诊的方法。

听诊身体评估方法听诊方法

正确使用听诊器

耳塞需大小适中，双耳管需微向前凸

环境要求

保持环境安静、温暖、注意避风。最好有隐密、不受干扰的房间和环境，以利的顺利进行。听诊前用手温暖体件膜型体件须紧贴体表，钟型体件则应轻轻置于体表固定听诊头，避免物品碰触和磨擦听诊器。

嗅诊身体评估方法

护理人员用嗅觉判断发自护理对象的异常气味及其与疾病关系的方法。

异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。

定义

嗅诊身体评估方法

护理人员用手将护理对象体表或泌、泄、吐、呼出物所散发的气味扇向自己的鼻部，并仔细判断气味的性质和特点。

方法

技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三乳房

一般状态评估能力目标能力目标认真负责，关爱病人

素质目标正确视诊患者的一般状态

知识目标掌握视诊对护理对象进行一般状态评估

案例引导

患者：男，36岁，身高，173cm，体重，80kg

如果你是护士，请你对患者的发育及营养状态作出评估：

1.该患者体型属于那种类型？

2.该患者体重是否超重？头部及其器官评估

一般状态评估是对评估对象全身状态的概括性观察。

评估方法以视诊为主配合触诊、听诊和嗅诊完成。一般状态评估能力训练

内容性别年龄生命体征发育与体型营养状态意识状态语调与语态面容与表情体位步态一般状态评估

性别一般状态评估评估时注意某些疾病对性征的影响某些药物对性征的影响性染色体异常对性征的影响性别与某些疾病的发生率的关系性别一般状态评估男性乳房发育

一般状态评估性别泰国人妖

一般状态评估年龄

判断年龄一般以观察皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色及分布情况、牙齿状态等为依据。

儿童重点观察生长发育情况，青少年重点观察性征的发育，老年人重点观察老化情况。

年龄与健康状况、疾病发生、发展和预后等有着密切关系。

一般状态评估年龄中老年常见病佝偻病、麻疹、白喉结核、风湿热心脑血管病不同年龄段青少年儿童

年龄一般状态评估

早老

一般状态评估年龄

佝偻病一般状态评估年龄

麻疹

一般状态评估生命体征36~37oC16~18次/分90-140/60-90mmHg生命体征体温脉搏呼吸血压60~100次/分正常值

一般状态评估发育与体型

胸围约等于身高的一半

双上肢展开的长度约等于身高

坐高约等于下肢的长度发育指标成人正常有助于内分泌疾病的判断临床意义

一般状态评估发育与体型

发育成熟前，若甲状腺功能减退，则可导致体格矮小伴智力低下，称呆小症

腺垂体功能减退，可致体格异常矮小，但智力正常，称垂体性侏儒症。

腺垂体功能亢进，可导致体格发育异常高大，称巨人症。一般状态评估发育与体型甲低致呆小症一般状态评估发育与体型

巨人症一般状态评估发育与体型

巨人症和侏儒症

一般状态评估发育与体型正力型(均称型)无力型(瘦长型)超力型(矮胖型)腹上角=90°腹上角<90°腹上角>90°体型

一般状态评估营养状态评估方法判断皮下脂肪的充实程度体重指数（BMI）＝体重(kg)/身高2（m2）132测量体重标准体重（kg）=身高（cm）-105（男性）标准体重（kg）=身高（cm）-107.5（女性）评估方法判断皮下脂肪的充实程度体重指数（BMI）＝体重(kg)/身高2（m2）132测量体重标准体重（kg）=身高（cm）-105（男性）标准体重（kg）=身高（cm）-107.5（女性）

一般状态评估营养状态

实际体重在标准体重±10%

范围内属于正常。

当实际体重高于标准体重达20%以上时，称为肥胖。

实际体重小于标准体重达10%以上时，称为消瘦。

也可按WHO的标准，男性BMI

大于27，女性大于25即为肥胖。一般状态评估判断皮下脂肪充实方法营养状态

营养状态异常营养不良营养过度摄食障碍长期消化障碍消耗增多外源性肥胖内源性肥胖食管癌、肝病、神经性厌食胃肠道、胰腺、肝脏等疾病肺结核、恶性肿瘤、糖尿病摄食过多或运动过少多见于内分泌疾病常见病常见病一般状态评估营养状态一般状态评估营养状态

营养不良一般状态评估营养状态

营养过剩—外源性肥胖一般状态评估营养状态

内源性肥胖

一般状态评估意识状态意识障碍程度嗜睡意识模糊昏睡昏迷程度逐渐加深

一般状态评估面容与表情面容与表情急性病容慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容粘液水肿面容肝病面容肾病面容满月面容肢端肥大症面容脱水面容面具面容一般状态评估面容与表情二尖瓣面容

一般状态评估面容与表情甲亢面容一般状态评估面容与表情二尖瓣面容

一般状态评估面容与表情黏液性水肿面容一般状态评估面容与表情肝病面容

一般状态评估面容与表情满月面容

面容与表情一般状态评估

肢端肥大面容一般状态评估面容与表情面具面容

一般状态评估语调与语态语调指言语过程中的音调，当某些病变累及语言中枢、神经或发音器官时，则可引起语调、语态的改变。

一般状态评估体位

身体活动自如、不受限制。见于正常人或轻症病人。

患者自己不能随意调整或变换肢体位置。见于极度衰弱或意识障碍及瘫痪病人。

患者为减轻病痛，而被迫采取的某种特殊体位自动体位被动体位强迫体位

一般状态评估体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位辗转体位强迫停立位一般状态评估体位角弓反张位

一般状态评估步态常见异常步态蹒跚步态醉酒步态慌张步态共济失调步态剪刀步态间歇性跛行保护性跛行

一般状态评估步态

一般状态评估技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三

头部及其器官评估能力目标能力目标关爱病人、有耐心、爱岗敬业

素质目标正确视诊、触诊患者的头及头部器官

知识目标熟练掌握对护理对象进行头部及头部器官评估的方法

头部及其器官评估案例引导

患者因感冒而咽部有不适感，护士在为其查体中，发现其咽部充血及扁桃体肿大。（如图示）

1.如果你是护士，你如何对患者做咽部检查？

2.该患者扁桃体是几度肿大？

头部及其器官评估评估内容头部头面部皮肤的颜色

面部及其器官

能力训练头部

头部

视诊

评估对象取坐位或卧位，光线要充足

评估方法

头部视诊内容头发头皮头颅头部运动头部

头发

注意头发颜色、数量、分布、质地、有无脱发。头皮

注意有无头屑、头癣、疖痈、外伤及瘢痕等。注意事项头部

头颅测量头部

头部

生理情况下，头发的颜色、曲直及疏密度可因种族、遗传、年龄等因素而不同。

新生儿头围平均34cm，以后逐渐增大，

18岁后达53cm或以上而不再变化。健康人头部无异常运动

健康人视诊所见

化疗后脱发斑秃头部异常体征

头围小于正常平均值2个标准差以上，为囟门过早闭合所致，常伴智力障碍。小颅头部异常体征

头颅增大，头皮静脉怒张，对比之下颜面很小，见于脑积水

巨颅头部异常体征

头顶平坦呈方形，见于佝偻病等方颅头部异常体征运动受限不随意颤动Musset征常见病颈椎病帕金森病严重主动脉瓣关闭不全头部运动异常头部异常体征头面部皮肤

视诊

视诊时注意面部皮肤颜色的变化，有无色素的沉着及色素的脱失。

头面部皮肤的颜色

评估方法

皮肤颜色与种族、毛细血管的分布、血液充盈程度、色素的多少、皮下脂肪的厚薄有关。健康人视诊所见头面部皮肤的颜色

头面部皮肤的颜色

异常体征皮肤颜色发绀色素脱失色素沉着黄染发红苍白老年斑妊娠斑全身色素沉着正常色素沉着黄疸胡萝卜素增多药物

皮肤黄染头面部皮肤的颜色

异常体征贫血者手掌皮肤颜色异常体征皮肤颜色指端紫绀皮肤颜色异常体征

色素脱失—白化病头面部皮肤的颜色

异常体征

色素脱失—白癜风

头面部皮肤的颜色

异常体征

色素沉着—老年斑

头面部皮肤的颜色

异常体征面部及其器官

面部及其器官

评估内容眼耳鼻口

视诊

注意有无眼睑无水肿、上睑下垂或眼睑闭合障碍。此外，还应注意观察眼睑有无肿块、压痛、内翻、外翻、倒睫等。

评估方法眼

眼睑

眼眼睑眼睑水肿眼睑组织疏松，轻度水肿即可在眼睑表现出来可见于肾炎、慢性肝病、贫血、营养不良、血管神经性水肿

眼眼睑上睑下垂先天性上睑下垂重症肌无力Horner综合征动眼神经麻痹单侧双侧

眼睑眼眼睑闭合障碍双侧单侧甲状腺功能亢进面神经麻痹眼睑闭合障碍双侧单侧甲状腺功能亢进面神经麻痹

视诊

评估时注意观察结膜有无充血、出血、苍白等

评估方法眼

结膜

视诊

评估时注意观察结膜有无充血、出血、苍白等

评估方法

眼结膜结膜评估方法

眼结膜

观察结膜有无充血、出血、苍白等注意

视诊

评估时注意观察结膜有无充血、出血、苍白等

评估方法眼

巩膜

视诊

健康人结膜无充血、出血、苍白

评估方法

眼眼巩膜

黄疸时,以巩膜部黄染出现最早和最明显注意

眼角膜边缘色素环见于肝豆状核变性老年环眼角膜

有无白斑、云翳、溃疡、软化及新生血管注意

眼

眼球

视诊评估时应注意眼球的外形和运动评估方法你眼球运动评估方法嘱评估对象头部固定，眼球随其眼前30～4Ocm处的目标物(评估者手指)移动。观察有无斜视、复视或震颤。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向依次进行眼眼球眼球运动评估方法嘱评估对象头部固定，眼球随其眼前30～4Ocm处的目标物(评估者手指)移动。观察有无斜视、复视或震颤。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向依次进行和严重脱水、眼球萎缩Horner综合征双侧单侧双侧单侧局部炎症、眶内占位性病变甲状腺功能亢进眼球外形眼球突出眼球下陷常见病眼眼球

眼眼眼球眼球突出眼球下陷

视诊

评估时应注意瞳孔大小、形状、双侧是否对称，同时检查对光反射、调节反射及集合反射。

评估方法眼

瞳孔眼瞳孔对光反射评估者用手电光突然迅速照射一侧瞳孔,该侧瞳孔立即缩小,移开光源后,瞳孔迅速复原,称直接对光反射一侧瞳孔亦发生同样的动态变化，称间接对光反射bb瞳孔评估大小形状正常扩大缩小正常椭圆不规则瞳孔等大，直径3～4mm直径大于6mm直径小于2mm两侧瞳孔等圆青光眼或眼内肿瘤虹膜粘连范围常见病眼瞳孔好耳评估内容

注意耳廓有无畸形、外耳道是否通畅，有无分泌物或异物注意耳廓后方皮肤有红肿，乳突有无明显压痛听力正常还是减退外耳听力乳突耳听力评估法

在安静室内嘱评估对象闭目坐于椅上,用手指堵塞非受检耳道,评估者立于背后,手表从

1m以外逐渐移向被检查侧耳部,嘱评对象听到声音立即示意。同法检查另一侧耳。粗略法

使用规定频率的音叉或电测听器进行的测试，对明确诊断更有价值。精细法

听力的音叉试验评估

听力耳鼻

鼻概述评估内容鼻腔黏膜鼻腔分泌物鼻窦鼻出血鼻翼煽动鼻外形

额窦筛窦上颌窦鼻鼻窦上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦鼻窦

鼻上颌窦触诊鼻额窦触诊鼻筛窦触诊M口唇异常口唇苍白口唇发绀口唇干裂口唇疱疹口角糜烂贫血、虚脱、休克心、肺功能不全严重脱水单纯疱疹病毒感染核黄素缺乏常见病口口唇口口唇

口唇——血管神经性水肿

口唇口口周单纯疱疹口口唇先天性唇裂口唇口n咽和扁桃体评估方法嘱评估对象坐于椅上，头稍后仰，张口发“啊”音注意观察粘膜颜色，有无充血、肿胀及分泌物，扁桃体有无肿大等。评估者用压舌板迅速下压舌前2/3与舌后1/3交界处口咽和扁桃体

口咽和扁桃体

口咽和扁桃体扁桃体肿大分度不超过咽腭弓

超过咽腭弓，但未达咽后壁中线达到或超过咽后壁中线Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

口扁桃体Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度口扁桃体扁桃体Ⅲ度大口

头部及其器官评估技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三

颈部及全身淋巴评估能力目标能力目标关爱病人、有耐心、爱岗敬业

素质目标正确运用视诊、触诊、听诊评估患者的颈部及淋巴

知识目标熟练掌握对护理对象进行颈部及淋巴评估的方法

案例引导

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。查体：眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音。1.请你说出甲状腺的检查方法。2.甲状腺分几度肿大？颈部及全身淋巴评估

颈部评估颈部评估内容颈部外形与活动颈部血管甲状腺气管

颈部评估颈部外形与活动评估方法：视诊

视诊内容：颈部外形、颈部活动正常人颈部直立，两侧对称，活动自如。

颈部评估颈部血管评估方法：患者取卧位，视诊颈静脉怒张时患者取45°角半卧位，评估者位于患者右侧，观察患者颈部血管。视诊内容：颈静脉怒张、颈动脉搏动、颈静脉搏动健康人无颈静脉怒张，看不见颈动脉搏动及颈静脉搏动。步骤一视诊

颈部评估颈部血管

评估方法：患者取卧位，评估者将右手四指并拢，指前端位于颈动脉处，感觉颈动脉搏动。触诊内容：颈动脉搏动健康人可触及颈动脉搏动。步骤二触诊

颈静脉怒张

正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧时稍见充盈，仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。若取45°角半卧位，颈静脉充盈超过正常水平，或坐位、立位时见颈静脉充盈明显，称为颈静脉怒张颈部评估颈部血管

颈静脉怒张颈部评估颈部血管

正常人静息状态下看不见颈动脉搏动，但可触及明显搏动。

触诊颈动脉搏动消失，是判断心跳骤停诊断的重要指标之一。

如在静息状态下看见明显的颈动脉搏动，提示脉压增大。颈部评估颈部血管

甲状腺

评估对象取坐位，头稍后仰，作吞动作，观察甲状腺有无肿大及是否对称。甲状腺视诊颈部评估

甲状腺

评估者位于评估对象背后，双手拇指置于评估对象颈部，评估右叶时，左手示指及中指将甲状腺轻推至右侧，用右手示、中、无名指触甲状腺。换手同法评估左侧

评估者位于评估对象前面，评估者左手拇指置于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶，左手三指触摸甲状腺右叶。换手同法评估左叶。后面触诊法前面触诊法甲状腺触诊颈部评估甲状腺峡部触诊法甲状腺颈部甲状腺甲状腺甲状腺前面触诊法颈部甲状腺甲状腺甲状腺后面触诊法

颈部甲状腺

甲状腺听诊

当触及肿大的甲状腺时，用钟型听诊器直接放于肿大的甲状腺上听诊。

甲状腺功能亢进时，可闻及连续性血血管杂音，是甲状腺功能亢进特征性改变之一甲状腺颈部评估

甲状腺肿大分度看不到但能触及

能看到又能触及超过胸锁乳突肌外缘Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度甲状腺颈部评估甲状腺二度肿大甲状腺三度肿大

颈部甲状腺

气管评估对象取坐位或仰卧位，评估者将右手示指与无名指分置于两侧胸锁关节上，中指置于胸骨上窝触及气管，观察中指与示指和无名指间的距离

评估方法颈部评估

气管居中移向健侧移向患侧气管位置常见病正常人两侧间距相等一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连气管颈部评估内容浅表淋巴结的分布淋巴结的评估方法、顺序及内容淋巴结的评估方法淋巴结的评估顺序淋巴结的评估内容淋巴结肿大的临床意义浅表淋巴结评估不锁骨上淋巴结颈后淋巴结耳后淋巴结枕后淋巴结颏下淋巴颌下淋巴结颈深淋巴结分布全身浅表淋巴结评估淋巴结的评估方法评估方法全身浅表淋巴结评估评估方法滑动触诊评估内容颈部淋巴结腋窝淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结评估法评估方法全身浅表淋巴结评估淋巴结的评估方法滑车淋巴结触诊法全身浅表淋巴结评估评估方法啦啦啦评估顺序全身浅表淋巴结评估耳前耳后枕骨下区乳突区腋窝颈后三角颈前三角滑车上腹股沟腘窝

淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶

全身浅表淋巴结评估评估内容就临床意义全身浅表淋巴结评估局限性淋巴结肿大全身性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎恶性肿瘤淋巴结转移淋巴结结核

技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三颈部及全身淋巴评估

胸壁、胸廓评估能力目标能力目标认真负责，关爱病人、有耐心

素质目标正确运用视诊、触诊评估患者的胸壁、胸廓

知识目标熟练掌握对护理对象进行胸壁、胸廓评估的方法

案例引导

男性，68岁，胸闷、气短2年，加重1个月。患者既往有慢性支气管炎病20年。胸片检查示：慢性阻塞性肺气肿。请你说出慢性阻塞性肺气肿患者常见的胸廓类型胸壁、胸廓评估你

胸部评估概述检查准备检查方法

安静、温暖和光线充足坐位或卧位，尽可能暴露全部胸廓。

视、触、叩、听，并按顺序进行检查一般先检查前胸部和两侧胸部，再评估背部，对称部位应左右对比。环境体位12胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线人工分区胸部评估

骨骼标志胸骨角剑突腹上角肋间隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角胸部骨骼标志胸部的体表标志

骨骼标志胸部的体表标志背部体表标志

胸部的体表标志自然陷窝自然陷窝胸骨上窝锁骨上、下窝腋窝胸部体表标志自然陷窝

人工划线前正中线后正中线腋前线锁骨中线腋中线腋后线肩胛下角线胸部的体表标志人工划线

人工分区肩胛间区肩胛区肩胛上区肩胛下区胸部的体表标志人工分区胸部体表标志背部的标记线

评估方法：评估对象取卧位时，评估者位于患者右侧，俯视胸部；患者取坐位时，评估者站立于患者前方，视线与胸部呈45度角。

视诊内容：胸廓形状、胸壁静脉、蜘蛛痣步骤一视诊胸廓、胸壁

正常人胸廓大致对称，呈椭圆形。

正常胸壁无明显静脉显露正常胸壁无或偶见蜘蛛痣

胸廓、胸壁

异常胸廓扁平胸桶状胸佝偻病胸漏斗胸肋膈沟佝偻病串珠鸡胸胸廓异常胸廓

胸廓异常胸廓扁平胸胸廓异常胸廓桶状胸

胸廓异常胸廓串珠胸胸廓异常胸廓漏斗胸胸廓异常胸廓鸡胸胸廓异常胸廓

其它异常胸廓脊柱畸形引起的胸廓变形胸廓局部隆起胸廓一侧变形胸廓异常胸廓

脊柱畸形引起胸廓改变

胸廓异常胸廓

脊柱后凸

异常胸廓胸廓胸壁静脉曲张胸壁静脉上腔静脉阻塞时,胸壁或上腹壁的浅静脉曲张,静脉血流方向为自上而下

胸壁静脉胸腹壁静脉曲张(下腔静脉阻塞)

胸壁静脉胸腹壁静脉曲张血流方向的判断

步骤二触诊

评估方法：评估对象取卧位时，评估者位于患者右侧，双手放于患者胸壁对称部位向下按压；触诊胸骨时，用右手四指并拢垂直置于胸骨上，向下按压。触诊内容：皮下气肿、胸壁压痛健康人无皮下气肿和胸壁压痛胸廓、胸壁

胸壁挤压检查

胸壁皮下气肿

嘱病人站立位，检查者左手置于病人背部，右手置于病人的前胸壁向脊柱方向挤压胸壁。此时，肋骨在腋中线转折点处受力最大,故该处某肋骨若出现疼痛,应疑有肋骨骨折评估方法胸壁压痛检查法

胸壁胸壁压痛

胸骨压痛检查法胸壁压痛胸壁

皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积存

以手按压皮肤能感觉到气体在组织内的移动，似捻发感或握雪感

见于气管、肺和胸膜破裂后，气体逸至皮下胸壁皮下气肿胸壁胸壁压痛正常胸壁无压痛

肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎时,受累胸壁局部可有压痛

骨髓异常增生时，胸骨下端可有明显压痛和叩痛，见于白血病

技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三胸壁、胸廓评估

乳房评估能力目标能力目标关爱病人、有耐心、团结协作

素质目标正确运用视诊、触诊评估患者的乳房

知识目标熟练掌握对护理对象进行乳房评估方法

案例引导

女性，47岁，既往有“乳腺增生”史3年，定期复查。本次来院查体：双侧乳房体积小，触及散在片状、颗粒状腺体增生，左乳内下象限触及直径0.8cm结节，界限清楚，质地韧，活动度小；腋窝未触及淋巴结肿大。问题：假如你是该患者的主管护士，你如何对患者乳房进行评估？乳房评估

评估方法：检查乳房应设有专门检查室，需充分暴露胸部，要有良好照明，评估对象取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。必要时嘱评估对象双手上举过头或两手叉腰，背部后伸，使乳房悬韧带拉紧，视诊乳房。

视诊内容：对称性、皮肤、乳头步骤一视诊乳房评估乳房评估乳房视诊

正常儿童和男性乳房一般不明显，其乳头位置约位于锁骨中线第4肋间隙。临床上主要重视女性乳房评估，正常女性两侧乳房基本对称。

正常乳房皮肤无溃疡、色素沉着、瘢痕或局部回缩，无发红、肿、热、痛。健康人视诊所见正常双侧乳头对称、无倒置

对称性正常女性两侧乳房基本对称

如一侧乳房明显增大，可见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等

一侧乳房明显缩小，则多因发育不全乳房乳房视诊

乳房乳房视诊注意乳房皮肤的颜色，有无溃疡、色素沉着、瘢痕或局部回缩皮肤发红、肿、热、痛提示局部炎症癌性淋巴管炎皮肤呈深红色，不伴热痛乳房表面癌肿侵犯致乳房浅表淋巴管，局部皮肤外观呈“桔皮”样改变

乳房乳房视诊皮肤回缩可因外伤或炎症使局部脂肪坏死、纤维细胞增生、受累区域表层和深层间悬韧带纤维缩短所致，如无确切急性乳房炎病史,常提示恶性肿瘤早期发现乳房皮肤回缩的评估方法是嘱评估对象双手上举过头或两手叉腰，背部后伸，使乳房悬韧带拉紧

乳头

注意位置、大小、对称性、有无倒置或内翻

乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变

血性最常见于良性乳头状瘤，亦可见于乳癌

分泌物由清亮变为绿色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎等乳房乳房视诊正常乳房形态

乳房乳房视诊

评估方法：先评估健侧乳房,再评估患侧。评估对象取坐位，先在两臂下垂时进行评估检查，再双臂高举过头进一步检查。评估者手指和手掌一定要平置于评估对象的乳房上，指腹轻施压力，由浅入深的进行滑动触诊。

触诊内容：质地与弹性、压痛、包块步骤二触诊乳房评估

触诊方法评估者的手指和手掌应平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转和来回滑动进行触诊检查。以乳头为中心分别作垂直线和水平线，将乳房分成四个象限：外上、外下、内上、内下。触诊先从健侧乳房开始,再评估患侧，按顺时针方向由外上象限开始，依次评估四个象限

乳房乳房触诊右侧乳房触诊顺序

乳房触诊触诊内容质地与弹性压痛包块乳房乳房触诊

触诊内容

正常乳房触诊时有弹性颗粒感和柔韧感，随不同年龄和女性生周期而异。

炎症时乳房局部出现压痛，恶性病变较少出现压痛。

触及包块时应注意其部位、大小外形、质地、压痛、活动度、边缘是否清楚，与周围组织有无粘连等。质地和弹性压痛包块乳房乳房触诊

乳房乳房常见病急性乳腺炎良性肿瘤乳腺癌123常见病急性乳腺炎乳房常见病乳头内陷

乳房常见病乳房溃疡

乳房常见病乳房皮肤“橘皮征”

常见病乳房

技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三乳房

肺和胸膜能力目标能力目标关爱病人、有耐心、爱岗敬业

素质目标正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊对患者肺部作出评估

知识目标熟练掌握对护理对象进行肺部评估的方法

案例引导患者，男，21岁，因淋雨后出现发热，体温达39～40℃，伴寒战、头痛和全身肌肉酸痛，患侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加重，呼吸增快，咳嗽、咳铁锈色痰。辅助检查：白细胞：15×109/L，胸片示：肺纹理增多。诊断：肺炎球菌肺炎问题：请你指出肺炎球菌肺炎在评估中常见的异常体征。肺和胸膜

肺和胸膜概述

评估对象一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁

室内要求舒适温暖、安静、光线明亮视、触、叩、听环境步骤体位评估要求

肺和胸膜视诊步骤一视诊

呼吸运动，呼吸频率，呼吸幅度，呼吸节律

内容评估方法评估对象取卧位时，评估者位于患者右侧，俯视胸部

患者取坐位时，评估者站立于患者前方，视线与胸部呈45度角。必要时下蹲，视线与胸部呈90度角

肺和胸膜视诊

健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律

成人静息状态下呼吸频率为16～18次/分健康人呼吸幅度适中，双侧对称健康人视诊所见健康人呼吸节律均匀而整齐。

呼吸运动呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难腹式呼吸胸式呼吸视诊肺和胸膜

视诊呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸以女性为主以男性和儿童为主呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸以女性为主以男性和儿童为主肺和胸膜

混合性特征上呼吸道部分阻塞或气管病变，可出现“三凹征”，吸气时间延长，费力下呼吸道部分阻塞呼气时间延长，费力广泛肺部病变，吸气和呼气均感费力，呼吸频率亦增加呼吸困难呼气性吸气性肺和胸膜视诊

肺部视诊吸气性三凹征肺和胸膜视诊

正常成人静息状态下呼吸频率为16～18次/分呼吸频率定义常见病＞20次/分呼吸过速发热、疼痛、贫血、甲亢、心肺功能不全＜12次/分呼吸过缓颅内高压、麻醉药或镇静药过量。

异常呼吸频率肺和胸膜视诊

呼吸深大常见病肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限，呼吸中枢抑制或呼吸肌无力剧烈运动、情绪激动或过度紧张吸气、呼气都困难，呼吸浅快，常伴有病理性呼吸音

呼吸幅度呼吸深快呼吸浅快肺和胸膜视诊

抑制性呼吸呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快变浅慢，随之出现呼吸暂停5～30s，周而复始连续两次吸气,很似哭后的抽泣在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴叹息声，多为功能性改变呼吸节律改变潮式呼吸间停呼吸抽泣样呼吸叹息样呼吸在规则的呼吸中突然停止一段时间，又开始规则呼吸，周而复始因胸部剧烈疼痛导致吸气相突然中断,表情痛苦,呼吸浅快特征抑制性呼吸呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快变浅慢，随之出现呼吸暂停5～30s，周而复始连续两次吸气,很似哭后的抽泣在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴叹息声，多为功能性改变呼吸节律改变潮式呼吸间停呼吸抽泣样呼吸叹息样呼吸在规则的呼吸中突然停止一段时间，又开始规则呼吸，周而复始因胸部剧烈疼痛导致吸气相突然中断,表情痛苦,呼吸浅快特征肺和胸膜视诊呼吸频率、幅度及节律变化示意图

肺和胸膜触诊步骤二触诊

胸廓扩张度，触觉语颤，胸膜摩擦感

内容评估方法评估对象取卧位，评估者位于患者右侧。评估者两手置于评估对象胸廓前下部对称部位，左右拇指沿肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱评估对象作深呼吸，比较两手的移动度是否一致

评估者再将双手掌的尺侧缘,轻放在评估对象胸壁的对称部位，嘱其用同等的强度重复发出“yi”的长音，评估者双手从上到下，从内到外，从前到后移动，两侧对比两手感受的震颤

评估者两手置于评估对象胸廓前下部对称部位，左右拇指沿肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱评估对象作深呼吸，比较两手的移动度是否一致胸廓扩张度评估方法肺和胸膜触诊

评估者将双手掌的尺侧缘,轻放在评估对象胸壁的对称部位，嘱其用同等的强度重复发出“yi”的长音，从上到下，从内到外，从前到后，两侧对比两手感受的震颤，注意有无增强或减弱。触觉语颤评估方法肺和胸膜触诊单击显示动画

触觉语颤发生机制评估对象发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁时所引起的共鸣振动肺和胸膜触诊

肺和胸膜触诊

健康人胸廓扩张度一致。

健康人双侧触觉语颤均等。

健康人无胸膜摩擦感健康人触诊所见

触觉语颤减弱或消失常见病支气管阻塞大量胸腔积液或气胸肺泡含气量增多严重胸膜增厚胸壁皮下气肿肺和胸膜触诊

触觉语颤增强常见病肺组织实变靠近胸壁的大空腔胸腔积液上方肺和胸膜触诊

评估对象取坐位或卧位双臂垂放，肌肉放松，均匀呼吸。先评估前胸，再评估侧胸及背部间接叩诊法

评估者右手指并拢，以指腹面对胸壁进行叩击间接叩诊法步骤三叩诊肺和胸膜叩诊

正常胸部叩诊音浊音实音清音鼓音肺和胸膜叩诊正常前胸部叩诊音

肺部叩诊正常胸部叩诊音

常见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿见于肺部含气减少或炎症浸润渗出实变；肺内不含气的占位性病变；胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿及胸壁肿瘤等见于大量胸水或肺不张等异常胸部叩诊音过清音鼓音浊音实音常见于胸腔积气,如气胸，空洞型肺结核、液化的肺脓肿等常见病肺和胸膜叩诊

听诊时，评估对象取坐位或仰卧位，微张口均匀呼吸,必要时嘱评估对象作深呼吸或咳嗽后立即听诊。

一般从肺尖开始，自上而下，先前胸后侧胸再背部，同时要进行两侧对比。方法顺序肺和胸膜听诊步骤四听诊

正常肺部呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺和胸膜听诊三种正常呼吸音示意图

肺部听诊正常肺部呼吸音

异常肺部呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长呼吸音粗糙肺和胸膜听诊

啰音发生部位肺和胸膜听诊

干啰音

由于气流通过狭的气道所发出的声音机制特点呼气时明显，吸气也可听到持续时间较长强度、性质、数量、部位易变肺和胸膜听诊

干啰音临床意义局限分布：见于支气管内膜结核、肺部肿瘤等广泛分布：见于支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎、心源性哮喘和慢性阻塞性肺气肿等。肺和胸膜听诊

湿啰音

是由于吸气时气流通过气道内的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音机制特点吸气明显，呼气也可听到断续而短暂，一次常连续多个出现部位较固定，性质较恒定中小水泡音可并存咳嗽后可减轻或消失肺和胸膜听诊

湿啰音分类小水泡音捻发音大水泡音中水泡音肺和胸膜听诊

湿啰音临床意义局限性湿啰音：见于该处局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎等两肺底部湿啰音：多见于左心功能不全所致的肺瘀血、支气管肺炎等。两肺满布湿啰音：多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎等。肺和胸膜听诊

正常人胸膜表面光滑，胸膜腔内有少量浆液起润滑作用，故呼吸时无声响。当胸膜发生炎症时，由于纤维素渗出，表面粗糙，随呼吸出现摩擦音肺和胸膜听诊

技能考核基础知识考核一评估技能考核二综合技能考核三肺和胸膜评估

心脏、血管能力目标能力目标关爱病人、有耐心、爱岗敬业

素质目标正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊对患者心脏及血管作出评估知识目标熟练掌握对护理对象进行心脏评估方法及内容

案例引导陈女士，60岁，9年轻出现活动后心慌、气短，休息后缓解。2年前，症状加重，休息时也出现心慌，容易感冒，彩超示：二尖瓣狭窄问题：请你说出二尖瓣狭窄评估中常见的异常体征？心脏、血管

心脏评估

医生站在患者的右侧听诊器要适耳

环境要安静，以利于听诊光线要明亮，便于视诊视、触、叩、听环境方法位置评估要求

评估方法：评估对象一般取仰卧位，充分暴露腹部，室内要求舒适温暖、安静、光线明亮。评估者位于患者右侧，俯视腹部；必要时下蹲，视线与腹部呈00角。视诊内容：心前区外形、心尖搏动、心前区异常搏动

步骤一视诊心脏评估视诊心脏视诊心脏评估视诊

正常人心前区无隆起,两侧对称

正常心尖搏动:位于胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.Ocm处或距前正中线7～9cm，搏动范围的直径为2.0～

2.5cm。

心脏评估视诊

心脏视诊心前区外形

先天性心脏病或儿童期患风湿性心脏病伴右心室增大者，心前区可隆起

大量心包积液时，心前区外形可饱满

心尖搏动位置可因体型或体位而异生理情况病理情况左心室增大时，心尖搏动向左下移位右心室增大时，心尖搏动向左移位一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向上移位位置的变化心脏评估视诊

强弱和范围变化

病理情况肥胖、女性乳房遮盖或肋间隙变窄者，心尖搏动弱，搏动范围小消瘦或肋间隙增宽者，心尖搏动强，搏动范围大心肌炎、心肌梗死，心尖搏动减弱心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿，心尖搏动减弱或消失左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血，心尖搏动增强，直径范围增大生理情况心脏评估视诊

评估方法：触诊可进一步证实视诊，并能评估心脏病所特有的体征。通常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘（小鱼际）或2～4指指腹触诊。触诊内容：心前区搏动、震颤、心包摩擦感

步骤二触诊心脏评估触诊

常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘（小鱼际）或2～4指指腹触诊方法心脏评估触诊心脏评估触诊

触诊较视诊更准确

左心室肥大时心尖搏动增强，用手指触诊，可使指端抬起片刻，称抬举性心尖搏动

心尖搏动向外凸时，标志第一心音及收缩期的开始

心脏评估触诊

震颤：又称猫喘，是用手触诊时感觉到的一种细微振动

触到震颤提示有器质性心血管病，多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病

震颤的发生机制与心脏杂音相同

心脏评估触诊

心包摩擦感；是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感

以胸骨左缘第4肋间处最易触及，坐位前倾或呼气末明显，屏气仍存在

见于急性心包炎，当心包渗液增多时，摩擦感可消失

心脏评估触诊

评估方法：评估对象取坐位时，评估者左手板指与心缘平行；仰卧位时与肋间平行。采用轻叩，用力均匀。一般先叩左界，后叩右界，由下而上，由外而内，循序进行。

叩诊内容：心脏的浊音界步骤三叩诊心脏评估叩诊

叩诊的心界有相对浊音界与绝对浊音界之分,临床所指心界（或不明确指出时）是指相对浊音界，反映的是心脏的实际大小较常用，临床意较大。心脏评估叩诊单击显示动画

正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2～3II2～32～3III3.5～4.53～4IV5～6V7～9心脏评估叩诊心脏相对浊音界的各部组成心脏评估叩诊心浊音界改变的临床意义心脏病变

心脏外形常见病左心室增大

靴形心主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病右心室增大肺心病双心室增大

普大型扩张型心肌病、全心衰