DRGs医保付费相关知识

DRGs医保付费相关知识

医保科2021年4月整理课件〔六〕继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在标准医疗效劳行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费〔DRGs〕的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，整理课件第四十七条

〔四〕医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理〔TQC〕、质量环〔PDCA循环〕、品管圈〔QCC〕、疾病诊断相关组〔DRGs〕绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第二十六条医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价整理课件医疗保险付费总额控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制整理课件DRGs系统的开展1920s

DRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s1970s应用于医疗付费〔美国〕北京2003年启动,2021年完成北京版DRGs整理课件DRGs的概念整理课件分类原那么

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学整理课件DRGs分组思路整理课件DRGs分组过程整理课件DRGs分组形成过程--MDC整理课件DRGs分组形成过程--稳定性测算整理课件DRGs分组形成过程--分组器形成整理课件DRGs的命名及其含义整理课件【1】DRGs〔DiagnosisRelatedGroups〕关键词的名词解释整理课件【2】基准点数、【3】本钱系数、【4】病组点数原理：根据病组之间的费用比例关系确定关键词的名词解释本病组全市平均住院费用基准点数=全市所有入组病例平均费用×100各医院某病组平均住院费用成本系数=全市所有入组病例平均费用基准点数病组点数=成本系数×整理课件【3】本钱系数某医院的某DRGs组的本钱系数，可反映该院该DRGs组相对全市该DRGs组的费用水平，用于表达不同医院定价或治疗本钱的差异。历史本钱与效率兼顾。关键词的名词解释病组的本钱系数大于1.4或小于0.6，且病组CV>1时，调整本钱系数。整理课件【5】组内变异系数CV关键词的名词解释组内变异系数用于评价各DRGs组内病例费用稳定性，按照国际标准CV>1那么为不稳定分组整理课件【6】稳定组、非稳定组〔统计学方法〕组内例数符合大数定理要求界值或者原那么上例数到达5例以上且组内变异系数CV≤1的病组为稳定病组。组内例数≤5例为非稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。关键词的名词解释整理课件【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例;B.基准点数大于300且费用高于病组平均费用2.5倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用0.4倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数0.4倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释整理课件【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例;B.基准点数大于300且费用高于病组平均费用2.5倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用0.4倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数0.4倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释整理课件【8】特病单议符合因病施治〔统计学意义〕例外费用特殊处理。关键词的名词解释符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实准备好相关材料纳入范围全市本组病例数缺乏〔含〕5例，重新计算仍不稳定的，低倍率病例、高倍率病例其它病组中因病施治的低倍率病例、高倍率病例整理课件鼓励新技术支持试点医疗机构开展新技术、新工程，假设新技术、新工程属于根本医疗保障范畴的，应向市社保局申请调整病组点数。整理课件基金结算管理--DRGs病组点数管理入组病例

正常病例高倍率病例低倍率病例核拨点数高倍率病例、正常病例核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组本钱系数低倍率病例核拨点数=对应病组基准点数×〔该病例实