医疗护理不良事件分析

医疗护理不良事件分析

案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

患者医嘱：促红细胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本处理为每七天一、三、五注射，责任护士周三未认真查对注射本，周四患者问询时才发觉遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行查对制度。2、对临床不惯用拉丁文缩写记忆不牢。3、特殊药品知识培训不够。未及时执行医嘱医疗护理不良事件分析2/21中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真查对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发觉后汇报护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。案例2、中午班护士，漏输常规液体原因分析1、查对制度执行不严格。2、输液单未执行签字程序，未起到提醒作用。3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发觉遗漏治疗。医疗护理不良事件分析3/21

案例3：输血操作失误，血袋破损

责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为预防输血反应，马上将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。原因分析：1、输血操作未严格执行操作规范。2、护士长未强化操作规范培训。医疗护理不良事件分析4/21

案例4：脑梗塞患者下床跌倒

患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，造成输液器针头处断裂。护士马上赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。原因分析：1、患者体质差，患者及家眷对跌倒危险性认识不足，无防范意识。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。3、跌倒危险原因评定不足，宣传教育不到位。医疗护理不良事件分析5/21整改办法1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检验，对有疑问医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊医嘱如：tiw、biw、sos、hs含义，主管处理医嘱时要尤其通知，确保医嘱执行准确无误。2、严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档预防坠床，悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意外。3、提升护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提醒，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后查对。

医疗护理不良事件分析6/214、对制订护理制度进行培训，关键制度做到人人掌握，经常检验提问护士关键制度掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况检验频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。5、做好患者入院评定，患者发生病情改变时护士及时评定，及时采取有效护理办法；做好高危患者质量追踪检验，包含对高危跌倒人群，护士应与患者及家眷进行沟通，对危险原因、护理办法做详尽说明；醒目标防跌倒警示等。6、各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防烫伤、跌倒/坠床和压疮发生，降低护理风险。整改办法医疗护理不良事件分析7/21

7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好医护、护患关系。理想医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分表达患者权利，主动邀请患者参加护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会预防不良事件发生。整改办法医疗护理不良事件分析8/21

9、主动提倡、勉励医护人员主动汇报不良事件，经过学习“错误”，提升对“错误”识别能力和“免疫”能力，护理部定时召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生不良事件进行全员共享，到达安全警示作用。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件整改办法医疗护理不良事件分析9/21学习借鉴医疗护理不良事件分析10/21善于主动学习和借鉴他人经验自己流血，自己得到教训，这是代价最大教训.自己流血，他人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲教训。他人流血，自己得到教训，这是代价最小教训。医疗护理不良事件分析11/21案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG

多肌注一次风险案例患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCGIuq.d.。第2天护士查对医嘱时发觉输入医嘱与医生医嘱不符，造成患者多肌注一次。患者未出现不适。原因分析

1、与周围环境相关。护士站是开放式，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂造成2名查对者对话不能准确被接收。2、与说话语速过快相关。查对医嘱时，医嘱宣读者语速过快，使电脑医嘱查对者将q.o.d..误听为q.d.。医疗护理不良事件分析12/21整改办法（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间交流尽可能在病房进行。医嘱查对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是天天查对。医疗护理不良事件分析13/21案例二：住院患者自行外出风险事件案例分析

患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊改变。住院期间因为未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。医疗护理不良事件分析14/21教授意见及点评此案例属于间接护理风险，因为患者违医行为所致。1、本案例是因为患者不恪守医院规章制度造成，为了确保医疗护理工作正常运行，要求患者自入院后全部生活及治疗在病房进行，普通不得外出。2、颈椎病可引发头晕，患者脱离医护人员视野，发生病情改变及其它意外(如摔跤)医务人员不能控制。3、护理人员要进行有效宣传教育，通知住院期间一切须知，包含不能外出，起床应迟缓转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理办法要从源头上杜绝这类事件发生以确保患者安全。医疗护理不良事件分析15/21护理部处理及办法：

住院患者自行外出事件经常发生，各家医院均为这么事情感到难以管理，尤其是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定患者也难以阻止外出办理一些其它事情。但强调外出必须请假，推行通知手续，病房医生、护士了解情况，评定患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸收教训，做好患者宣传教育，住院期间普通不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家眷签字，陪人做好防护工作，预防途中发生意外事件。医疗护理不良事件分析16/21患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管主要性，将本患者制动，2:30时发觉患者放在被子里手在动，上前观察，发觉右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，马上双手按压穿刺处，并呼叫其它护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。

原因分析：

1、没有完全认识到本导管主要性。

2、本身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。

3、对患者肢体约束不到位，未能正确评定患者意识状态。

4、心理护理不到位。

案例三：手术后管道滑脱医疗护理不良事件分析17/21整改办法：

1、充分学习认识各种管道主要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，确保患者舒适。4、依据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道主要性并取得配合。医疗护理不良事件分析18/21案例四：因调换床位漏输液体病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床液体找（当初病人液体还是写19床），执行护士没找到药，当初也没有看输液卡，就直接把病人针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此病人药时才发觉是该病人（此药液是原瓶，病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下液体输上了，患者表示了解。医疗护理不良事件分析19/