胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术

胸部外伤抢救及胸腔闭式引流术山东大学第二医院胸外科姜兴涛胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第1页胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第2页第一节概论

Generaldiscussion胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第3页

♥胸部骨性胸廓支撑保护胸内脏器参加呼吸功效.胸廓完整性和胸膜腔密闭性是维持胸腔负压必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功效含有主要意义。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第4页一、解剖Dissection胸壁组成:

骨骼和软组织组成胸膜腔Pleuralcavity

胸廓上口胸廓下口胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第5页1.骨骼Bones肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第6页a.肋骨Ribs

1-7肋（真肋）.8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.

胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第7页肋骨Ribsv胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第8页肋骨Ribs（12对）

胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第9页b.胸骨

（正位）

Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨体Corpussterni剑突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussterni胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第10页b.胸骨

（侧位）

Thesternum胸骨角Angulussterni胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第11页c.胸椎

Thoracicspine（12块）胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第12页2.软组织Softtissues前方:

胸大肌，胸小肌,前锯肌.肋间内外肌。肋间动静脉，神经。后方:

斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第13页胸壁软组织

（前）胸大肌M.Pectoralismajor前锯肌M.Serratusanterior胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第14页胸壁软组织（后）斜方肌M.trapezius背阔肌M.Tatissimusdorsi

大菱形肌M.rhomboideusmajor大小圆肌

M.Teresminor胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第15页肋间动脉Arteria：前方:

来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉

3-12肋,来自降主动脉，走行于肋骨下缘肋间沟内。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第16页肋间静脉Vein：前方:

进入胸廓内静脉。后方:

汇合成奇静脉(右)和半奇静脉

(左),注入上腔静脉。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第17页胸腔血管解剖图右侧观左侧观胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第18页胸膜腔

Pleuralcavity:

是脏层胸膜和壁层胸膜间潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第19页胸膜腔组成Conformation壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺表面。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第20页胸膜腔Pleuralcavity胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第21页胸膜腔负压

Intrapleuralpressure：静息状态：

-4——-6cmH2O吸气时：

-8——-10cmH2O呼气时：

-3——-5cmH2O胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第22页负压作用：

1.保持肺扩张和通气功效

2.促使静脉血回流心脏胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第23页胸廓上口

Inletofthorax:组成：第一肋骨第一胸椎锁骨内容：有气管,食管,神经和大血管。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第24页胸廓下口

Outletofthorax:

组成：

第十二胸椎第十二肋骨肋软骨弓膈肌内容：

食管、迷走神经、主动脉、胸导管和下腔静脉。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第25页膈肌（三个裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神经经过。主动脉裂孔:第12胸椎水平,主动脉和

胸导管经过。下腔静脉裂孔:第8胸椎水平,下腔静脉

经过。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第26页膈肌（三个裂孔）胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第27页呼吸动作吸气时：

1.肋间肌收缩,胸廓前后径,横径增大—负压升高(约占通气20-25%)2.膈肌收缩下降,上下径增大—负压升高(约占通气70-75%)有利于肺膨胀和通气.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第28页呼气时：

与上述均相反,

负压下降下降到-3——-5cmH2O,

促使肺弹性回缩胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第29页概论胸部损伤占创伤约25%创伤死亡病人中约25%与胸部损伤相关住院病人约10%需剖胸手术胸腔闭式引流是惯用治疗方法胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第30页病情较复杂病情改变快救治要求高胸部创伤及其救治特点胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第31页胸部解剖特点完整胸廓是支架胸膜内呈负压软弱纵隔居正中膈肌运动能力大胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第32页胸部损伤分类依据损伤暴力性质不一样可分为:1.钝性伤

2.穿透伤依据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第33页病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力

C.撞击性暴力D.冲击性暴力程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺组织顿挫伤ARDS,心力衰竭

C.心脏顿挫伤。特点:

多数病人不需要开胸手术治疗钝性伤胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第34页穿透伤病因:A.火器伤B.锐器伤程度::(较重)A.器官组织裂伤

B.进行性出血特点:

1).伤情进展快

2).多数需要开胸手术治疗胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第35页闭合性损伤

Closedinjury

病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—造成血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第36页开放性损伤

Openinjury

病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。程度Level（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功效。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第37页贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口伤道盲管伤Blindtractwound:仅有入口而无出口伤道切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部横形伤道胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第38页贯通伤盲管伤胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第39页创伤性窒息

Traumaticasphyxia

临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引发颅内出血并造成昏迷。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第40页发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，造成肺内压力突然增高，上腔静脉内血液逆流。普通认为有4个致病原因：（1）深吸气（2）声门紧闭（3）胸腹部肌肉强力收缩（4）胸部或胸腹部受暴力挤压胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第41页常见致伤原因：（1）胸部挤压伤或胸部猛烈撞击伤（2）猛烈呕吐（3）心脏手术后纵隔血肿（4）深海潜水（5）严重哮喘发作（6）自缢未遂（7）胸腹部挤压伤胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第42页创伤性窒息Traumaticasphyxiaas胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第43页创伤性窒息Traumaticasphyxia胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第44页肺爆震伤

Blastinjuryoflung

高压气浪，水浪冲击胸部,造成肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引发严重肺水肿。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第45页胸外伤共同临床表现胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第46页其它器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊疗内容条理化主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第47页胸部损伤紧急处理1.院前抢救处理2.院内急诊处理胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第48页1、院前抢救处理：现场抢救保持呼吸道通畅生命体征支持(补充血容量)控制可控出血抗休克开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损有效处理胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第49页急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检验

CVP对扩容反应不佳

CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量>300ml/h胸部损伤急诊室处理胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第50页2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征进行性胸内出血心脏大血管损伤严重肺或支气管损伤食道破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损较大异物存留膈肌破裂胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第51页急诊室开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功关键:1.快速缓解心脏压塞

2.控制出血

3.补充血容量胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第52页诊疗

Diagnosis胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第53页1.病史History:

外伤史,临床表现及体征2.诊疗性穿刺:

疑有气胸，血胸，血心包者3.X线检验：判定有没有肋骨骨折，骨折部位和性质及有没有血气胸.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第54页体征Physicalsign:

1).胸壁挫裂伤

2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下气肿pneumohypoderma5).局部压痛，骨擦音,气管移位

6).叩诊鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第55页

休克Shock:

失血性休克:大量失血造成血容量急剧下降。胸膜肺休克:纵隔扑动，回心血量降低造成循环衰竭。心源性休克:心包填塞所致。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第56页治疗标准

Treatment:

轻度:

镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第57页

重度:1.保持呼吸道通畅2.抗休克3.保持胸廓完整性（加压包扎，稳定胸廓）4.胸膜腔穿刺或闭式引流解除肺压迫胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第58页保持呼吸道通畅

1).头部偏向一侧，清理口腔及咽部血块、异物2).勉励病人咳嗽，咳痰

3).使用祛痰药,雾化吸入

4).鼻导管吸痰,环甲膜注射

5).纤支镜吸痰

6).意识不清或连枷胸：气管内插管或气管切开胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第59页休克防治:

快速纠正呼吸、循环障碍：♥气胸排气减压,解除肺压迫

♥血胸排血减压，补充血容量(输血)

♥连枷胸加压包扎，固定胸廓，保持胸廓完整性。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第60页胸壁浮动与反常呼吸防治1).局部加压包扎，减轻反常浮动范围

2).用布巾钳固定软化区肋骨,重力牵引

3).去除呼吸道分泌物

4).气管切开，呼吸机正压辅助呼吸

5).抗感染

胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第61页胸部创伤主要内容胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第62页肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺爆震伤心脏大血管损伤胸腹联合伤胸部创伤内容胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第63页肋骨骨折老比少多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多根多处骨折可致命胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第64页处理标准保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症闭合性单处肋骨骨折多发多段肋骨骨折开放性肋骨骨折胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第65页固定方法选择（胶布，悬吊，多头带，直接钢丝固定，钢板固定，气管插管正压呼吸）胶布固定作用评论肋骨骨折与肺挫伤胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第66页气胸：闭合性气胸空气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）后闭合，且不再进入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位病理生理改变取决于积气多少掌握肺压缩30%临界值胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第67页气胸：开放性气胸定义三要素：1）胸壁有伤口2）胸膜腔与外界沟通3）且空气自由出入胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第68页病理生理改变主要有三条伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压纵隔扑动摆动气（呼吸时气体改变）胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第69页抢救处理开放闭合（不论何办法，快速地）胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第70页张力性气胸机理（单向阀门裂口，不论来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）抢救（只出不进针套，胸腔引流）正规处理后续处理：1）停顿漏气24小时，肺复张可拔管，2）漏气不止，呼吸困难不改进手术胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第71页损伤性血胸起源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条１）ＢＰ连续下降，Ｐ，补充血容量后亦不稳定２）血色素，红细胞连续下降且与周围血浆相近]闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第72页凝固性血胸无法解释胸内阴影肺复张不满意胸穿、引流不畅胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第73页处理少许血胸可观察中等量血胸、感染性血胸要引流进行性血胸急开胸凝固性血胸可缓几日电视胸腔镜可大展拳脚胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第74页心脏损伤

心肌挫伤前胸多为钝性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁软化较重心悸、气促、胸痛为主要症状ECG、心肌酶学改变显著处理：保守、对症为主，预后不良胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第75页心脏压塞钝性伤致心脏破裂没得救大贯通伤所致心脏破裂难得救心脏、心包裂口小者有望救胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第76页穿透性心脏破裂诊疗关键点伤口在心脏体表投影区或其附近病情改变急速Beck三联征：心音遥远，搏动微弱动脉压下降，脉压变窄静脉压升高胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第77页处理标准尽早手术是抢救成功关键强调：主动、果断、快速，术前可免去一切特殊检验详细实施胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第78页出院前后可能出现问题感染异物存留其它心内结构损伤心包炎心律失常胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第79页重复回味“四句话”完整胸廓是支架胸膜腔内呈负压软弱纵隔居正中膈肌运动能力大

“四句话”为是正确诊疗，准确判断病情，系统了解其生理病理改变，站在一个新高度分析、处理胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第80页第二节胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第81页胸腔闭式引流术目标1.引流胸腔内渗液、血液和空气，并预防其反流。2.重建胸膜腔正常负压，使肺复张。3.平衡压力，预防纵隔移位。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第82页胸腔闭式引流术适应症1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.少许气胸经穿刺术治疗无好转者3.需使用机械通气或人工通气气胸或血气胸者4.血胸5.脓胸6.乳糜胸7.胸腔积液8.开胸手术后胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第83页胸腔引流管插入位置

胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第84页胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第85页胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage排气排液胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第86页胸腔闭式引流装置一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人胸腔引流管相连，短管作为空气通路胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第87页单瓶胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第88页双瓶胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第89页胸腔闭式引流管植入局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2-3CM切口，依次切开皮肤及皮下组织胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第90页

用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第91页马上将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔2-3CM.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第92页切口间断缝合1-2针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第93页套管针穿刺置管切开皮肤后，右手持管，示指固定距针尖4-5CM处作为进针深度标志，左手固定于切口处皮肤。穿刺针进入胸膜腔时有显著突破感胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第94页退出针芯置管胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第95页然后边置管边退出套管针，要预防退出套管针时将引流管同时带出。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第96页脓胸引流：切开部位：脓腔底

沿肋骨走向做6-7CM切口。切开胸壁肌层，显露肋骨.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第97页切开胸膜，剪除一段3-4CM肋骨.胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第98页自肋床穿刺后证实诊疗后,切开吸引，手指探查。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第99页置入引流管，缝合切口。胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第100页脓腔缩小胸部外伤的急救和胸腔闭式引流术第101页胸腔闭式引流术后管理

引流装置位置:胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60-100cm，并应放在特殊架子上，