上海开泰医院病历病假证明流程+薇eee21e脑动脉硬化症病历证明

上海开泰医院出院小结姓名:冷*香性别:女科别:内科床号:19床住院号：20160951入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天数：6天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：【案例一】【一般资料】女性，69岁，农民【主诉】反复发作头晕、嗜睡、记忆力减退1年，加重3天。【现病史】患者诉1年前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，与**改变及颈部活动无关，并出现嗜睡，记忆力减退，无头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣，无大汗，无偏瘫，无言语障碍，肢体无麻木，无抽搐，无二便失禁。曾于当地诊断为“脑供血不足”，予口服及静脉输液治疗（药名及剂量不详），症状好转，后上述症状反复发作，用药后缓解，间断用药。3天前症状复又出现，较前加重，药物治疗不能缓解，来我院，门诊以“脑动脉硬化”收住院。【既往史】既往“高血压”病史15年，长期应用硝苯地平缓释片，10毫克，日二次口服，血压控制良好。无糖尿病及高脂血症病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。【查体】发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。神经科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈软无抵抗，双侧巴氏征、布氏征、克氏征阴性。【辅助检查】超声经颅多普勒示：左大脑前动脉血流方向正常，血流速度减慢，所测颅内诸动脉段频谱图像频峰圆钝，频谱图像S2≥S1，诊断提示：左大脑前动脉供血不足，脑动脉轻度硬化。颈部血管B超示：双侧颈动脉内中膜增厚。左侧颈总动脉分叉处可见直径0.16cm强回声，管腔无明显狭窄。CDFI示上述动脉血流通畅，PW频谱未见异常。提示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。【初步诊断】1.脑动脉硬化，脑供血不足2.颈动脉硬化伴左侧斑块形成3.原发性高血压2级。【诊断依据】1.老年女性，慢性起病；2.患者1年前无明显诱因出现头晕，药物治疗症状好转，后反复发作，间断用药。3天前症状复又出现，较前加重，药物治疗不能缓解，收住院；3.,BP:160/100/mmhg,神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈软无抵抗，病理征阴性；4.超声经颅多普勒示：左大脑前动脉供血不足，脑动脉轻度硬化。颈部血管B超示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。【鉴别诊断】1.腔隙性脑梗塞：患者根据梗塞部位不同，轻症患者可以无症状，部分患者可以出现头晕，偏瘫、偏盲、言语障碍，病理反射阳性，头颅CT、MRI可以鉴别。2.椎动脉型颈椎病：患者颈椎病病史，表现为头晕，以颈部活动，扭头时加重，可伴有恶心、呕吐，耳鸣。如果混合型可同时出现神经**症状。颈椎CT或者核磁共振检查表现为颈椎间盘突出，**或者压迫椎动脉可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予尼莫地平注射液7.5ug/kg/h泵入，吡拉西坦氯化钠注射液100毫升，静点日一次，住院7天，好转出院。【诊断结果】1.脑动脉硬化，脑供血不足2.颈动脉硬化伴左侧斑块形成3.原发性高血压2级。【分析总结】脑动脉硬化，是指在动脉粥样硬化基础上，脑血流量减少，脑供血不足，引起脑组织弥漫性改变，出现神经功能障碍。如果血管硬化、变性进行性加重，导致脑血流量普遍减少，脑实质继发性损害，即可出现头晕、头痛、嗜睡、注意力不集中、情绪不稳、疲乏无力等症状。本病的治疗以预防为主，加强体育锻炼，合理饮食，低糖、低脂、低盐，多吃蔬菜水果。临床用药主要是对症治疗，应用扩血管，营养脑细胞药物，增加脑血流量，改善脑供血。同时应用抗血小板聚集药物，预防脑梗塞。。【案例二】【一般资料】男性，2岁半，无【主诉】患儿，2岁半，男，

因腹痛，呕吐伴呕吐蛔虫两天入院。【查体】体温37.5度，呼吸30次每分，心律140次每分，体重11千克，急性病容，精神差，神清，颈软，双肺呼吸清，未闻及罗音，心律140次每分，第一心音增强，无杂音，腹膨软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音活跃。【辅助检查】血常规WBC14.4,N0.83,L0.09.RBC3.36,HB57G,PLT527;CO2CP11