多重耐药菌流行时代对消毒的认识课件

多重耐药菌流行时代对消毒的认识多重耐药菌肆虐，抗菌药物不再可靠今天不采取行动，明天就无药可用2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2009年基本相仿对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.8%和25.8%2010CHINET监测数据：铜绿假单胞菌2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010CHINET监测数据：不动杆菌医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.72010CHINET监测数据：MRSA新涌现的超级细菌

产金属β内酰胺酶（如NDM-1等）肠杆菌和不动杆菌；产KPC对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌多重耐药的艰难梭菌（难辨梭状芽孢杆菌）VRSA（万古霉素耐药的金葡菌）VISA（万古霉素中介的金葡菌）hVISA（万古霉素异质性中介的金葡菌）多重耐药菌肆虐，消毒剂作用更为突出

欢迎光临我们的医院！消毒剂的概念

Biocides生物杀灭剂通过化学或生物作用控制有害生物的化学物质或微生物

Germicides杀菌剂能杀灭微生物的制剂

Antiseptics防腐剂、消毒剂用于粘膜或活体组织以预防或减少感染的抗微生物制剂

Disinfectants消毒剂用于杀灭非活体物品上微生物的制剂问题1临床菌株对消毒剂耐药是否普遍？问题提出的背景抗菌药物使用和过度使用是微生物对抗菌药物耐药的主要驱动因素消毒剂也在医疗机构中广泛大量使用，是否可以驱动菌株对其耐药？对消毒剂耐药缺乏清晰和统一的定义抗菌药物耐药：微生物不能为药物在体内通常能达到的浓度而抑制。耐药意味着治疗失败消毒剂常可大剂量使用，其通常能达到的浓度未知，而难以界定耐药。对消毒剂耐药可考虑定义为微生物不能被常用的消毒剂稀释浓度所杀灭。而对消毒剂的MIC和MBC上升，但仍能为常用浓度杀灭时应定义为“敏感性降低reducedsusceptibility”或“耐受性增加“increasedtolerance”。折点MIC与谁比敏感性？标准菌株，还是该种的多数菌株临床菌株对消毒剂的敏感性降低的报道目前还缺乏针对临床菌株对消毒剂敏感性的多中心大样本研究散在的报告大多样本量小、测试方法不统一以鲍曼不动杆菌例，其对消毒剂敏感性降低的报道不一敏感性没降低敏感性降低白雪等2010实用药物与临床林辉等2009中国消毒学杂志周凤莲等2009中华医院感染学杂志沈林海等2008中国卫生检验杂志侯天文等2008中国微生态学杂志徐燕等2008中国消毒学杂志付丽萍等2008浙江预防医学JAntimicrobChemother2008;61:568-76.JAntimicrobChemother2010;65:1975-83.临床菌株对消毒剂的敏感性降低的报道目前确有不少关于临床或医院内环境菌株对常用消毒剂敏感性降低的报道，涉及到

念珠菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠杆菌科细菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。对季铵盐类、胍类、醇类、碘剂、醛类或过氧化物敏感性降低。甚至由部分菌株可耐受工作浓度的消毒剂肠杆菌科和铜绿部分菌株可耐受3000mg/L甲醛ZblHyg1991;191:449-56.AntimicrobAgentsChemother1996;40:2276-9.分支杆菌可耐受2%戊二醛、二氧化氯、过氧化氢JHospInfect1993;25:147-9.JHospInfect2008;69:377-83.微生物对消毒剂敏感性降低的机制1类整合子Integron3CS中含qacE1内在（固有）机制Intrinsic通透性降低主动外排泵菌膜降解酶获得性Acquired质粒介导主动外排泵qac微生物对消毒剂的内在耐药程度ClinMicrobiolRev1999;12:147-79.为何相对不易对消毒剂产生耐药性消毒剂

多个作用靶位并非微生物产物实际使用浓度大多数为杀灭作用问题1

临床菌株对消毒剂耐药是否普遍？回答：不清楚。现有资料非常有限、无法真实评估，需要进行敏感性监测。有不少报道发现对消毒剂敏感性降低的菌株，但真正耐药的少见。问题2消毒剂使用是否可导致对其耐药？不少报道发现使用消毒剂，尤其是亚致死剂量时可诱导对消毒剂的敏感性降低，但尚无诱导真正耐药的报道。Nature1998;394:531-2.Antimicrob.AgentsChemother.1997;41:2770-2.Clin.Microbiol.Rev.1999;12:147-79.J.Med.Microbiol.1999;48:613-5.Microbiology2008;154:3144-53.

由于往往存在有机物（血、体液、脂质等）干扰，临床使用消毒剂时可能处于亚致死浓度。

问题2

消毒剂使用是否可导致对其耐药？回答：否。但可导致敏感性降低。与抗菌药物一样，使用消毒剂后可导致菌株对其敏感性降低。由于消毒剂使用浓度较高，尚无真正成为耐药的报道。问题3多重耐药菌是否对消毒剂的敏感性低于抗菌药物敏感菌？多重耐药菌较敏感菌对消毒剂敏感性降低的理论基础多数主动外排泵为广谱，能外排包括抗菌药物和消毒剂在内的多种有害物质。不少抗菌药物耐药基因由质粒携带，而质粒上可携带如qac等外排基因。抗菌药物和消毒剂可能有共同作用位点，靶位改变将带来对抗菌药物和消毒剂的敏感性降低。现有报道一些研究发现：肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等抗菌药物敏感和耐药菌株在消毒剂敏感性上无太大差异。Infect.ControlHosp.Epidemiol.2000;21:33-8.Infect.ControlHosp.Epidemiol.1997;18:417-21.Infect.ControlHosp.Epidemiol.1997;18:195-9.J.Hosp.Infect.2002;50:140-4.EurJClinMicrobiolInfectDis2000;18:920-1.但也有研究抗菌药物耐药菌株较敏感菌对某些消毒剂的敏感性降低。Chemotherapy(Basel)1996;42:248-52.ClinMicrobiolInfect2001;7:308-15.问题3

多重耐药菌是否对消毒剂的敏感性低于抗菌药物敏感菌？回答：不一定。对抗菌药物耐药不一定会导致对消毒剂敏感性降低；多重耐药菌是否会对消毒剂敏感性降低取决去菌种和耐药机制。问题4使用消毒剂是否会诱导对抗菌药物耐药？理论基础共同的耐药机制可能导致对抗菌药物和消毒剂交叉耐药多耐主动外排泵通透性障碍作用的相同靶位发生改变低剂量的消毒剂有助于筛选出抗菌药物耐药菌主要通过诱导主动外排系统高水平表达现有报道使用亚致死剂量的消毒剂可导致对抗菌药物的MIC上升。IntBiodeterBiodegrad2001;47:55-61.实验室条件下，使用消毒剂（如三氯生）可诱导出对抗菌药物敏感性降低的菌株。Antimicrob.AgentsChemother.1997;41:2770-2.Nature1998;394:531-2.ScientificAm.1998;278:46-53.PediatrInfectDisJ2000;19(Suppl):S120–2.JPharmPharmacol2000;52:227–33.ClinMicrobiolRev2003;16:189–208.文献中报道的部分交叉耐药情况Source:WilliamA.Rutala.UniversityofNorthCarolina

在临床中，关于消毒剂使用可诱导或筛选出抗菌药物耐药菌的报道还几乎没有。实验室条件下诱导的对消毒剂敏感性降低菌株能够被工作浓度的消毒剂杀灭，因而这些敏感性降低菌株的临床意义小。问题4

使用消毒剂是否会诱导对抗菌药物耐药？回答：是（在实验条件下）否（在临床中），至少目前缺乏证据小结目前关于消毒剂敏感性的研究还非常有限，制约了对真实情况的评估。对消毒剂敏感性降低菌株已在临床中多有报道，且已经发现有菌株可以耐受工作浓度的消毒剂。消毒剂的广泛使用可导致对消毒剂敏感性降低。消毒剂的使用至少在实验条件下可导致对抗菌药物的敏感性降低。因此，需要重视消毒剂和合理使用，亟待加强管理和培训。关于消毒剂管理和应用的建议应开展临床菌株对消毒剂的敏感性进行监测，建立监测网络，掌握可靠信息。对消毒剂加强质控和监管。医院内应有专门的消毒管理组织。大力开展临床菌株对消毒剂耐药机制的研究制定指南和SOP，指导临床正确进行消毒强化教育培训绝大多数消毒剂污染多导致的医院感染暴发都是因为操作不当或使用过期制剂所致科学消毒，阻断多重耐药菌传播五大优先行动领导力Leadership关口前移，强调预防先于控制PreventionFirst一个都不能少：医务人员和病员一起行动Acttogether抗菌药物和消毒剂联合行动Jointeffort消毒的科学管理Rationalmanagement科学消毒，阻断多重耐药菌传播五大干预措施提高手卫生依从性合理和严格的环境清洁消毒标准预防抗菌药物合理使用教育培训联合起来，面对多重耐药菌的挑战多种

肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液