急腹症简版课件

急腹症简版AbdominalAnatomy2ExamQuadrants3概念及特点临床诊断分析决策和处理123一般概述（overview）症状特点(疼痛/消化道症状等)；病史&体查/实验室指标/影像学特征；非外科因素引起的急腹症情况

4一般概述11.定义：1)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病;2)往往由腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器的急性病变引起；3)具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。往往需要紧急处置5一般概述2----常见急腹症6患者需要外科治疗吗？一般概述3急腹症的疾病范围包括：

感染和炎症、病变或脏器穿孔/破裂、梗阻或绞窄、出血、脏器扭转、脏器损伤及血管性病变等医生的判断：急诊还是非急诊？

unstableorstable?？7相关的实验室资料和必要的影像学资料

合理的综合分析

建立正确诊断细致地体查详细的病史急腹症的临床诊断分析8病史采集既往史月经史(女性）现病史急腹症的临床诊断分析——病史采集9消化道症状腹痛其他伴随症状现病史急腹症的临床诊断分析——病史采集10腹痛发生的诱因腹痛的部位腹痛发生的缓急腹痛的性质腹痛的程度腹痛急腹症的临床诊断分析——

病史采集——现病史之腹痛

11外伤——腹腔脏器损伤油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒——急性胰腺炎饮食后剧烈运动——肠扭转不洁饮食——急性胃肠炎驱虫不当——胆道蛔虫病1.腹痛发生的诱因12腹痛的定性和定位是诊断的关键内脏痛→钝痛、定位模糊、与压痛点不一致i.e.distension,inflammationorischemia体性痛→sharper,betterlocalized：Sharp“RUQpain”(chol’y),“LLQpain”(divertic)牵涉痛Biliarydisease→RshoulderorbackSub-leftdiaphragmabscess→LshoulderAbovediaphragm(lungs)→Neck/shoulderAcuteonset&unrelentingpain=badPainwhichresolvesusu.notsurgical2.腹痛的性质和发生部位（1）13持续性疼痛——炎症性或出血性病变阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性疼痛阵发性加剧——炎症/梗阻/缺血等2.腹痛的性质和发生部位（2）14部位Upperabdomen→PUD,chol’y,pancreatitisLowerabdomen→Divertic,ovarycystMidabdomen→earlyapp’y,SBO转移模式(Migratorypattern)Epigastric→Peri-umbil→RLQ=Acuteapp’yLocalizedpain→Diffuse=Diffuseperitonitis2.腹痛的性质和发生部位（3）一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。15由一点开始波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，疼痛始于上腹，在转至脐周，几小时后再转移到右下腹的固定部位2.腹痛的性质和发生部位（4）16牵涉痛和放射痛：胆囊炎、胆石症——右上腹和剑突下疼痛但同时会有右肩或右肩胛下角痛急性胰腺炎——左肩痛或左右肋缘至背部痛十二指肠后壁穿透性溃疡——11-12胸椎右旁区放射痛输尿管上段或肾结石——腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛输尿管下段结石——会阴部放射痛

2.腹痛的性质和发生部位（5）17右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e2.腹痛的性质和发生部位（6）18牵涉痛与对应疾病19开始轻，逐渐加重——炎症性病变突然发生，迅速恶化——空腔脏器穿孔或梗阻绞窄3.腹痛发生的缓急20疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变/实质脏器的

破裂出血等疼痛较重或难以忍受——空腔脏器挛、梗阻、

嵌顿、绞窄、化学性刺激4.腹痛的程度211.厌食急腹症的临床诊断分析——

病史采集——现病史之消化道症状

小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发作。222.恶心、呕吐(1)可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。消化性溃疡穿孔常无呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-4小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻出现早且频繁；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐232.恶心、呕吐(2)不含胆汁的宿食——幽门梗阻呕吐物含胆汁——梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远呕吐物呈褐色，含渣滓——梗阻在小肠上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫——胆道蛔虫症呕血或咖啡样物——上消化道出血呕吐物呈咖啡色，有腥臭味——急性胃扩张呕吐物呈粪水样——低位肠梗阻呕吐物的形状与梗阻部位密切相关。243.排便情况停止排气排便——肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎果酱样便——肠套叠血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死25急腹症的临床诊断分析——

病史采集——现病史之其他伴随症状

发热——腹腔炎症化脓性胆囊炎、胆管炎

寒战高热——急性重症胆管炎、肝脓肿

贫血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病

尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病26急腹症的临床诊断分析——

病史采集之月经史

停经史——宫外孕破裂

月经中期——卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂

月经不规则——卵巢囊肿扭转27急腹症的临床诊断分析——

病史采集之既往史

既往史可用于排除已根除性疾病，对此次腹痛的诊断也有价值。如已行胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。28神志表情全身情况体位呼吸血压回答问题的能力体温脉搏急腹症的临床诊断分析——体格检查29腹式呼吸有无？全腹胀？不对称腹胀？胃肠型及蠕动波？脐周静脉曲张？有无出血点及出血斑？视触叩听触诊是腹部最重要的检查，应着重检查腹膜刺激征右下腹近脐部：肠鸣音的有无、频率、音调肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过

水音、金属音——机械性肠梗阻

肠鸣音减弱或消失——肠麻痹从无痛区开始：肝浊音界移动性浊音急腹症的临床诊断分析——体格检查30Liver(hepatitis)Gallbladder(gallstones)Stomach(pepticulcer,gastritis)Hepaticflexurecolon(cancer)Lung(pneumonia)腹部体征与对应疾病Ascendingcolon(cancer,)Kidney(stone,hydronephrosis,UTI)Appendix(Appendicitis)Caecum(tumour,volvulus,closedloopobstruction)Terminalileum(crohns,mekels)Ovaries/fallopiantube(ectopic,cyst,PID)Ureter(renalcolic)Liver(hepatitis)Gallbladder(gallstones)Stomach(pepticulcer,gastritis)Transversecolon(cancer)Pancreas(pancreatitis)Heart(MI)Spleen(rupture)Pancreas(pancreatitis)Stomach(pepticulcer)Splenicflexurecolon(cancer)Lung(pneumonia)Descendingcolon(cancer)Kidney(stone,hydronephrosis,UTI)Sigmoidcolon(diverticulitis,colitis,cancer)Ovaries/fallopiantube(ectopic,cyst,PID)Ureter(renalcolic)Uterus(fibroid,cancer)Bladder(UTI,stone)Sigmoidcolon(diverticulitis)Smallbowel(obstruction/ischaemia)Aorta(leakingAAA)31触诊（1）：着重检查腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肌紧张的部位，范围和程度。压痛最显著的部位往往是病变所在之处：阑尾炎——疼痛在脐周，压痛点却在有下腹；溃疡穿孔——全腹膜炎，压痛在上腹病变区肌紧张是壁层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛，不收意志支配：高度肌紧张——板状腹——多见于空腔脏器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。应注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者级休克病人，腹膜刺激征常较实际为轻。32触诊（2）：检查肝脾有无肿大，有无异常肿块肝癌破裂出血——肝癌肿块急性绞窄性肠梗阻——胀大的肠袢小儿蛔虫性肠梗阻——柔软的条索状团块肠套叠——腊肠样伴压痛性肿块便秘——粪块聚集的肠袢男性病人应检查睾丸是否有扭转33直肠指检肛门是否松弛直肠温度直肠内有无肿物、触痛指套有无血迹和粘液盆腔位阑尾炎——右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血——直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动341.实验室检查(1)急腹症的临床诊断分析——辅助检查

血常规：血红蛋白和红细胞压积降低——腹腔内出血白细胞计数和中性粒细胞比数增加——腹腔炎症尿常规：尿大量红细胞——泌尿系结石

尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症

尿胆素阳性——梗阻性黄疸

尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛351.实验室检查(2)大便常规：粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死

次数增加、粘液便——盆腔感染血生化：

电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克

血清胆红质增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎361.实验室检查(3)

腹腔穿刺液：

革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎

溶血性链球菌——原发性腹膜炎

革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染人绒毛膜促性腺激素：——异位妊娠372.X线：

膈下游离气体——消化道穿孔

多个肠管扩张伴气液平——急性肠梗阻

孤立肠管扩张伴气液平——闭襻性肠梗阻

沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石

胸部摄片——肺炎、胸膜炎

钡灌肠——低位肠梗阻382.X线：393.超声检查

肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂

胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症

脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿

泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水

盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染

急性阑尾炎、阑尾脓钟、

腹腔内出血、腹水、炎性渗出404.CT：与超声相似，且不受肠内气体的干扰

腹腔实质性脏器破裂急性胰腺炎膈下、腹腔、盆腔脓肿Acutepancreatitis\dilatedloop415.内镜检查

消化道出血

消化道溃疡等病变426.动脉造影肠系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血

胆道出血

消化道出血437.诊断性腹腔穿刺或灌洗多采用两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处为穿刺点；抽出不凝血为内出血；抽出的液体根据其颜色、浑浊度、气味、细菌涂片等鉴别诊断，可检查淀粉酶；女性病人可经阴道后穹窿穿刺检查。对疑有内出血，全腹膜炎病情不轻，病人不能清楚准确的陈述病史或表达症状者更为适用。诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。44穿刺液初步定性

清亮透明液体——腹水

混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂45常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

1)溃疡病史

2)突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状

3)明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失

4)X线检查膈下有游离气体1.

胃十二指肠溃疡穿孔462.急性胆囊炎•油腻饮食史•右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热

•右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性

•B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影473.急性胆管炎•剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状

•右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性

•B超胆管扩张，可见结石影484.急性胰腺炎•暴饮暴食史

•上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴恶心呕吐

•腹胀明显,腹部压痛,或伴有反跳痛,肌紧张

•血、尿淀粉酶明显升高

•CT胰腺肿胀,密度不均,胰腺周围有渗出GreyTurner'ssign495.急性阑尾炎•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征

•血常规白细胞增加，中性粒细胞增加506.小肠急性梗阻•突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便

•腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音

•腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面51空腔脏器损伤01ClicktoaddTextClicktaddTextClicktoaddTextClic