肺癌诊断早期中国专家共识(2023)课件

早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）2023年2月肺癌专家共识问题1：早期肺癌发生的危险因素？问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？问题4：痰细胞病理学诊断意见？问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创检查？问题7：人工智能与大数据技术辅助早期肺癌诊断应用前景？问题8：物联网技术在早期肺癌诊断中的应用价值？问题9：多学科合作在早期肺癌诊断中的应用前景？问题10：疑诊早期肺癌的肺结节患者管理及随访模式？CONTENTS概述3在世界范围内，肺癌是发病率与病死率最高的恶性肿瘤。我国情况相似，最新癌症数据显示，2020年我国新发肺癌约82万例，死亡71万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首。面对吸烟、空气污染、人口老龄化加剧等严峻形势，我国肺癌发病率和病死率呈上升趋势。问题1：早期肺癌发生的危险因素？/01请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本5肺癌发生主要与以下危险因素相关：吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。推荐意见1VOTE问题1：早期肺癌发生的危险因素？问题1：早期肺癌发生的危险因素？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本6【推荐意见1】解读-肺癌危险因素：环境污染广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。03职业暴露长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等。04二手烟二手烟（被动吸烟）也是肺癌发病的危险因素之一，与女性肺癌发病的相关性更加显著。02吸烟吸烟是公认的肺癌病因中最重要的致病因素。01问题1：早期肺癌发生的危险因素？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本7【推荐意见1】肺癌危险因素：慢性肺部疾病①慢性阻塞性肺疾病②肺纤维化③肺结核07其他危险因素电离辐射、水果和蔬菜摄入量低、缺乏体力活动、硬皮病等也与肺癌风险增高有关。08肺癌家族史一级亲属患肺癌的个体罹患肺癌的风险增加，可能与某些基因位点变异有关。06既往恶性肿瘤病史既往患有肺癌、淋巴瘤或与吸烟相关恶性肿瘤（例如膀胱癌、头颈部肿瘤）的患者发生第二原发性肺癌的风险增加。05问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？/02请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本9肺癌筛查的高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：累计吸烟指数≥20包年；环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；一级亲属肺癌家族史；合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；既往恶性肿瘤史；长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。推荐意见2VOTE问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本10问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？【推荐意见2】解读-肺癌相关临床表现若出现以下临床表现时要高度警惕肺癌可能：持续刺激性干咳，无痰或少痰；痰中带血或咯血；气短或喘鸣，听诊可闻及局限性或固定性哮鸣音；持续发热，抗生素治疗效果不明显；体重降低；出现不明原因、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎；出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本11问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？【推荐意见2】解读-早期肺癌相关病理分型早期肺癌的组织病理分型包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌及神经内分泌癌等。根据2021年版世界卫生组织（WHO）肺肿瘤组织学分类标准，肺癌包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、NUT癌及神经内分泌癌等。问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？/03问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本13对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量CT（LDCT），不推荐胸部X线用于肺癌筛查。推荐意见3对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层CT+结节三维重建；可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。推荐意见4对于未定性的实性成分≥8mm的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像（DWI）或PET‑CT检查。推荐意见5VOTE14【推荐意见3-5】解读-影像学检查胸部CT：是当前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像检查方法，具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通X线胸片难以显示部位（如心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）的病变。低剂量CT（low‑dosecomputedtomography，LDCT）可以有效地发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为敏感的肺癌筛查工具。LDCT筛查的意义及参数设置：使用LDCT筛查肺癌高危人群，可显著降低肺癌死亡的相对风险。LDCT结果的报告规范：对于胸部LDCT检查结果的报告，尤其是对于肺结节的报告，建议采用Lung‑RADS标准，详细描述肺结节的数量、位置、大小、密度、形态、边缘、内部是否含有脂肪或钙化等特征。高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）：薄层CT重建影像技术可更好地显示直径<5mm的微小结节、中央气道内和第6、7级支气管和小血管，能更加敏感地发现微小肺结节并且明确病灶与周围气道和血管的关系。胸部HRCT适应证：对于LDCT筛查时所发现的一些磨玻璃影（GGO）、孤立性肺结节及常规CT所发现的一些可疑病变；周围型小肺癌。问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？15【推荐意见3】解读-影像学检查胸部X线：简便易行，但分辨率低，不易检出肺部小结节和纵隔、心包后等隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性，不推荐用于肺癌的筛查。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查：MRI中的常用序列弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）是在传统的成像基础上衍生出来的一种技术，采用快速反转恢复平面回波成像（shortT1inversionrecoveryecho‑planarimaging，STIR‑EPI），DWI‑MRI或可作为LDCT或PET‑CT的补充检查手段。此外，DWI‑MRI对于青少年患者及需要反复行影像学检查的患者具有潜在优势。但DWI‑MRI对于纯磨玻璃结节、微小亚实性结节和亚厘米实性结节，敏感度尚不理想。正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography‑computedtomography，PET‑CT）检查：PET‑CT在肺癌的诊断、分期、治疗评价中具有较高的敏感度和特异度。问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？对于结节直径≥8mm的实性结节或部分实性结节持续存在且内部实性成分≥8mm者，推荐使用PET‑CT进一步判断结节性质；需要注意的是，PET‑CT对于纯磨玻璃结节、实性成分<8mm的亚实性结节和靠近膈肌的小结节敏感度较低。16【推荐意见3】解读-影像学检查定量CT分析与计算机辅助诊断（quantitativecomputedtomographyandcomputeraideddiagnosis，CAD）：定量CT可将病灶的常规CT影像特征进行量化，较常规CT提供的大多数的二分类定性分析或者二维测量更加客观且精准。影像组学（radiomics）与影像基因组学（radiogenomics）：影像组学是指利用CT、PET‑CT或磁共振成像等方法，提取并分析大量影像学特征，从而获得医学图像的高通量成像的特征数据。人工智能（artificialintelligence，AI）辅助影像诊断：是通过计算机、生命科学、临床医学等技术手段使机器具备感知、分析、推理和决策等人类智能的能力和功能。问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？问题4：痰细胞病理学诊断意见？/04请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本18对于疑诊早期肺癌患者伴咳嗽咳痰时，可行痰脱落细胞学检查，若痰细胞学检查结果阳性，应进一步行胸部薄层CT+三维重建后处理、电子支气管镜等检查明确病灶。人工辅助痰细胞病理诊断系统可有效提高肺癌细胞病理学诊断效率，但最后诊断仍需病理医师确认。推荐意见6VOTE问题4：痰细胞病理学诊断意见？19【推荐意见6】解读-痰病理诊断痰细胞学检查：痰细胞学检查分为传统涂片和液基细胞涂片。传统涂片诊断肺癌的敏感度不超过10%，特异度为40%左右。改良的液基细胞涂片可将肺癌诊断的敏感度提升至20%左右。人工智能辅助痰病理诊断：肺癌痰细胞病理涂片图像中，肺癌细胞数量较少，且与其他大量非肿瘤细胞混杂，识别困难，新近研发出的被覆特殊复合蛋白的磁性纳米颗粒可在痰液中吸附和富集肿瘤细胞，提高痰病理诊断阳性率。问题4：痰细胞病理学诊断意见？问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？/05问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本21原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21‑1）、胃泌素释放肽前体（Pro‑GRP）和鳞状上皮细胞癌抗原（SCC），推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。推荐意见7支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对于诊断早期肺癌的敏感度和特异度偏低，对于早期肺癌患者不作为推荐检查项目。推荐意见8新型肺癌标志物中，可选择性行肺癌血清七种自身抗体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、DNA甲基化及呼出气肺癌标志性成分等检测。推荐意见9VOTE22【推荐意见7-9】解读-传统的肺癌标志物血清肺癌标志物：目前临床常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21‑1）、胃泌素释放肽前体（Pro‑GRP）和鳞状上皮细胞癌抗（SCC）。支气管肺泡灌洗液肺癌标志物检测：收集支气管肺泡灌洗液，应用电化学发光法检测CEA、SCC及HE4等肿瘤标志物表达水平。问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？23【推荐意见7-9】解读-新型肺癌标志物肺癌血清7种自身抗体：肿瘤自身抗体是肿瘤发生时体液免疫针对肿瘤异种抗原所形成的抗体。循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）：CTC是从实体瘤脱落进入体液的肿瘤细胞。循环肿瘤DNA（ctDNA）：ctDNA是指坏死或凋亡的肿瘤细胞释放到血液中的DNA。DNA甲基化：DNA甲基化是一种主要的表观遗传修饰，甲基化模式的改变在肿瘤发生发展中起着关键作用。肺泡灌洗液甲基化检测：国内相关研究显示，在肺泡灌洗液中联合SHOX2和RASSF1A甲基化检测对肺癌的总体诊断效率显著高于细胞学检查和血清生物标志物癌胚抗原。血液甲基化检测：采用外周静脉血样本进行靶向DNA甲基化测序及深度学习方法，构建肺结节良恶性诊断模型PulmoSeek，用于早期肺癌的诊断效果较好。问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？24【推荐意见7-9】解读-呼出气检测在呼出气体检测中，主要有两种检测方法，一种是气相检测，另一种是将呼出气液化进行检测。较早的研究就已发现肺癌患者与健康对照者之间质谱峰值分析图不同，进而提出呼出气体中的多种有机化合物可作为候选的肺癌标志性气体成分，主要是烷烃类及衍生物、苯及其衍生物。问题5：疑诊早期肺癌患者相关标志物检测？问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创查？/06问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创查？请在插入菜单—页眉和页脚中修改此文本26经胸壁肺穿刺活检术主要应用于肺外周病变特别是外周肺结节的穿刺和活检，不推荐应用于直径<10mm的肺内结节。推荐意见10对于疑诊早期中央型肺癌患者，推荐行电子支气管镜+活检、支气管肺泡灌洗等，必要时结合荧光支气管镜、窄谱成像支气管镜及超声支气管镜等技术明确早期肺癌诊断及淋巴结分期。推荐意见11导航支气管镜及相关技术可显著提高周围型早期肺癌的诊断率，可结合机器人技术应用于早期肺癌诊断。推荐意见12光学相干断层成像及共聚焦显微内镜技术目前处于临床早期探索阶段，在肺癌早期诊断的价值有待进一步验证，暂不推荐。推荐意见13对于疑诊早期肺癌患者，不推荐行手术活检及纵隔镜淋巴结分期，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC患者首选推荐外科手术切除。推荐意见14VOTE27【推荐意见10-14】解读-非手术活检经胸壁肺穿刺活检术（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）：是在CT或超声引导下对肺内病灶进行穿刺活检的技术，其中CT引导下的TTNB是目前临床最常用的方法。TTNB在早期肺癌诊断中的应用主要是肺外周病变特别是肺结节的穿刺及活检，包括：筛查发现的实性肺结节≥15mm，增强CT扫描和（或）结合PET‑CT结果考虑为恶性病变者。筛查发现的部分实性肺结节，其中实性成分≥8mm，增强CT扫描和（或）结合PET‑CT结果考虑为恶性病变者。筛查发现的纯磨玻璃肺结节，直径≥20mm，或新发结节随访过程中直径不断增大，直径≥20mm。经气道活检：常规支气管镜：常规支气管镜在早期中央型肺癌的诊断率仅约30%，在早期周围型肺癌的诊断率低于50%，因此用于早期肺癌的诊断效力不足。荧光支气管镜（autofluorescencebronchoscopy，AFB）：提高了中央型肺癌、特别是早癌（原位癌）和癌前病灶（不典型增生）的检出率，AFB还可以清晰地显示出中央型肺癌侵袭边缘，对肺癌的分期和外科手术切缘的选择有重要参考价值。问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创查？28【推荐意见10-14】解读-非手术活检窄谱成像支气管镜（narrowbandimaging，NBI）：NBI较常规支气管镜提高了早期中央型肺癌和癌前病变的检出率，NBI和AFB两种方法之间相比无显著差异。NBI可用于中央型肺癌侵袭边缘的检测，为肺癌的分期和外科手术切缘的选择提供重要参考依据。超声支气管镜（endobronchialultrasound，EBUS）：EBUS是目前常用的肺癌诊断与分期的方法。光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）：该技术目前仍处于临床早期研究阶段，用于肺癌早期诊断的价值有待进一步验证。共聚焦显微内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）：该技术的临床应用仍处于早期探索阶段，在肺癌早期诊断的价值有待进一步验证。导航支气管镜：导航支气管镜在周围型肺癌早期诊断方面还有很大的发展潜力和应用前景。导航支气管镜活检的并发症发生率在3%左右，安全性显著优于经胸壁肺穿刺活检。问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创查？29【推荐意见10-14】解读-手术活检手术活检方式主要包括电视辅助胸腔镜手术（video‑assistedthoracicsurgery，VATS）和纵隔镜检查（mediastinoscopy）。VATS常应用于经气管镜和TTNB无法取得病理标本的近胸膜处的可疑早期癌症病灶。尤其对于肺部恶性微小结节病变，通过电视辅助胸腔镜下病灶切除可明确诊断和分期。纵隔镜在肺癌早期诊断方面主要用于淋巴结分期，但由于操作创伤及并发症风险较EBUS相对更大，目前已不是早期肺癌淋巴结分期活检的首选方法。问题6：疑诊早期肺癌患者可行哪些有创查？【推荐意见10-14】解读-外科手术指征按照第8版TNM肺肿瘤分期，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者推荐的首选治疗方式是根治性外科手术切除，ⅢA及少部分ⅢB可手术的患者可选择外科手术治疗。问题7：人工智能与大数据技术辅助早期肺癌诊断应用前景？/0731人工智能与大数据技术可显著提高肺结节诊断敏感性，结合呼吸内科、胸外科、放射科及病理科等多学科专家团队科显著提高肺结节暨早期肺癌诊断效能。推荐意见15VOTE问题7：人工智能与大数据技术辅助早期肺癌诊断应用前景？32【推荐意见15】解读-人工智能与大数据及机器人技术在早期肺癌诊断中的应用人工智能和大数据分析在肺结节诊断方面体现出多种优势：1）肺结节识别的敏感度高，提升阅片效率；2）自动化分析和展示后处理图像和定量数据；3）将影像组学数据与临床、生物组学数据融合分析，提升诊断的敏感性。但是，由于数据的产生、获取、分析过