1例脑梗死恢复期患者循证护理个案分享

汇报人：汇报科室：1例脑梗死恢复期患者循证护理个案分享个案分享1患者疾病信息2疾病相关知识3护理问题要点4护理总结体会目录CONTENTS个案分享患者疾病信息第一节个案分享病例基本情况1患者疾病信息个案分享

患者王先生

男性68岁已婚主诉:突发喘闷4小时伴意识不清1小时余既往史7年余前有心肌梗死病史，并植入支架一枚，术后不规则服药，具体不详。有慢性支气管炎病史多年。有高血压病20年、最高收缩压达180+mmHg，日常不规则服用降压药，血压控制一般。有肺叶切除病史数十年，有胃十二指肠穿孔病史数十年，具体不详。有吸烟史40年余，日均40支现病史患者于2022-9-1624：00时左右突发喘闷，家属急送至当地卫生院，输液治疗后无好转，遂打120于02:30送至我院急诊科，当时已意识不清伴口唇发绀，指测SPO2：28%，急诊立即予以插管上机，我科会诊后，拟以“昏迷待查、肺性脑病”转入我科，病程中，患者大小便失禁，无头晕头痛。无恶心呕吐，无发热主要诊断1.昏迷待查肺性脑病2.呼吸衰竭慢性支气管炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后状态4.高血压病3级（极高危）1患者疾病信息个案分享体格检查T:36.6℃，P:147次/分，R:30次/分，BP:88/63mmHg专科检查患者神志浅昏迷，GCS评分：6T（E2VTM4），气管插管接球囊辅助通气，自主呼吸存在，气道内少量黄痰，全身皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，颈软，气管居中，见颈静脉怒张，肝-颈静脉返流征阴性，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底闻及湿性啰音，心律齐，心率147次/分，右侧肢体刺痛无反应，左侧上肢刺痛躲避，双下肢无水肿，双侧巴氏征（-）家族史无辅助检查我院急诊科心电图：窦性心律，HR：137次/分，II、III、avFQ波、ST-T改变，肌钙蛋白：0.056ng/ml1患者疾病信息个案分享9-16急诊入院后，ICU予以患者气管插管接呼吸机辅助通气、右锁骨下静脉穿刺置管、镇痛镇静、抗感染、平喘化痰、抑酸护胃、应用激素等治疗9-26经积极治疗后再次，脱机生命体征平稳，转入康复科继续治疗9-27在病区出现呼吸困难症状，康复科考虑病情危重，转ICU治疗10-09患者脱机后，生命体征平稳后转入康复科。11-28患者昏迷状态，病情危重，家人要求出院，现予以办理出院住院经过两进两出！住院长达74天！1患者疾病信息个案分享9-26患者神志清楚，精神一般，查体合作，言语不能；痰量较多，有黑便9-27于11:10发热，四肢抽搐，测T：38.4℃，给予地米、异丙嗪等应用，11:50测T：40℃；给予赖氨匹林退热应用；12:35测T：37.4℃，请消化内科会诊10-10约17时30分左右，患者烦躁不安，张口呼吸，呼吸频率约30次/分左右，SPO2:92-95%,心率在86次/分左右，病危10-11邀请全院多学科会诊感染科、呼吸科、心内科、胸外重症医学科、神内科胃管脱落，给予再次置入胃管，置管顺利康复科治疗经过患者神志清楚，气切状态，痰量仍多，色白质稍稠，家属于22点15分左右测体温38.3度，痰培养：假铜绿单胞菌感染患者19点30分左右突然出现寒战，呼吸急促，心率加快，体温

37.6℃

，予以治疗后患者寒战减轻，复测体温38.7℃，渐升至最高39.6℃患者大腿根部、阴囊旁可见皮肤发红，破损，临时予以炉甘石洗剂外用，并请皮肤科会诊患者现喘闷明显，张口呼吸，昏迷状态，病危，合并多种并发症，随时存在生命危，患者家属要求出院10-1410-2210-2911-28

1患者疾病信息个案分享辅助检查

CT痰培养1患者疾病信息个案分享

作用布地奈德、乙酰半胱氨酸雾化甲泼尼龙解痉平喘头孢哌酮舒巴坦钠抗感染他汀类药物调血脂奥美拉唑保胃赖氨匹林、布洛芬降温针灸治疗（头针）改善脑的代谢和脑血流量，降低血管阻力，增加葡萄糖供应，改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组即脑内固定神经通路的激活床边PT治疗康复治疗1患者疾病信息个案分享项目分值Brunnstrom分期右侧上肢Ⅰ期右手Ⅰ期右侧下肢Ⅰ期概论Asthworth痉挛分期右肩屈肌群为1级，其余0级平衡功能评定坐位、站位平衡均0级步行能力评定Holden法0级ADL评定Barthel指数评分0分Hoffer步行能力Ⅰ级Holden步行功能0级偏瘫手功能右手为废用手康复评定疾病相关知识第二节个案分享2疾病相关知识个案分享脑梗死是指缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死[1]

。在脑血管病中最常见，占60%-90%[2]。概念依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为3种主要病理生理学类型[3]脑血栓形成(cerebralthrombosis)最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％脑栓塞(cerebralembolism)血流动力学机制所致的脑梗死

个案分享2疾病相关知识临床表现[4]1、好发于中老年，伴有高血压、冠心病或糖尿病；男性稍多于女性。2、多数在安静休息时发病，不少在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达高峰。多数意识清楚，少数有不同程度的意识障碍。临床分型[4]个案分享2疾病相关知识前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死护理问题要点第三节个案分享护理评估3护理要点问题项目方法评分风险营养评分NRS20029有营养不良风险跌倒评分跌倒/坠床35中度危险压力性损伤Braden12高度危险自理能力评分Barthel0无自理能力深静脉血栓评分Padua7高度危险GCS评分格拉斯哥昏迷量表15正常疼痛评分数字评分表4中度管道评分管道滑脱评分表9中度吞咽功能评估Guss评分16轻微个案分享近期目标维持生命体征平稳，促进言语功能、吞咽功能及右侧肢体功能恢复康复目标中远期目标提高日常生活活动能力，回归家庭及社会3护理问题要点个案分享护理思考3护理问题要点该患者存在哪些护理问题？在护理上应该如何促进患者康复？个案分享3护理问题要点护理问题存在护理问题：

躯体移动障碍：与脑出血导致肌力下降有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关有非计划拔管的危险

与患者管道较多有关尿路感染：与留置尿管有关并发症：肺部感染潜在并发症：深静脉血栓知识缺乏：缺乏疾病相关知识和饮食相关知识个案分享3护理问题要点护理要点中医学护理学推拿学多学科融合护理针灸学个案分享3护理问题要点①中频脉冲治疗仪是一种辅助康复仪器，利用中频电流刺激原理，反复刺激大脑运动中枢，恢复、重建运动神经反射，可减轻神经功能缺损程度②该治疗仪使用过程中释放的中频电流可作用于皮肤表面，引起肌肉震颤，实现肌肉的被动收缩与锻炼，有助于增强患肢肌力，促使肌肉正常协调收缩，避免肌肉发生废用性萎缩；③将肢体康复训练与中频脉冲治疗仪联合应用，可充分发挥协同作用，加快脑梗死后偏瘫患者肢体功能的恢复，提高其肢体运动能力与日常生活能力。01躯体活动障碍：与肌力下降导致活动无耐力有关《中频脉冲治疗仪联合早期综合康复护理对脑梗死后偏瘫患者肢体功能及日常生活能力的影响》[5]中频照片个案分享3护理问题要点①针灸选择外关、合谷、曲池、肩髎、昆仑、环跳、解溪、足三里、阳陵泉等穴位；针对恢复期后遗症，辨证取穴，针对语言沟通障碍，增加廉泉、通里、哑门等穴位；②针对口眼歪斜，增加地仓、颊车、太冲等穴位；取一次性毫针行平补平泻，再取一炷艾灸点燃后置于针柄上，每日针灸1次，每周针灸6次，休息1d。01躯体活动障碍：与肌力下降导致活动无耐力有关《中药联合针灸治疗脑梗死恢复期临床观察》[6]针灸照片个案分享手法按摩照片中医师和康复师的指导下，护理人员自上而下按手阳明大肠经、足阳明胃经顺序，拍打偏瘫侧肢体肌群5分钟主要以点、按、推、揉为主，上肢穴位选择曲池、合谷、外关、肩髎、肩髃，下肢穴位选择足三里、涌泉、三阴交、太溪、委中、承山上肢穴位按摩时，患者取平卧位，护理人员以示指、中指、环指指腹为重心顺时针旋摩穴位，力度以循序渐进为主，15分钟/次，按摩时询问其感受3护理要点问题01躯体活动障碍：与肌力下降导致活动无耐力有关《艾灸联合穴位按摩对脑梗死偏瘫患者上肢功能及日常生活能力的影响》[7]以酸麻、胀痛、可承受为宜；每个穴位按摩1～3min,2次/d,5次/周，个案分享功能位照片1.保持床单整洁平整,松软,清洁,干燥,无皱褶,无碎屑2.加强营养，增强机体抵抗力。每班交接班时应检查，受压部位皮肤的颜色和完整性3.2小时翻身一次，避免局部受压,防止摩擦力和剪切力，翻身时要注意避免推拉拖等动作，受压部位垫软枕，便后及时给予温水擦洗，避免使用过硬的纸巾擦拭，指导病人及家属正确使用便器。肢体予功能位摆放3护理问题要点02有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关床单位整洁照片个案分享2疾病相关知识03有非计划拔管的危险与患者管道较多有关加强多发时段巡视，尤其是非计划拔管的高危时段(23:00-3:00，6:00一8:00)增加巡视次数不因忙碌忽视患者导致拔管对发现的情况及时记录于护理记录单插管前告知其照护者插管必要性，说明其重要程度，并告知只是暂时，待病情稳定、拔除插管后不适可解除翻身、吸痰时加强观察，如反应过激、抽搐，意识改变等，重新评估导管固定情况做好气道护理气管插管护理的照片个案分享雾化的照片输液的照片痰培养的照片1.每日会阴护理2次。及时更换引流袋，注意严格无菌操作2.保持尿管通畅，避免受压，扭曲等，防止逆行感染。3.观察尿液颜色，性质及量等情况，发现异常，及时报告医师处理4.指导家属做好生活护理，保持会阴部清洁、干燥。5.做细菌培养，使用假铜绿单胞菌敏感的抗生素，予以雾化吸入，降低肺部感染程度4护理总结体会04有感染的危险与患者免疫力降低有关个案分享护理总结体会第四节个案分享病情观察该患者病情重，病情变化快，在护理过程重应密切关注患者病情变化，及时作出反应，避免出现不良后果多学科合作本个案患者病情反复且合并症较多，应联合多学科进行综合治疗，以择最优治疗方案个案反思4护理总结体会本个案康复结局不佳，从中吸取经验教训——在患者病情复杂且危重时，应尽早组织多学科会诊，以此促进良好医疗结局的出现个案分享4参考文献[1]]陈晓盟,史宜达,李瑾,张洁.早期心理辅导对脑梗死患者的影响研究[J].中国城乡企业卫生,2023,38(05):7-9.[2]曹小英,隋曌,邱治春,范英俊.高血压性脑出血患者术后并发脑梗死的影响因素分析[J].成都医学院学报:1-6.[3]齐培培,张明秋,李敏.血塞通注射液治疗急性脑梗死的价值[J].保健医学研究与实践:1-7.[4]聂丹丹.脑梗死患者肠内营养喂养不耐受的影响因素[J].医疗装备,2023,36(08):140-142.[