妊娠合并肝病课件

妊娠合并肝病妊娠期肝脏的解剖与生理变化

1孕期随着子宫的增大,肝脏向上、向后移位不易触及,掩盖肝大体征2肝脏血流

,雌激素、胎儿及胎盘的代谢产物均通过肝脏代谢

肝脏的负担

妊娠期肝脏的解剖与生理变化3妊娠期由于营养的需要

,肝脏易受病毒感染4早孕反应,妊晚期并发症均有可能损伤肝脏5妊期由于雌素作用

胆管扩张,胆汁淤积而形成结石、肝掌及蜘蛛痣妊娠期肝脏的解剖与生理变化肝功能改变不大:胆红素、转氨酶、胆酸、凝血酶原时间肝功能显著变化:白蛋白、总蛋白均

,胆固醇、血脂、球蛋白,碱性磷酸酶及纤维蛋白原均

病毒性肝炎肝炎病原体甲型病毒性肝炎:1病原体:甲型肝炎病毒为27nm,20面立体对称的球形细小病毒.2传播:经口、粪及消化道传播。3传染期:黄疸出现的二周内肝炎病原体乙型肝炎-微生物学包裹的双链44nmDNA病毒,在肝内合成HBsAg,内有核心抗原(血中查不出),核心还有病毒DNA,DNA多聚酶/逆转录酶及HbeAg-它与病毒的合成、传染性高度相关HbsAg存在于血,唾液,汗,精液,乳汁及阴道分泌物中乙肝病毒暴露后1-12周HbsAg出现,时间与个体的敏感性、感染的强弱及其他因素有关。HbsAg的滴度与疾病的严重性和疾病的临床经过有关,症状缓解后数周HbsAg转阴性。此为自身限制性的感染。少数持续感染HbsAg为阳性。

乙肝病毒-免疫学完整皮肤黏膜表面携带病毒,但胃肠道,皮下不传染。小破口病毒进入到宿主细胞引起体液免疫反应,最初体液反应是出现HBc-IgM,在HbsAg检出后及临床症状出现前可测出,同时IgG出现,在HbsAg存在数周或数月后,HbsAb出现,持续1-2年乙肝病毒-流行病学HBV最常见肝病原因,全球20亿携带者,远东及东南亚人群中,35﹪为病毒携带。母婴传播在慢性肝炎中占40﹪。5-10﹪为孕早期感染,75﹪为孕晚期或产褥早期感染,主要的感染途径是血及羊水,母乳、血制品亦可获感染

乙肝病毒-流行病学中、高危人群:高发区的人群,保健及妇产科工作人员,血透及同性恋丙肝病毒为非甲非乙黄热病毒家族RNA成员,病毒直径为36-60nm。1988年证实可查C抗体。多通过输血感染,40﹪在5年可成为慢性肝炎,在慢活肝中,20﹪于10年发生肝硬化。对围产的预后影响不大,但可垂直传播给婴儿,6﹪的暴露儿感染丁肝病毒

为缺陷的嗜肝的RNA病毒(无复制HDV外壳所需的基因密码),同时需依赖HBV的存在,病毒直径38nm,其传播方式与HBV相同。戊肝病毒非甲非乙肠道传染的病原直径27-38nm。临床表现

甲肝:潜伏期15-50日先有乏力、衰弱、恶心、食欲不振、呕吐病情进展,肝大、压痛,黄疸、皮疹、淤斑等。全身症状多在7－10日消退,黄疸约两周消失临床表现乙型肝炎

75﹪无症状潜伏期30-180天,前驱期2-14天,似感冒,乏力,恶心,吐,腹泻,亦有瘙痒,右上腹痛,尿色深,大便浅,15﹪左右可高烧,关节痛,大关节炎,皮疹,甚至肾炎临床表现乙型肝炎前驱期后为黄疸期持续6-8周,胆红素大于2-3mg/dl,巩膜黄染,肝大伴压痛。恢复期成人为4-6周,肝大消退慢乙肝病毒并不增加畸形,早产,死胎及宫内生长迟缓临床表现丙肝潜伏期2-26周,输血后的丙肝为2-16周临床症状似乙肝,但较轻,病程长,需3-6月肝功能才恢复正常,易变为慢性。临床表现丁肝乙肝者才会发生丁肝,同时有发生爆发型肝炎的可能肝炎对妊娠的影响妊早期使妊娠反应加重易流产、早产、死胎及新生儿死亡妊晚期易发生妊高征妊期甲肝有传给胎儿的可能由于凝血机制异常,产后出血发生率

肝炎对妊娠的影响乙肝的母婴传播:宫内感染占9.1-36.7﹪,在胎盘功能受损或通透性改变情况下依据:a)脐血或生后3日若新生儿HBVIgM(+);肝炎对妊娠的影响乙肝宫内感染依据b)或生后3日HbsAg水平高于脐血的水平,表明病毒复制c)产后三日在注射乙肝高价免疫球蛋白后,HbsAg仍(+),则表明为宫内感染乙肝的产时感染HBV感染的重要途径,占40-60﹪,阴道分泌物带毒率高乙肝的产时感染影响感染的因素:a)e抗原(+)与循环的病毒颗粒及垂直传播有关,有80-90﹪的传染性。HbeAb仅有10﹪的传染性,HBsAg(+)及HbeAg(-)有25﹪的传染性。乙肝的产时感染影响感染的因素:b)产程过长,(>9h)感染机会增加c)HbsAg滴度≤1:128,新生儿阳性率45.5﹪,,滴度≥1:256则阳性率为70﹪。乙肝的产时感染产后感染

母HBsAg(+),但婴儿出生时为HbcAb-IgM(-),以后若发生感染,表明产后感染,母乳喂养及接触可起到一定作用妊娠对肝炎的影响肝内糖原代谢

胎儿生长发育的需要肝脏的负担

易使病毒性肝炎加重妊娠对肝炎的影响分娩的消耗、损伤、出血等均有加重肝炎的可能妊晚期,黄疸型肝炎发展为急性或亚急性肝黄萎缩比非妊期

暴发性肝炎比例

,且死亡率

诊断接触史症状:乏力,恶心,厌油,呕吐及肝区痛等检查:肝大,黄疸,肝区压痛化验:血清转氨酶及胆红素

诊断甲肝:粪中HAV阳性血中抗HAV-IgM阳性,一般发病5周内IgM持续阳性,同时血中抗HAV-IgG阳性,并可持续存在较长时间诊断乙肝HBsAg90﹪为(+)10﹪在症状开始前(-)30﹪在疾病结止时为(-)诊断乙肝(1)原发感染:HBsAg(+)加HBc-IgM(+)(2)潜伏期:HBsAg(+),HBcAb(-)(3)慢性加新感染:HBsAG(+)+HBcAb-IgM(+),HBcAb滴度上升。诊断乙肝(4)携带者:HBsAg(+)+HBcAb-IgM(+)+HBcAb-IgG滴度较高(5)以前感染发生免疫反应:HBsAb(+)或HBcAb(+)表明近期感染,但HBsAg(-)诊断乙肝(6)病毒复制加增加感染:HbeAg(+),HBsAg(+),若+HbeAb(+)表明感染性

(7)慢性肝炎:HBsAg(+)+HbcAb(+)诊断丙肝:HCV抗体(+)并发症暴发型肝炎:孕期不比未孕期

,发病数日或数周死亡,肝急剧缩小坏死,肝衰及脑病发生Delta病毒加乙肝病毒感染,可发生暴发型并发症10﹪可发生为慢性肝炎其中,70﹪为持续性肝炎,(约有2﹪可缓解)30﹪为慢活肝并发症婴儿感染40﹪可为慢性。感染儿出生时无症状,但未用球蛋白及疫苗者,85﹪变为慢性携带,具传染性,也有发生肝癌或肝硬化或二者新生儿肝炎表现:产后数周HBsAg(+),肝酶升高治疗一般治疗:

卧床休息,饮食清淡,限脂肪及蛋白摄入量,输液,禁用有损肝脏药物。无并发症不脱水可门诊治疗,发生酮症及脱水,应住院治疗治疗保肝治疗:

大量的维生素及葡萄糖三磷酸腺苷,辅酶A及细胞色素C.促进肝细胞的代谢干扰素及干扰素诱导剂可抑制病毒的复制,1-2mg肌注,2次/周,2-3月一疗程治疗重症肝炎:1为减少肝细胞的坏死-高血糖素1-2mg加胰岛素4-8u溶于5﹪葡萄糖250ml,静脉点滴,一次/日

2防止及治疗肝昏迷:谷氨酸钠23-46g/日,静脉点滴,以降低血氨治疗重症肝炎:3为改善神经细胞的功能,左旋多巴0.1g,静脉点滴,一次/日,每12小时增加0.05g4脑水肿用20﹪甘露醇200ml静脉点滴,6-8小时一次,必要时用皮质激素治疗及时终止妊娠.临产、分娩及产褥期应预防出血及感染产后不宜母乳喂养,应与母隔离退奶不用雌激素,以防对肝脏的损伤

预防免疫球蛋白5毫升肌注-被动免疫,疫苗90﹪可保护,3次(0,1,6)0.1毫升,成人为1毫升.妊娠期急性脂肪肝发生率:1/10,000-1/15,000病因不清起病急剧,病情凶险既往母死亡率85﹪,至75年报道母存活率72﹪。胎儿的死亡率仍很高病因不清妊娠的雌激素有关？引起脂肪酸代谢障碍→游离脂肪酸堆积于肝、肾、脑、胰等器官造成损害病毒感染、药物、中毒、营养不良、妊高征,与遗传有关？多发生于妊娠晚期,平均37.5周(31-42周)初产妇、妊高征、多胎更多见恶心、呕吐、头疼、右上腹痛;肝不大数日内黄疸伴出血表现(低凝血酶原及DIC)临床表现临床表现持续低血糖出现尿蛋白、一过性多尿、烦渴等肾脏受累表现急性胰腺炎的证据也常存在临床表现晚期病例常脑病存在,最终昏迷60﹪有肝昏迷,55﹪有凝血异常,50﹪有肾衰常有产后出血胎儿常死亡,早产产后病情可好转化验检查肝酶中等度升高,ALT300-500单位血清胆红素升高,但常低于10毫克﹪。血糖低,持续重度低血糖,在疾病早期即可出现。血浓缩,白细胞增多,血小板轻度减少,化验检查低纤维蛋白元血症,凝血时间延长,溶血发生及抗凝血酶III的减少肾功能异常,Cr、BUN升高,血尿酸明显升高,尿蛋白常阳性病理肝细胞弥漫性脂肪变性病变发展,脑、胰、肾等组织的细胞均有脂肪变性若能康复,上述病理变化可消失B超及CT检查肝为弥漫性密度增高,回声强弱不均CT为均匀一致的密度减低处理及早诊断及时分娩是存活的关键

一经诊断立即分娩,纠正凝血异常-干冻血浆及新鲜血静脉葡萄糖-防止或纠正低血糖一般的保肝治疗处理静点氢化考地松200mg,有保护肾小管上皮的作用麻醉:凝血正常-硬膜外,避免全麻用药注意肝的毒性在肝-脑病变及肾衰前终止妊娠预后较好一般约产后4周可能康复肝内胆汁淤积症发生情况多发于妊娠晚期发生率约为1-15.6﹪(智利),4.4﹪(上海),双胎20.9﹪,再孕可复发发生情况发病可能与雌激素诱发有关-发生于妊晚期-E高峰期,双胎发生率高,E减少了胆酸的排出,造成在血中积累引起与遗传因素有关-不同种族、国家发病不同临床表现开始夜间瘙痒,以后发展至全身,感不安,黄疸出现时瘙痒常加重,直至分娩,产后二日常消退。个别患者有胃肠症状化验检查胆汁酸升高,(含胆酸及鹅脱氧胆酸),胆酸可增加10-20倍,鹅脱氧胆酸约增加10倍碱性磷酸酶升高5-10倍化验检查胆红素多为直胆升高,总胆平均1.69mg﹪,最高5.0mg﹪(176例,上海)转氨酶常轻到中度升高5-核苷酸酶升高凝血酶原时延长糖代谢可能异常病理活检可见胆小管扩张,内含许多的胆酸超声检查

胆小管内微绒毛结构有改变及萎缩,产后多消失处理早诊断密切监测胎儿情况药物治疗-地塞米松12mg/日,7日,抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮分泌→E的生成消胆胺与胆酸结合,18g/d苯巴比妥-降胆红素预后早产、胎儿窘迫及胎死宫内增加早产率30-60﹪羊水粪染5﹪,胎儿窘迫22﹪围产死亡率达35‰产后出血增加HELLP综合征

1982年Weistein首次报道可发生于产前,后可伴有轻或重度的妊高征晚期可发生DIC。HEIIP综合征(1)病理性溶血:间胆升高,网织红细胞升高,末梢红细胞变形-异形RBC

(2)肝酶升高,SGPT,SGOT,LDH均有

(3)血小板减少,<10万病理发生小动脉痉挛

红细胞变形,内皮损伤

激活血小板

引起TXA2及5羟色胺释放

使血管痉挛加重,内皮细胞进一步损伤病理发生

激活血小板于血管内黏附、消耗,肝窦中纤维素沉着,纤维蛋白沉积于肝细胞坏死区。肝门周围及肝局灶性坏死、肿胀,引起肝酶升高,肝包膜下出血,甚肝破裂

骨髓由于血小板消耗,可有巨核细胞增生临床表现

溶血,肝酶升高及血小板

90﹪有剑下或右上腹疼痛60﹪有水肿,50﹪有重高血压,30﹪有轻高血压,20﹪血压不高重症者可有广泛的出血,抽搐临床表现

主要发生于妊娠的晚期,可并发肝