医学冠状动脉粥样硬化性心脏病.课件

医学冠状动脉粥样硬化性心脏病.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心肌梗死

（myocardialinfarctionAMI

）

内科与儿科护理学教研室教学目的掌握心肌梗死的临床表现、护理诊断及护理措施熟悉心肌梗死的治疗要点、心电图特点、心肌酶检查了解病因与发病机制及指导

（一）概述

心肌梗死（AMI）：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。属于冠心病的严重类型。

（二）病因和发病机制

基本病因：冠状动脉的粥样硬化.冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞

诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因1、管腔内的血栓形成2、休克、脱水、外科手术、严重的心律失常3、重体力活动，情绪激动或血压剧升二、病因和发病机制粥样硬化+诱因相应的心肌严重而持久地急性缺血1h心肌梗死冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病理过程闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶→肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合

血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

（三）病理及病理生理（四）临床表现与梗死部位、大小与侧支循环的情况密切相关。症状：1、先兆：约50-81.2%，前数日或数周有乏力、不适、心慌气急、心绞痛症状加重。2、疼痛：最早。性质与心绞痛相似但多无诱因，程度较重、持续时间长、休息或含硝酸甘油不能缓解。

（四）临床表现3、全身症状：发热、白细胞增高、心动过速、血沉增快。发烧一般在38℃左右，持续约一周。4、胃肠道症状：

（四）临床表现5、心律失常：24h内最多见。以室性心律失常最多。室颤的先兆：频发性室性早搏、短阵室速、多源性室早、多形性室早、RonT现象。

（四）临床表现6、低血压和休克：疼痛缓解后血压仍低于80mmHg；休克表现。梗死面积超过40%者。7、心力衰竭：主要急性左心衰竭。发生率约为32—48%。也可出现右心衰至全心衰（四）临床表现体征：1、心脏体征：心界扩大，心率增快、心尖区S1↓。第四心音奔马律，心包摩擦音2、血压：均血压，可能不再恢复到起病前的水平。3、其他：可有心律失常、休克有关体征。（四）临床表现并发症乳头肌功能失调心脏破裂栓塞室壁瘤梗死后综合征（五）实验室检查心电图

特征性改变

心电图动态演变

梗死定位

预防肾结石复发的方法：肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。多喝水不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液，就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。防治肾结石，每天到底得喝多少水？一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤”，污物和杂质由它滤出来，“合格”的血液则重新流回体内去。正常人每天流经肾脏过滤的液体有1800毫升左右，可排出的尿液大约为1000～2000毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。所以，正常的饮水量一般控制在每天2000毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少”，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。补充纤维素加食米糠，可以防止结石发生。吃富含维生素A的食物维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（Iu）的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10，055Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。）补充营养素

全身性因素①新陈代谢紊乱②饮食与营养③长期卧床④生活环境⑤精神、性别、遗传因素tp:///精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161///打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。（五）实验室检查

1、心电图：（1）特征性改变：有Q波心肌梗死①宽而深的Q波（以R波为主的导联上）.②S-T段抬高呈弓背向上型③T波倒置。

无Q波心肌梗死：无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mVECGECG（五）实验室检查

(2)动态性改变：(Q波性心梗)①数小时内，出现异常高大、两支不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波连接，形成单相曲线。③1-2天内出现病理性Q波，急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，70—80%永久存在。

（五）实验室检查(2)动态性改变：ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，数日至两周内逐渐回等电位线，T波变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。

.数周至数月后，T波呈V性倒置。两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变。（五）实验室检查(3)定位：以“异常Q波”出现的导联为定位标准

范围

Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心梗Ⅰ、aVL：高侧壁心梗V1、V2：间壁心梗

V1、V2、V3、V4、V5、V6：广泛前壁心梗三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）（五）实验室检查2、血液检查：血清心肌酶含量增高：CPK:6h内升高，24h达高峰，3~4日恢复正常。CK-MB:4h内增高，24h达高峰，3-4天恢复正常。GOT（谷草转氨酶）:6-12h增高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常。LDH:8-10h增高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。CK-MB、LDH1特异性较高（六）诊断典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断项目心绞痛心肌梗死部位胸骨上、中段后相同性质压榨性或窒息性相似但更剧烈诱因劳力、情绪激动、受凉、饱食不常有时限1-5分钟或〈15分钟长、数h或1-2d频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变降低项目心绞痛心肌梗死坏死物质吸收的表现发热无常有血WBC增加无常有ESR加快无常有血清心肌酶增高无有心电图无变化或缺特征性改变血性改变和动态改变（七）治疗要点

1、原则：保护和维持心脏功能；挽救频死的心肌；防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；及时处理严重的心律失常、泵衰竭，防止猝死。

（七）治疗要点2、一般治疗：3、解除疼痛：吗啡：5-10mg皮下注射；杜冷丁：50-100mg肌注；罂粟硷：30-60mg肌注；硝酸甘油0.3mg含化。4、再灌注心肌:积极的治疗措施,3-6h内,疗效最佳（1）溶栓疗法(thrombolysistherapy)：

溶栓的时间

常用的溶栓剂

尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)（2）介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)直接PTCA

支架置入术

溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000-7000U/小时PCI:低分子肝素的应用（七）治疗要点5、消除心律失常：室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏器。

（七）治疗要点6、控制休克：①补充血容量②应用升压药③应用血管扩张剂④其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。

（七）治疗要点7、治疗心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主。选用洋地黄类强心剂、多巴酚丁胺，梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄类药物，可应用血管扩张剂；

（七）治疗要点8、其他治疗：1）促进心肌细胞代谢的药：极化液疗法，低分子右旋糖酐，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂。2）抗凝疗法：华法令、低分子肝素。

（七）治疗要点9、并发症的处理：右室梗死引起右心衰竭伴有低血压，而无左心衰竭的表现，宜扩充血容量，24小时内静脉输液3-6L，直到血压得到纠正，不宜用利尿剂。

（八）护理评估病史：①冠心病的危险因素及近期表现和治疗情况②心理状态身体评估观察生命体征、心律等实验室及其他检查心电图及心肌酶的监测（九）主要护理诊断1、疼痛与心肌缺血坏死有关2、活动无耐用力与氧的供需失调有关3、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4、潜在并发症心律失常、心力衰竭（九）护理措施1、基础护理：①休息与活动：第1周：前3天绝对卧床，第4天关节主动运动，坐起第2周：坐床边、站立到床边步行、病室内行走第3周：帮助下上厕所，试着上一层楼梯第4周：若病情稳定，体力增进，可考虑出院。（九）护理措施1、基础护理②饮食：低脂肪、避免饱食、发病头几天流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。（九）护理措施1、基础护理③保持大便通畅：预防便秘：进食纤维素、蜂蜜（每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮）、香蕉等食物适当腹部按摩(按顺时针方向)教会病人床上使用便盆的方法协助病人养成定期排便的习惯服缓泻剂（九）护理措施1、基础护理④环境：安静、避免吸烟⑤监护：心电、血压、呼吸监测5—7天。严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常，有无呼吸困难。⑥给氧：最初2~3天间断或持续给氧（九）护理措施2、用药护理

①止痛药：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油（注意有无呼吸抑制）②溶栓剂：禁忌症（出血史、近期大手术或外伤史）、溶栓前准备（查血常规、BT、CT血型）、不良反应（九）护理措施溶栓后判断溶栓是否成功指标：①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）（九）护理措施③硝酸酯类：④消除心律失常的药物：⑤控制休克的药物⑥治疗心力衰竭的药物（九）护理措施3、特殊治疗的护理：介入、搭桥手术4、心理护理：疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等。5、健康教育：饮食休息与活动情绪稳定遵医嘱服药、定期复查（十）预后与预防与梗死范围的大小、侧枝循环的情况、治疗是否及时有关。无Q波AMI即时预后虽佳，但长期预后较差，目前病死率已明显降低（低于10﹪）主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。classover再见精品PPT课件浏览免费下载后可以编p:///jnejclxh/结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮

结石细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、胃石、包皮石和牙石等。

尿石症是肾、输