妇产科全套课件

緒論

一、婦產科護理學的研究範圍二、婦產科護理工作的特點三、婦產科護士應具備的素質

一、婦產科護理學的研究範圍

婦產科護理學是臨床護理學中的一門專科護理，是不斷發展的、為防治疾病及保護婦女身心健康的專門學科。一、婦產科護理學的研究範圍主要研究婦女在妊娠、分娩和產褥期生理和病理情況下，產婦和胎兒、新生兒的護理；在婦科疾病中專門研究婦女在非妊娠狀態下，婦女生殖系統所發生的各種病理現象的臨床護理。計劃生育是我國的一項基本國策，也是婦產科護理學的研究範圍。此外，婦女保健、優生學、圍產期保健等護理，均是婦產科護理的重要內容。一、婦產科護理學的研究範圍

婦產科護理是婦產科臨床工作中不可缺少的一部分，實踐證明了“三分治療、七分護理”的真理，在婦產科臨床的康復和治療中，護理工作均起到了極為重要的作用。二、婦產科護理工作的特點產科護理對象的特殊性婦女孕、產過程的特殊性產科急診多婦科疾病是生殖系統疾病的特點婦科護理具有外科護理的共同點三、婦產科護士應具備的素質

護理學創始人美國護士費洛倫斯.南丁格爾曾提出：“人是各式各樣的，由於社會、職業、地位、民族、信仰、生活、習慣、文化程度的不同，所得的疾病與病情也不同，要使千差萬別的人都能達到治療或康復所需的最佳身心狀態，本身就是一項最精細的藝術”第一章

骨盆與骨盆底組織本章思考題1、骨盆的組成（骨骼及韌帶）2、骨盆的分界線3、骨盆平面（哪三個，各平面的最小經線）4、盆底的組成（幾層筋膜和肌肉，什麼組織從其間穿過）

5、會陰的概念第一節骨盆

（一）

骨盆的組成骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨由髂骨、坐骨、恥骨融合而成。骶骨由5~6塊骶椎合成；尾骨由4~5塊尾椎合成（一）

骨盆的組成

骨盆的關節骶髂關節骶尾關節恥骨聯合（一）

骨盆的組成骨盆的韌帶骶結節韌帶

骶棘韌帶：其寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要標誌

第一節

骨盆

（二）

骨盆的分界

從恥骨聯合上緣、兩側髂恥線及骶岬上緣的連線為界、界線以上的骨盆稱假骨盆（大骨盆），界線以下稱真骨盆（小骨盆）。

真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產道或硬產道。其大小、形狀與分娩有密切關係。第一節

骨盆

（三）

骨盆的平面和徑線為了便於理解分娩時胎兒通過骨產道的過程，將骨盆分為三個假想平面。入口平面中骨盆平面面出口平面（三）

骨盆的平面和徑線入口平面：即真假骨盆的分界面，呈橫橢圓形。有四條徑線。前後徑：即真結合徑，恥骨聯合上緣中點至骶骨岬上緣中點的距離，平均值11cm。橫徑：兩側髂恥線之間的最長距離。平均值13cm。斜徑：左右各一，自一側骶髂關節上緣至對側髂恥隆起的距離，平均值12cm。第一節

骨盆

（三）

骨盆的平面和徑線中骨盆平面為骨盆最狹窄的平面，呈縱橢圓形，前為恥骨聯合，兩側為坐骨棘，後在第四、五骶椎之間。有兩條徑線。前後徑:自第四、五骶椎之間到恥骨聯合下緣中點的距離，平均值11.5cm。盆橫徑:兩坐骨棘之間的距離，平均值10cm

。第一節

骨盆

（三）

骨盆的平面和徑線出口平面由兩個不同平面的三角形組成，前三角的頂端為恥骨聯合下緣，兩邊是恥骨降支；後三角的頂端為骶尾關節，兩邊為骶結節韌帶。前後兩個三角共同的底邊為坐骨結節間徑。出口前後徑：恥骨聯合下緣到骶尾關節的距離，平均長11.5cm，。出口橫徑：兩坐骨結節內緣的距離，平均長9cm。出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣到坐骨結節間徑中點的距離，平均長6cm。出口後矢狀徑：骶尾關節到坐骨結節間徑中點的垂直距離，平均長8.5cm。第一節

骨盆

（三）

骨盆軸和傾斜度骨盆軸（產軸）：連結骨盆各假想平面中點的軸線。其上段向下、向後，中斷向下，下段向下、向前。分娩時，胎兒即沿此軸方向娩出。骨盆傾斜度：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面形成的角度，一般為60°角（四）

骨盆的類型1.女性型2.男性型3.類人猿型4.扁平型第二節

骨盆底組織骨盆底：由三層筋膜和肌肉組成，封閉骨盆出口，其間有尿道、陰道、直腸通過。骨盆底承載和支持盆腔臟器，使之保持正常位置。分娩時如損傷骨盆底組織，則盆底鬆弛，影響盆腔器官的位置和功能。第二節

骨盆底組織一、外層淺層筋膜三對淺層肌球海綿體肌坐骨海綿體肌會陰淺橫肌肛門外括約肌第二節

骨盆底組織二、中層：即泌尿生殖膈—三角韌帶，其中有尿道、陰道穿過。

上下兩層堅韌筋膜

會陰深橫肌

尿道括約肌第二節

骨盆底組織三、內層：即盆膈，為骨盆底最內層的堅韌層。

肛提肌恥尾肌

髂尾肌

坐尾肌

筋膜

第二節

骨盆底組織會陰：是指陰道口與肛門之間的軟組織，也是骨盆底的一部分，厚3-4cm,由外向內逐漸變窄呈楔形，包括皮膚、筋膜、部分肛提肌及中心腱。中心腱由球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌及肛門外括約肌的肌腱會合而成。分娩時，會陰伸展性雖教大，但處理不當，會發生不同程度的撕裂。

第二章

女性生殖系統解剖

本章思考題1、女性外生殖器包括哪些？2、陰道後穹窿的臨床意義3、女性內生殖器包括哪些？4、宮頸癌的好發部位5、子宮的功能、結構6、卵巢的功能第一節外生殖器陰阜：位於恥骨聯合前面大陰唇：其皮下脂肪層含豐富血管、淋巴管和神經，容易形成外陰血腫。小陰唇：富含神經末梢。陰蒂：為海綿體組織,富含神經末梢,極敏感陰道前庭：兩側小陰唇之間的菱形區。

前庭大腺又稱巴多林腺

尿道口

陰道口及處女膜第二節

內生殖器

女性內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。（一）

陰道1.位置和形態

位於真骨盆下部中央前壁:與尿道和膀胱相鄰後壁:與直腸貼近陰道穹隆（陰道穹）:環繞宮頸周圍的部分。按其位置分為前左右

後：最深，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，為盆腔最低部位，（穿刺或引流）2.陰道的組織結構

1）陰道壁由粘膜、肌層和彈力纖維組成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性

2）陰道粘膜呈淡紅色，由複層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體

3）陰道粘膜受性激素影響有週期性變化

4）陰道壁富有靜脈叢，故局部受損傷易出血或形成血腫（二）子宮（uterus）1.功能產生月經：子宮為空腔器官,腔內覆以粘膜，稱為子宮內膜。從青春期到更年期子宮內膜受卵巢激素影響有週期改變並產生月經。精子到達輸卵管通道：性交後精子經此到達輸卵管囊胚著床、發育的場所：受孕後子宮為晚期囊胚著床、發育及成長之所娩出胎兒及其附屬物：分娩時子宮收縮使胎兒及其附屬物娩出（二）子宮（uterus）

2.位置和形態子宮位於盆腔中央，膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側有輸卵管和卵巢。子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用

前後略扁的倒置梨型，重約50g，長7~8cm，寬4~5cm，厚2~3cm；宮腔容量約5ml

宮體宮底宮角宮腔宮頸子宮峽部：在非孕期長約1cm

解剖學內口組織學內口3.子宮組織結構

宮體：宮體壁由3層組織構成漿膜層（髒層腹膜）肌層平滑肌和彈力纖維組成粘膜層（子宮內膜）

功能層：表面2/3，週期性變化基底層：餘下1/3，無週期變化3.子宮組織結構宮頸主要由結締組織構成，含少量平滑肌和彈力纖維。子宮頸管內膜有很多腺體，分泌鹼性粘液，形成宮頸管粘液栓。頸管內膜上皮細胞呈單層高柱狀，宮頸陰道部上皮與陰道上皮相同，均為複層鱗狀上皮，宮頸外口鱗狀上皮與柱狀上皮交接處為宮頸癌的好發部位。4.子宮韌帶

圓韌帶子宮韌帶闊韌帶主韌帶骶韌帶圓韌帶：有使宮底保持前傾位置的作用闊韌帶：子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過

4.子宮韌帶主韌帶：橫行於宮頸兩側和骨盆側壁之間，又稱宮頸橫韌帶，起固定宮頸位置的作用宮骶韌帶：維持子宮處於前傾位置（三）輸卵管（Fallopiantubeoroviduct）

全長約8~14cm，根據輸卵管的形態由內向外可分為4部分1.間質部：為通入子宮壁內的部分，管腔最狹窄，長約1cm。2.峽部：在間質部外側，管腔較窄，長2~3cm3.壺腹部：在峽部外側，管腔較寬大，長5~8cm4.傘部：為輸卵管的末端，開口於腹腔，游離端呈漏斗狀，有許多須狀組織，有拾卵作用（三）輸卵管輸卵管壁由3層構成漿膜層

肌層：肌肉收縮時，產生節律性蠕動。粘膜層：由單層高柱狀上皮組成，部分上皮細胞有纖毛，纖毛擺動和輸卵管肌肉蠕動均朝向子宮腔方向，有輸送孕卵的作用。（四）卵巢

卵巢為輸卵管後下方的一對扁橢圓形的性腺，色灰白，主要功能是產生卵子與性激素。成年卵巢大小約4x3x1cm,重5-6kg。（四）卵巢

卵巢組織外有包膜，內分皮質和髓質兩部分。皮質：內含有數以萬計的卵泡及緻密結締組織；髓質：居中心，含有疏鬆結締組織及血管、神經、淋巴管。由外向內為生發上皮--白膜--皮質--髓質第三節

鄰近器官尿道：位於陰道前面，長3~4cm，開口於前庭。女性尿道短而直，又接近陰道，故易引起泌尿系感染。膀胱：位於恥骨聯合後方，子宮前面。膀胱空虛時位於盆腔內，充盈時可升至腹腔，而影響子宮位置，故婦科檢查或手術前必須排空膀胱。第三節

鄰近器官輸尿管：起自腎盂，終於膀胱，長約30cm，於宮頸外側約2cm處，在子宮動脈的後方與之交叉第三節

鄰近器官直腸：下2/3與陰道後壁緊貼，其間僅隔一層結締組織和筋膜。因此陰道後壁損傷時可累及直腸，發生糞瘺。

闌尾：與右輸卵管及卵巢相鄰，闌尾炎時可累及子宮附件。目的與要求瞭解婦女一生各階段的生理特點熟悉卵巢的功能及其週期性變化掌握女性性激素的生理作用熟悉女性生殖系統的週期性變化特點及月經的特點熟悉月經週期的調節機制第一節女性一生各階段的生理特點新生兒期：出生後４周內稱新生兒期幼童期：從出生４周到１２歲左右稱兒童期。青春期：從月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟的時期稱為青春期，WHO規定為１０－１９歲月經來潮是標誌。性成熟期：卵巢功能成熟並有週期性排卵和性激素分泌的時期稱為性成熟期１８歲左右開始

絕經過度期：

婦女卵巢功能逐漸衰退至消失的過度時期（伴生殖器官萎縮）最突出的表現是絕經.絕經前期絕經絕經後期老年期：卵巢功能完全衰退、老化以後的時期機體老化第一、二性征萎縮第二節卵巢的週期性變化及其激素的功能

卵巢是婦女的性腺，功能之一為產生卵子並排卵，稱為卵巢的生殖功能

功能之二為合成並分泌甾體激素和多肽類激素，稱為卵巢的內分泌功能卵巢的週期性變化

人類卵巢中卵泡的發育始於胚胎時期，最多約700萬個新生兒出生時卵巢大約有200萬個卵泡婦女一生中大約產生400-500個成熟卵子正常婦女生育期每個週期僅有一至數個卵泡發育成熟，其中只有一個卵泡發生排卵，其餘的發生閉鎖

週期性表現為卵泡的發育及成熟、排卵、黃體形成及退化。卵巢的週期性變化排卵多發生於下次月經來潮前14天左右血體形成黃體形成（黃色），排卵後７－８天達高峰月經黃體於排卵後９－１０天開始退化僅維持１４天，退化後形成白體約需３個月（１２周）

三、卵巢分泌的甾體激素

卵巢合成和分泌的甾體激素（性激素）主要為雌激素、孕激素、雄激素等

雌

激

素

孕

激

素

子

宮

促使子宮發育和收縮，增加子宮對催產素的敏感性。使子宮肌鬆馳、降低妊娠子宮對催產素的敏感性。

子宮內膜使子宮內膜增生。

使子宮內膜轉化為分泌期子宮頸口使宮頸口鬆馳,粘液增加,易拉絲宮頸口閉合、粘液減少、稠

輸

卵

管加強輸卵管節律性收縮抑制輸卵管肌節律性收縮陰道上皮

使陰道上皮增生角化,陰唇發育使陰道上皮細胞脫落加快乳

腺使乳腺管增生，乳頭乳暈著色雌激素影響,促進腺泡發育對下丘腦正負回饋,控制垂體GnRH分泌

負回饋,影響垂體GnRH分泌

鈉

水促進鈉、水瀦留,降低血脂促進水與鈉的排泄

骨鈣調節促進骨中鈣的沉積

中樞系統神經系統有升溫作用

雄激素：人體內的雄激素主要有睾丸酮。雄激素可促進蛋白質的合成，促進肌細胞生長和骨骼的發育。雄激素過多時可引起男性化第三節子宮內膜的週期性變化增生期：月經週期的5-14天。子宮內膜在雌激素的作用下增生變厚，腺體增多，增長變彎曲，血管增生、延長，呈螺旋形分泌期：月經週期的15-24天。子宮內膜在雌、孕激素的共同作用下，進一步變厚，腺增大彎曲，並有高度分泌活動，分泌大量黏液，間質水腫、疏鬆，適於受精卵的植入和發育。第三節子宮內膜的週期性變化月經前期：月經週期的25-28天。黃體萎縮，雌、孕激素，子宮內膜間質水腫消失，螺旋小動脈痙攣、缺血、壞死而破裂出血，引起內膜下血腫。月經期：月經週期的1-4天。壞死的子宮內膜脫落、出血，表現為月經來潮。也是下一次月經週期的開始。第四節性週期的調節

女性生殖系統的週期性變化稱為性週期。生殖生理的特點是它呈週期性變化，月經正是這種週期變化的標誌。性週期的調節是在中樞神經系統的控制下，通過下丘腦-垂體-卵巢三者之間互相作用的結果。

下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關係

下丘腦垂體卵巢

卵泡發育排卵黃體雌激素孕激素雌激素FSHLH----表示正回饋表示負回饋

GnRH子宮丘腦下部對腦垂體前葉的調節作用丘腦下部分泌促性腺激素釋放激素（GNRH),通過丘腦─垂體間的門脈血管系統到達垂體前葉產生促性腺激素（促卵泡素、黃體生成素）腦垂體前葉對卵巢的調節作用促卵泡素(FSH)在少量黃體生成素的協同作用下，促使卵泡發育成熟，並分泌雌激素黃體生成素（LH）在一定量的促卵泡素作用下，促使排卵和黃體形成卵巢激素對丘腦下部和垂體前葉的回饋作用卵巢激素受垂體前葉促性腺激素的調節，分泌雌、孕激素，同時對丘腦下部和垂體前葉的又產生回饋作用。分泌活動增多者為正回饋，反之為負回饋。雌激素有正回饋作用，也有負回饋作用，大量E興奮下丘腦分泌LH-RH（正回饋），抑制下丘腦分泌FSH-RH（負回饋），孕激素和雌激素協同，產生負回饋作用。

第五節月經在週期性內分泌的調節下，子宮內膜由增生、分泌至脫落拌有出血，稱為月經。是生殖功能成熟的標誌之一。第一次月經來潮稱為初潮13-15歲月經週期：兩次月經間隔的天數為月經週期，一般為28-30天。月經期為月經持續的時間，一般為3-7天月經量即為月經期的流血量。一般每次月經量為30-50ml，不超過100ml。第五節月經主要特徵：不凝固，但偶而有小凝塊，特別是出血量較多時月經血組成：由血液、內膜碎片、宮頸粘液和陰道脫落細胞組成，呈暗紅色經血不凝機制:子宮內膜中活化物質啟動經血中的纖溶酶原為纖溶酶而裂解凝固的纖維蛋白，還有其他活性酶能破壞許多凝血因數

一般月經期無特殊症狀盆腔瘀血：下腹墜脹、腰酸膀胱剌激症狀植物神經功能紊亂：頭痛、疲倦、精神不振、乳房脹痛胃腸功能紊亂：腹瀉或便秘復習思考題1.簡述卵巢的週期性變化。2.卵巢激素有幾種？各有何功能?3.隨著卵巢激素的週期性變化，子宮內膜有何相應變化。4.月經的定義。第一節妊娠生理妊娠:胎兒在母體內發育成長的過程。卵子受精:是妊娠的開始胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。妊娠全過程共10個妊娠月（一個妊娠月為4周），即40周、280天。

㈠受精及受精卵發育、輸送與著床受精:男女成熟的生殖細胞（精子和卵子）結合過程已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成，形成受精卵標誌誕生新生命受精卵著床後，子宮內膜迅速發生蛻膜變，按蛻膜與囊胚的部位關係，將蛻膜分為3部分

1.底蛻膜-指孕卵著床處的蛻膜，位於孕卵與子宮肌層之間。

2.包蛻膜-覆蓋在孕卵上的蛻膜。

3.真蛻膜-底蛻膜及包蛻膜以外的覆蓋子宮腔的蛻膜。12W後包蛻膜與真蛻膜逐漸融合，形成胎膜的一部分底蛻膜形成胎膜的一部分胎兒附屬物的

形成及其功能

1.胎盤2.胎膜3.臍帶4.羊水一、胎盤

胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成（一）

胎盤的形成1.

羊膜：是胎盤最內層，附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。光滑，無血管、神經及淋巴,具有一定的彈性2.

葉狀絨毛膜：構成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤的主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養豐富發育良好，稱葉狀絨毛。滋養層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。3.

底蛻膜：構成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分（二）

妊娠足月胎盤的大體結構妊娠足月胎盤呈圓形，重約450~650g，直徑16~20cm，厚1~3cm。胎盤分為胎兒面和母體面胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成

（胎兒面、母體面）

（三）

胎盤功能氣體交換：O2及CO2營養物質供應：葡萄糖、氨基酸、電解質、水溶性維生素、酶及鈣、鐵等大分子蛋白質、免疫球蛋白等排除胎兒代謝產物：尿素氨、尿素、肌酐、肌酸防禦功能:IgG，病毒可通過；合成功能(激素，酶)：HCG;HPL;E;P;縮宮素酶免疫功能：胎盤可能產生免疫抑制物質二、胎膜

胎膜包蛻膜真蛻膜平滑絨毛膜羊膜

羊膜

三、臍帶臍帶連接胎兒與胎盤,是母體及胎兒氣體交換、營養物質供應和代謝產物排出的通道足月胎兒臍帶長30-100cm,平均約55cm,斷面中央:一條臍靜脈和兩條臍動脈,血管周圍有華通膠保護。

四、羊水

充滿在羊膜腔內的液體稱羊水（一）

羊水的來源妊娠早期的羊水，主要是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液妊娠中期以後，胎兒尿液是羊水的重要來源（二）

羊水的吸收1.羊水的吸收約50%由胎膜完成2.

消化道也是吸收羊水的重要途徑500-700ml/24h3.臍帶與胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能

羊水量、性狀及成分

羊水量:

妊娠8W5-10ml;10W30ml;20W400ml;38W1000ml;40W800ml;過期<300ml羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007~1.025，pH約為7.20，內含水分98%~99%，1%~2%為無機鹽及有機物質，羊水中含大量激素

羊水功能減少胎動所致的不適感臨產後，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道破膜後羊水沖洗陰道減少感染機會。保護胎兒

保護母體防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內恒溫避免對臍帶直接壓迫致胎兒窘迫；有利於胎兒體液平衡；宮縮時壓力均勻分佈，避免胎兒局部受壓

妊娠期母體變化

妊娠期母體變化生殖系統乳房循環系統血液泌尿系統呼吸系統消化系統皮膚內分泌系統新陳代謝骨骼、關節及韌帶

生殖系統的變化增大變軟，各部分增長速度不一;12-14周始無痛性收縮;峽部成為子宮下段;宮頸紫藍著色有粘液栓.臨產時宮頸管變短擴張。略增大，停止排卵。一側可見妊娠黃體（產生雌孕激素維持妊娠）黃體功能於妊娠10周後由胎盤取代。在3—4個月時開始萎縮。伸長,但肌層並不增厚;粘膜上皮細胞變扁平,可見蛻膜細胞,有時粘膜呈蛻膜樣改變。粘膜變軟，充血紫藍色;皺壁增多，伸展性增加;脫落細胞增加，分泌物增多;含糖原增加,乳酸含量增多,分泌物PH值降低.皮膚增厚,色素沉著,結締組織變鬆軟,伸展性增加，小陰唇皮脂腺分泌增多

外陰輸卵管陰道卵巢子宮乳房的變化增大，充血、乳脹、刺痛、淺靜脈明顯可見。乳房較硬、乳頭增大、變黑、易勃起。乳暈變黑，乳暈週邊蒙氏結節。妊娠期作好泌乳準備，但並無乳汁分泌。妊娠末期，近分娩期擠壓乳房，可有數滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。正式分泌乳汁在分娩後。循環系統的變化

向左、上、前移位，貼近胸壁，大血管輕度扭曲，柔和吹風樣收縮期雜音，產後逐漸消失。心臟容量增加10％心率於妊娠晚期每分鐘約增加10-15次。心電圖因心臟左移出現軸左偏。心音圖多有第一心音分裂。妊娠10周開始增加，妊娠32周達高峰收縮壓無變化，舒張壓輕度降低,坐位高於仰臥位妊娠20周下肢靜脈壓升高、外陰靜脈曲張和痔。仰臥位低血壓綜合征。靜脈壓血壓排出量心髒血液的變化血容量:孕32-34周達高峰增加30%-45%血液成份紅細胞：Hb11g/L，紅細胞壓積下降,血液稀釋。容易缺鐵。白細胞：增加，孕30周達高峰，中粒凝血因數：血液處於高凝狀態僅凝血因數

ⅪⅫI降低血漿蛋白：白蛋白降低泌尿系統的變化腎血漿流量RPF及腎小球濾過率GFR增加孕婦仰臥位尿量增加，故夜尿量多於日尿量。代謝產物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，GFR增加,腎小管對葡萄糖再吸收力不增妊娠期糖尿孕激素影響，平滑肌張力降低，蠕動減弱，右鏇子宮壓迫易患右側急性腎盂腎炎。呼吸系統的變化呼吸深大，過度通氣，胸式呼吸為主肺功能變化：

肺活量無明顯改變；通氣量每分鐘約增加40％，殘氣量約減少20％；肺泡換氣量約增加65％；上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫

使局部抵抗力減低，容易發生感染。消化系統的變化受雌激素影響齒齦肥厚，易出血牙齒鬆動齲齒受孕激素影響胃腸平滑肌張力降低，蠕動減慢反流性食管炎“燒心”感上腹部飽滿感便秘、痔瘡加重。膽囊排空時間延長，容易誘發膽石病。骨骼、關節及韌帶變化骨質疏鬆症：妊次過多、過密、不補充維生素D.鈣松弛素：腰骶部、肢體疼痛不適，孕婦姿勢：妊娠晚期孕婦重心向前移，為保持身體平衡，孕婦頭部與肩部應向後仰，腰部向前挺。內分泌系統的變化

垂體

E、P負回饋GnRH(FSHLH)無排卵

不哺乳產後3周哺乳產後80-100日或更長腎上腺皮質無腎上腺皮質血循環功能亢進表現不致過多水鈉瀦留陰毛腋毛增多、增粗

甲狀腺無甲亢症狀TSH不能通過胎盤降至正常

PRL：妊7周增加足月分娩前達高峰皮質醇理糖激素，增加3倍睾酮：略增加醛固酮理鹽激素,增加4倍CBG白蛋白游離活性作用75%10%15%30-40%增大65%TBG增加2-3倍游離T並不增加孕婦與胎兒各自負責自身甲狀腺功能調節

新陳代謝的變化基礎代謝率漸高,妊娠晚期增加15～20%體重每週增加350kg，足月增加12.5kg。碳水化合物代謝胰島素增加，空腹血糖值低脂肪代謝儲備脂肪消耗時脂肪動員酮血症蛋白質代謝正氮平衡蛋白質需要量增加平均約增加7L,組織間液增加1-2L

礦物質代謝後3個月補維生素D、鈣、鐵思考題什麼叫受精和植入？胎盤的結構和功能是什麼？妊娠期生殖系統、血液循環系統、泌尿系統有哪些變化？羊水的功能？胎兒發育的特徵

胎兒發育及其生理特點

受精後6周(即妊娠8周)稱為胚胎。受精後第7周(即妊娠第9周)起稱為胎兒。4周為一孕齡單位。胎兒的發育8週末：初具人形，胎心搏動12週末：身長9cm16週末：身長16cm，可確定性別，自覺胎動20週末：身長25cm，聞及胎心音24週末：身長30cm，各臟器發育齊全，皮膚皺縮28週末：身長35cm，體重約1000Kg，有呼吸運動，出生可能存活。32週末：身長40cm，體重約1500-1700Kg，出生後有一定的生活能力，但仍需加強護理。36週末：身長45cm，體重約2500Kg，出生能啼哭吸吮，加強護理可以存活。40週末：身長50cm，體重約3000Kg，發育成熟，雙頂徑>9cm，能很好存活。目的與要求

掌握早、中、晚期妊娠的診斷方法掌握胎產式、胎先露、胎方位的定義妊娠分期

依據妊娠不同時期的臨床特點，將妊娠分為三期：早期妊娠（firsttrimester)妊娠13週末之前（0-13w）中期妊娠（secondtrimester)妊娠第14-27週末（14-27w）晚期妊娠（thirdtrimester)妊娠第28周及其以後（28-40w）第一節早期妊娠的診斷一、症狀與體征停經(cessationofmenstruation)妊娠最早、最重要的症狀。早孕反應(morningsickness)頭暈、乏力、嗜睡、喜事酸物、噁心、嘔吐等。尿頻(frequencyofurination)一、症狀與體征乳房改變：自覺乳房脹痛，檢查乳房、乳頭增大，乳頭、乳暈著色，蒙結節（深褐色）（Montgomery’stubercles)婦檢：陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫色。停經6-8周時，雙合診檢查子宮峽部變軟，感覺子宮體與子宮頸似乎不相連，稱黑加征(Hegarsign)。子宮逐漸增大變軟，呈球形。停經12周時可在恥骨聯合上方觸及。二、輔助檢查試紙法檢測（免疫學方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法。

血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG)：有極高的特異性。

二、輔助檢查

超聲波：診斷早期妊娠快速、準確。陰道超聲最早在停經4-5周時，宮腔內可見圓形或橢圓形妊娠囊（gestationalsac,GS）。停經5周，妊娠囊內可見胚芽和原始心管搏動，可以確診為宮內妊娠、活胎。二、輔助檢查停經12周時，測量胎兒頭臀長度（crown-rumplength，CRL）能較準確地估計孕周。超聲多普勒儀：有節律、單一低調的胎心音，150-160次/分，可確診早期妊娠、活胎。二、輔助檢查宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少且粘稠，塗片乾燥後光鏡下見到排列成行的珠豆狀橢圓體，這種結晶見於黃體期，也可見於妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，塗片乾燥後光鏡下出現羊齒植物葉狀結晶，基本能排除早期妊娠。二、輔助檢查基礎體溫（basalbodytemperature,BBT)測定雙相型體溫的已婚婦女出現高溫相18天持續不降，早孕可能性大。高溫相持續超過3周，早孕可能性更大。第二節中晚期妊娠診斷病史與症狀有早期妊娠的經過腹部逐漸增大、隆起，可捫及胎體胎動出現初產婦20W自覺胎動，3-5次/h。胎動隨妊娠進展逐漸增強，至妊娠32-34W達高峰，妊娠38W後逐漸減少。子宮按孕周增大

手測宮底高度尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發育、羊水量、胎數等影響妊娠周數與宮底高度妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時。四六八月為基準，其他類推上下移。胎兒在子宮內的活動稱為胎動。是胎兒情況良好的反映。胎心音：18-20W聽到胎心音的特點：雙音、二音接近如鐘錶的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次妊娠24周前，胎心多在臍下正中或偏左、偏右聽到；妊娠24周後，在胎背側聽診最清楚鑒別：子宮雜音、腹主動脈雜音、臍帶雜音孕20周後經腹部可及宮內的胎體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平；胎臀寬而軟，胎兒肢體小而不規則，應注意檢查才能明確。

輔助檢查超聲波當腹部檢查不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選用超聲波檢查，即可明確診斷，並可瞭解胎兒數目、胎位、胎兒大小、胎心搏動、胎盤位置、羊水量、有無畸形等胎兒心電圖妊娠12周後即能顯示較規律的圖形，妊娠20周後成功率更高，對診斷胎心異常有一定價值。胎姿勢胎產式胎先露胎方位胎姿勢胎兒在子宮內的姿勢稱胎姿勢。(胎頭俯屈，頦部貼近胸前，脊柱略前彎，四肢屈曲，雙臂交叉於胸前）妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢易變，32周後才相對固定下來。胎兒在宮腔內的位置不同，可有不同的胎產式，胎先露、胎方位、對分娩經過影響較大，故在臨產前應儘早明確胎兒在宮腔內的位置，有利於及時糾正異常位置。

胎產式胎兒身體縱軸與母體縱軸的關係稱為胎產式兩縱軸平行者稱縱產式或直產式、最多見。兩縱軸垂直者稱橫產式。兩縱軸交叉者稱斜產式，是暫時性胎產式。胎先露最先進入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露：又分枕先露、前囟先露、額先露和麵先露臀先露：又分混和臀先露、單臀先露和足先露肩先露複合先露等胎方位胎兒先露部的指示點（指定部位）與母體骨盆的關係稱為胎方位簡稱胎位。先露部的骨質指示點：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、後（P）、橫（T）的關係而構成不同胎位，如LOA示枕左前位。

枕先露枕左前(LOA)、枕左橫（LOT）、枕左後（LOP）

(95.55%-97.55%)枕右前（ROA）、枕右橫（ROT）、枕右後（ROP）

頭先露（95.75%-97.75%）面先露頦左前(LMA)、頦左橫（LMT）、頦左後（LMP）

縱產式（0.2%）頦右前（RMA）、頦右橫（RMT）、頦右後（RMP）(99.75%）

臀先露骶左前（LSA）、骶左橫（LST）、骶左後（LSP）（2%-4%）骶右前（RSA）、骶右橫（RST）、骶右後（RSP）

肩左前（LScA）、肩左後（LScP）橫產式—肩先露（0.25%）肩右前（RScA）、肩右後（RScP）

第一節產前檢查的內容和方法孕婦監護1.產檢時間

早孕建卡每月一次，

20周後4週一次，

36周後每週一次高危孕婦應酌情增加產檢次數必要時作細胞遺傳、B超等檢查

2.首次產前檢查的內容及方法

1）詢問病史：年齡、職業、月經史、既往孕產史、既往史、手術史、本次妊娠過程、家族史、丈夫健康狀況。推算預產期（EDC）：a.從末次月經（LMP）第一日算

月份減3加9

日數加7（農曆日數加15）分娩日期和預產期可相差1～2周預產期推算方法：末次月經頭天起月份加九日加七算式等號後面記就是孕婦預產期如：LMP2007年1月5號EDC是？

b.若孕婦記不清末次月經或於哺乳期尚無月經而受孕者

早孕反應時間胎動開始時間手測宮底高度尺測子宮長度B超測胎兒雙頂徑大小妊娠周數與宮底高度的檢查妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時。四六八月為基準，其他類推上下移。2)全身檢查：

發育和營養：身高<140cm常伴骨盆狹窄；甲狀腺有無腫大，心臟有無病變。脊柱及下肢有無畸形；乳房發育，乳頭大小、有無凹陷。血壓：正常孕婦<130/90mmHg，或與基礎血壓相比，收縮壓<30mmHg，舒張壓<15mmHg體重每週增加<500g。。輔助檢查：血尿常規、出凝血時間、血型、肝功能及乙肝表面抗原，陰道分泌物檢查，B超、甲胎蛋白、心電圖等3視診：腹形及大小，腹壁有無妊娠紋，手術疤痕及水腫觸診：手測宮底高度，尺測子宮長度及腹圍3）產科檢查：腹部檢查四步觸診1：雙手置於宮底，胎兒部分及高度2：雙手分置側腹，胎背、胎肢體在哪一側3：一手置於恥上，先露部為頭臀是否銜接4：兩手分置先露兩側，核對胎先露部入盆程度產科檢查：骨盆外測量IS(髂棘間徑)23～26cm（兩髂前上棘外側間距離），間接反映骨盆入口橫徑的長度IC(髂脊間徑)25～28cm（兩髂脊外緣間最寬距離），間接反映骨盆入口橫徑的長度EC(骶恥外徑)18～20cm（第五腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離），間接反映骨盆入口前後徑的長度TO(坐骨結節間徑)8.5～9.5cm，反映出口橫徑恥骨弓角度：正常90°，反映出口橫徑的角度DC(骶恥內徑或對角徑)：恥骨聯合下緣至骶骨岬上緣中點12.5～13cm，此數減去1.5-2cm即為骨盆入口前後徑的長度。坐骨棘間徑：10cm坐骨切跡寬度5.5~6cm產科檢查：骨盆內測量產科檢查：三、陰道檢查四、肛診五、繪製妊娠圖

病史詢問前次檢查後有何特殊情況，對症治療

測體重及血壓復查尿蛋白

复查胎位、胎心率，测量胎儿大小，B超孕期衛生宣教，預約下次復診日期

3.復診產前檢查孕期衛生指導活動與休息營養用藥問題吸煙及飲酒感染清潔衛生衣著乳房護理性生活指導孕婦胎動計數胎教其他產婦與新生兒用物準備產力：將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量包括宮縮、腹肌、膈肌和肛提肌收縮力產道：胎兒娩出的通道，包括骨產道，軟產道胎兒：大小、胎位、有無畸形精神心理因素：分娩是生理精神心理的應激

第二節決定分娩的四因素產力

㈠子宮收縮力臨產後的主要產力、貫穿整個分娩過程對稱性極性縮複作用節律性第二產程的重要輔助力量

第三產程促胎盤娩出過早易致產婦疲勞、宮頸水腫產力㈡腹肌及膈肌收縮力協助胎先露內旋轉協助胎頭仰伸及娩出協助胎盤娩出產力㈢肌提肌收縮力入口前後徑：（真結合徑）11cm入口橫徑：13cm入口斜徑：12.75cm骨

盆

入

口

平

面產道㈠骨產道1)中骨盆前後徑：11.5cm2)中骨盆橫徑(坐骨棘間徑)：10cm中

骨

盆

平

面出口前後徑:11.5cm出口橫徑：9cm出口前矢狀徑：6cm出口後矢狀徑：8.5cm骨

盆

出

口

平

面骨盆軸骨盆傾斜度直立時骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°連接骨盆各假想平面中點的曲線子宮下段宮頸陰道骨盆底軟組織產道㈡軟產道組成子宮下段的形成病理縮複環生理縮複環生理縮複環解剖學內口組織學內口宮頸峽部外口消失的內口宮頸的變化外口外口外口宮頸管消失宮口擴張外口內口分娩開始宮頸管未消失宮頸管全部消失宮頸口開全頂骨兩塊額骨兩塊顳骨兩塊枕骨一塊胎兒9.3cm雙頂徑：9.3cm兩頂骨隆突間距枕額徑:11.3cm鼻根至枕骨隆突間距(銜接)枕下前囟徑：9.3cm前囟至枕骨隆突間距(俯屈)胎頭顱骨胎頭徑線胎兒胎位縱產式容易通過產道頭、臀、肩先露先露分娩區別胎兒畸形如腦積水、聯體兒等陰道分娩困難第三節分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態，被動地進行一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。分娩機制銜接下降俯屈內旋轉仰伸複位及外旋轉胎肩、胎體娩出銜接：胎兒雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或達到坐骨棘水準以枕額徑銜接矢狀縫在右斜徑上

左枕前的分娩機制下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作下降貫徹始終

左枕前的分娩機制胎頭下降程度是判斷產程進展重要標誌之一俯屈

左枕前的分娩機制變為枕下前囟徑內旋轉達中骨盆

左枕前的分娩機制仰伸達陰道外口產力共同作用雙肩徑入左斜徑

左枕前的分娩機制複位及外旋轉

左枕前的分娩機制胎肩、胎體娩出

左枕前的分娩機制複習題決定分娩的因素有哪些？子宮收縮力的特點是什麼？分娩包括哪幾個過程？

第四節分娩的臨床經過及處理不規則子宮收縮胎兒下降感見紅先兆臨產臨產的診斷有規律漸增強的宮縮，持續≥30秒，間歇5-6分鐘左右伴進行性宮頸管消失，宮口擴張胎先露下降。總產程：從規律宮縮至胎兒、胎盤娩出。第一產程：宮頸擴張期。從規律宮縮到宮口開全，初產婦的宮頸較緊，宮口擴張較慢，約需12-16小時；經產婦的宮頸較松，宮口擴張較快，約需6-8小時。第二產程：胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦約需l～2小時；經產婦通常數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。第三產程：胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5-15分鐘，不超過30分鐘。

產程分期規律宮縮：宮縮期變長、間歇期變短宮口擴張：通過肛診或陰道檢查確定胎頭下降程度：決定能否陰道分娩胎膜破裂：前羊水，多在宮口近開全時其他第一產程的臨床經過及處理潛伏期：0-3cm，8h,＞16h為延長活躍期：3-10cm，4h，＞8h為延長精神安慰、血壓：4-6h/次、飲食、活動和休息、排尿、排便：2-4小時、肛查：4h/次、陰道檢查手觸、胎監CST加速期：3-4cm，1小時30分最大加速期：4-9cm，2小時減速期：9-10cm，30分立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色、流出量、破膜時間潛伏期下降不明顯。活躍期下降快0.86cm/h宮口擴張及胎頭下降宮口擴張程度cm10987654321胎頭下降曲線宮頸擴張曲線加速期最大加速期減速期第二產程先露下降程度+4-5+3+2+10-1-2-3-4潛伏期活躍期11.59.5812142005-9-6正常分娩（2）191

胎頭下降肛門檢查2005-9-6正常分娩（2）192

陰道檢查肛查胎先露部不明、

宫口扩张及胎头下降程度不明、

疑有臍帶先露或脫垂、

轻度头盆不称经试产4～6小時

產程進展緩慢者。第二產程的臨床經過及處理

臨床表現胎頭撥露胎頭著冠雙頂徑跨出骨盆出口觀察產程進展及處理密切監測胎心

5-15分/次胎心監護指導產婦屏氣接產準備接產準備

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胎頭撥露2005-9-6正常分娩（2）203

胎頭著冠

會陰切開指征：會陰過緊、胎兒過大撕裂不可避免

母兒病理情況

會陰切開術：會陰左側後一斜切開術會陰正中切開術2005-9-6正常分娩（2）205

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臨床表現

胎盤剝離徵象第三產程的臨床經過及處理3

胎盤剝離徵象

宮底上升臍帶自行延長陰道少量流血按壓宮底臍帶不回縮

胎盤剝離及排出方式

胎兒面娩出式母體面娩出式臨床表現2005-9-6正常分娩（2）214

.2005-9-6正常分娩（2）215

.胎盤剝離及排出方式有兩種

①胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出。胎盤從中央開始剝離，而後向周圍剝離，其特點是胎盤先排出，隨後見少量陰道流血，這種娩出式多見②母體面挽出式：胎盤母體面先排出。胎盤從邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量陰道流血，胎盤後排出，這種娩出式少見2005-9-6正常分娩（2）217

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清理呼吸道：阿普加評分處理臍帶處理新生兒

新生兒處理阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率0＜100次≥100次呼吸0淺慢、不規則佳肌張力鬆馳四肢稍屈四肢活動喉反射無反射有些動作咳嗽、噁心皮膚顏色蒼白青紫紅潤正常新生兒：10分，一般處理：＞8分輕度窒息：4-7分；重度窒息：0-3分1分鐘評分：反映宮內情況5分鐘評分：反映復蘇效果皮膚顏色呼吸肌張力反射心率：最終消失指標心率反射皮膚顏色呼吸肌張力：恢復越快，愈後越好臨床惡化順序復蘇有效順序斷紮臍帶

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協助胎盤娩出正確處理胎盤娩出，可以減少產後出血的發生率。以免拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻在按摩子宮的同時，注意觀察並測量出血量。

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協助胎盤娩出2005-9-6正常分娩（2）231

（3）檢查胎盤胎膜2005-9-6正常分娩（2）232

檢查胎盤胎膜副胎盤手取胎盤術第三產程的臨床經過及處理檢查軟產道預防產後出血2005-9-6正常分娩（2）235

（4）檢查軟產道：

預防產後出血加強宮縮，減少出血。促使胎盤迅速剝離減少出血會陰撕裂的誘因：會陰水腫、過緊、恥骨弓低、胎兒過大、娩出過快接產要領：保護會陰的同時，協助胎頭俯屈讓胎頭以最小徑線在宮縮間期緩慢通過陰道口。注意胎肩娩出接產分娩鎮痛必備條件對產婦及胎兒不良作用小藥物起效快,作用可靠,便於給藥不影響宮縮頻率及強度產婦能配合分娩過程思考題

分娩先兆徵象和臨產徵象有哪些？何謂總產程？臨床分為幾個產程？如何劃分？4.試述第一產程潛伏期和活躍期的定義及所需時間。（指初產婦）5.胎盤剝離有那些徵象？宮體肌纖維縮複——

肌細胞縮小產後10日——降至骨盆腔內;產後6周——近正常（較非孕期子宮稍大）子宮復舊子宮內膜的再生產後3周——宮腔表面除胎盤附著部位均由新生內膜修復；產後6周——胎盤附著部位全部修復，若復舊不良出現血栓脫落，可引起晚期產後出血產後2-3日——可容2指；產後1周——宮頸外形恢復；產後10日——宮頸內口恢復；產後4周——宮頸完全恢復。宮頸3點及9點裂傷“一”型宮頸子宮生殖系統的變化惡露：產後隨子宮蛻膜（特別是胎盤附著處的）的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱惡露。

血性惡露：持續約1周，含大量血液、壞死蛻膜組織

漿液性惡露：色淡紅，似漿液。持續約1周白色惡露：黏稠，色澤較白，持續約3周

產後3周重新出現粘膜皺襞,不能完全恢復至未孕時的緊張度陰道外陰

外陰水腫：於產後2-3日內自行消退;會陰撕裂或切口縫合後3-5日內癒合;處女膜痕：處女膜撕裂形成殘缺處女膜痕

盆底組織

盆底肌及其筋膜彈性減弱:盆底肌及其筋膜嚴重斷裂;過早參加重體力勞動陰道壁膨出子宮脫垂生殖系統的變化乳房的變化——泌乳吸吮乳頭下丘腦垂體乳房垂體催乳激素乳汁分泌縮宮素噴乳初乳(產後7日)過渡乳(7-14日)成熟乳(>14日）母乳含有大量免疫抗體，在胃腸道內不被胃酸及消化酶所破壞，新生兒不易患腸道感染。分泌型IgA多數藥物可經母血滲入乳汁產後2-3周恢復至未孕狀態血液及循環系統的變化大量血液從子宮湧入體循環過多組織間液回吸收血容量增加15-25％產後最初3日內消化系統的變化

產後1-2日內常感口渴食欲不佳胃液中鹽酸分泌胃腸肌張力及蠕動力喜進流食或半流食逐漸好轉約需1-2周恢復約需2周恢復產褥期間臥床時間長缺少運動腹肌及盆底肌鬆弛腸蠕動減弱便秘泌尿系統的變化產後最初數日尿量增多腎盂及輸尿管擴張約需4周恢復分娩時粘膜水腫、充血膀胱受壓肌張力降低

會陰傷口疼痛不習慣臥床排尿尿瀦留內分泌系統的變化雌、孕激素產後l周降至未孕水準。胎盤生乳素產後6小時不能測出。垂體催乳激素產後數日明顯下降月經複潮不哺乳產後6-10周，在產後10周恢復排卵。哺乳月經複潮延遲，平均在產後4-6個月（產後較晚恢復月經者，首次月經來潮前多有排卵，故哺乳產婦未見月經來潮卻有受孕的可能）。腹壁的變化下腹正中線色素沉著產褥期逐漸消退初產婦紫紅色妊娠紋銀白色妊娠紋子宮增大腹壁鬆弛緊張度需在產後6-8周恢復部分腹壁皮膚彈力纖維斷裂裂腹直肌呈不同程度分離產褥期臨床表現

體溫正常、脈搏略緩、呼吸產後1周恢復，深慢、血壓變化不大、妊高征產後明顯降低子宮復舊產後宮縮痛褥汗惡露血性惡露漿液惡露白色惡露下降1-2cm/日產後10日入骨盆腔內產後持續2-3日哺乳縮宮素分泌使疼痛加重皮膚排泄功能旺盛，夜間睡眠、初醒時為著，1周內好轉子宮復舊不全或宮腔內殘留合併感染，惡露多，血性惡露持續時間延長並有臭味。持續3日約10天約持續3周血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出產褥期處理產後2小時內處理宮縮、膀胱、血壓、脈搏、陰道流血飲食湯汁高蛋白，補充維生素和鐵劑大、小便產後４小時應排尿。蔬菜及活動觀察子宮復舊及惡露會陰處理清潔、乾燥。水腫、拆線、感染處理乳房護理母乳餵養。乳脹、催乳、退奶、皸裂產褥期保健適當活動及做產後健身操計劃生育指導產後檢查、訪視3、14、28日流產妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者早期流產：＜妊娠12周者晚期流產：妊娠12周－不足28周者病因遺傳基因缺陷環境因素母體因素胎盤內分泌功能不足免疫因素染色體數目、結構異常約占50—60%化學、物理因素全身、生殖器官疾病、內分泌功能失調、創傷胎盤合成如孕激素、β-HCG、HPL及雌激素等。妊娠是半異體移植妊娠8周前流產，與蛻膜不牢固，妊娠產物多可完全剝離排出，出血不多妊娠8—12周後，胎盤絨毛發育繁盛，與蛻膜聯繫較牢固，不易完整剝出，出血多病理早期流產死亡底蛻膜出血絨毛與蛻膜層剝離宮縮排出停經腹痛陰道流血

早期流產

先陰道流血，後陣發性下腹疼痛

晚期流產

先陣發性子宮收縮，後陰道流血臨床表現先兆流產流產的發展過程繼續妊娠完全流產不全流產難免流產稽留流產習慣性流產保胎成功失敗全排不全排不排≥3次妊娠尚有希望繼續者，經休息治療後，如流血停止或腹痛消失，妊娠繼續進行若流血增多或腹痛加劇，可發展為難免流產先兆流產轉歸症狀：停經、少量陰道流血或(和)輕微腹痛查體：宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物尚未排出檢查：尿HCG陽性，B超見胎心搏動或胎動臨床類型症狀：陰道流血增多，陣發性腹痛加重或出現陰道流血婦科檢查：宮頸口已擴張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞於宮頸口內，子宮大小與停經月份相符或略小檢查：HCG陰性或陽性，B超見無胎心搏動難免流產(inevitableabortion)臨床類型妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留症狀：流血持續不止，甚至因流血過多而發生休克婦科檢查：宮口擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵於宮口或部分妊娠產物已排出於陰道內，而部分仍留在宮腔內。一般子宮小於停經月份不全流產(incompleteabortion)臨床類型妊娠產物全部排出症狀：陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查宮口關閉，子宮接近正常大小完全流產(completeabortion)臨床類型稽留流產

習慣性流產流產感染特殊情況胚胎在子宮內死亡已超過8周尚未自然排出者自然流產連續發生3次或3次以上者若流血時間過長、有組織殘留可引起鑒別診斷

病史婦科檢查

出血量下腹痛組織排出宮頸子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠周數相符難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕有擴張或有物小於妊娠周數堵塞或閉

完全流產少→無無全排出閉正常或略大處理先兆流產臥床，禁性生活，情緒安定，保胎.對症治療兩周，症狀不見緩解者行B超檢查及β-HCG測定，根據胚胎的狀態，相應處理。難免流產一旦確診，及時刮宮，必要時送病理檢查。不全流產一旦確診，及時刮宮，對症抗休克抗炎治療完全流產一般不需特殊處理。稽留流產

<12孕周刮宮凝血功能正常>12孕周PG或利凡諾引產凝血功能障礙肝素、纖維蛋白原、新鮮血好轉後服已烯雌酚孕前檢查卵巢功能、雙方染色體、血型、精液、生殖道並治療。原因不明者，當有懷孕徵兆時，按黃體功能不足給黃體酮保胎直至妊娠10周或超過以往發生流產的月份習慣性流產目的和要求

瞭解異位妊娠的定義和部位。熟悉輸卵管妊娠病因和病理變化。掌握輸卵管妊娠的臨床特點，輔助診斷方法。定義和分類正常妊娠時，受精卵著床於子宮體腔內膜，當受精卵在子宮體腔以外著床，稱異位妊娠,習稱宮外孕。但兩者含義稍有差別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等；宮外孕則僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內。2662662005-9-6異位妊娠266

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輸卵管妊娠

輸卵管妊娠的發生部位以壺腹部最多，約占60％，其次為峽部，約占25％，傘部及間質部妊娠少見。2005-9-6異位妊娠270

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病因輸卵管炎症最主要原因輸卵管手術史輸卵管發育不良或功能異常輔助生育技術避孕失敗其他病理1．輸卵管妊娠的變化與結局:

(1)輸卵管妊娠流產(2)輸卵管妊娠破裂（3）繼發性腹腔妊娠。（4）陳舊性宮外孕（l）輸卵管妊娠流產多見於輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8～12周。輸卵管完全流產，出血一般不多。輸卵管不全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由於輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩，形成盆腔血腫，量多時甚至流向腹腔。2005-9-6異位妊娠275

（2）輸卵管妊娠破裂

多見於輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右。輸卵管間質部妊娠發生率低，破裂時間晚一旦發生病情危重。2005-9-6異位妊娠277

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（3）繼發性腹腔妊娠不論輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚輸卵管排出到腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，不會再生長髮育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著於原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶內，可發展為闊韌帶妊娠。子宮的變化1）子宮：增大變軟（2）子宮內膜：蛻膜反應，蛻膜管型排出。增生期改變有時可見Arias－Stell(A－S）反應。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞。臨床表現

1．症狀

（1）停經：多有6－8周停經史。20％－30％患者無停經史。（2）腹痛：是主要症狀。墜痛、撕裂樣痛伴噁心嘔吐，肛門墜脹。（3）陰道流血：（4）暈厥與休克：（5）腹部包塊：血凝與周圍組織粘連2．體征：（1）一般情況：腹腔內出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，出現休克表現。（2）腹部檢查：壓痛及反跳痛明顯，腹肌緊張輕微，出血較多時，移動性濁音。（3）盆腔檢查：陰道流血，後穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛、搖擺痛，子宮略大軟、漂浮感，一側或後方可及壓痛包塊間質部子宮大小與停經月份相符。一側角部突出，破裂徵象與子宮破裂相似。

診斷輸卵管妊娠尚未發生流產或破裂時，由於臨床表現不明顯，診斷較困難，往往需采用輔助檢查，方能確診。1．陰道後穹隆穿刺

2．妊娠試驗3．超聲診斷

4．子宮內膜病理檢查5．腹腔鏡檢查

陰道後穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。適用於疑有腹腔內出血的患者。抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹症存在。腹膜脫纖維作用使血液不凝陰道後穹窿穿刺妊娠試驗β-HCG陰性一般可以排除異位妊娠，β-HCG陽性則需與宮內妊娠鑒別

1、尿HCG檢測

2、血β-HCG放射免疫法、化學發光法、酶聯免