手术室质量持续改进QCC品管圈PDCA案例成果汇报合集

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严谨手

术

病

理

标

本

处

置

流

程

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化中心手术室 新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目介绍仁爱

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严谨项目名称：手术病理标本处置流程优化编 号：人 员：质管部、护理部、信息科、病理科、手术室项目启动时间：2017年7月新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region存在问题仁爱

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严谨手术标本隐患事件原因分析科

室：

中心手术室主持人：

讨论时间：2017年7月19日参加人员：手术室全体护理人员事情经过：患者：XXX、住院号：（217072597

）男、73岁，于2017年7月18日在全麻下行左侧全食管切除术，胸内食管-胃肠吻合术。手术顺利，术毕巡回护士、洗手护士共同清点纱布、缝针、器械，并根据标本离体顺序，病检单护士帮医生填写了4份（淋巴结2份、吻合口1份、食管1份），护士就将标本装为4份，将闭合口与食管装在了一起，（病检单和标本袋上都未标注闭合口)，手术医生接到病检报告单，发现只有4份，未有闭合口的报告单，立刻与病理科联系，三方取证落实。新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨• 资料查阅• [1]张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理[J].现代护理,2005,11(9):724-725.• [2]杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果[J].护理管理杂志,2006,6(6):42-43.• [3]许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用[J].中国护理管理,2008,8(1):64-65.• [4]徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理[J].护理研究,2007,21(8):2236.新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨患者 同仁 医院新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region监测指标仁爱

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严谨手术标本处置 是指将从患者身体可疑病变部位取出的组织（可采用钳取、穿刺吸取等方法）安全、及时、准确的送检，手术标本处置主要包括手术标本的登记、保管、流转及交接环节。手术病理标本处置正确率手术病理标本正确处置数手术病理标本处置总数100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region现况调查仁爱

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严谨标本错误送检问题查检查检人：赵

叶查检时间：2017年7月16日—2017年7月28日（除周末）

查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由专人负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨处置标本总数 50 32 44 40 51 36 43 48 56 62标本处置正确数 37 45 32 39 43 51 56 37 45 32标本处置正确率 93% 88% 89% 91% 90% 91% 90% 93% 88% 89%查检人：

查检时间：2017年7月16日—7月28日（除周末） 查检地点：手术间及标本中转站查检方式：分四个片区由片长负责普查每日留取病例标本手术、追踪中转站登记及送检过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨字迹潦草字迹模糊登记信息不完整、漏登记…标本无加锁管理放置混乱书写不方便水性笔易脱色项目填写不齐全新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨100%99%98%97%96%95%94%93%92%100%91%90%89%88%90%改善前目标值新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨人 机沾染血液、标本液主班转抄错误 书写潦草易损坏标本袋书写不合 左右不符理 字迹不清 登记次数多工作忙书写不规范 信息错写 表格设宣教不当未登记科室 计有缺护士知识缺乏 信息错误陷人员配置不合理 漏登信息漏写新护士过多 未登记住院号未有专柜存放遇水易脱标本液易将其浸湿 水性笔书写易脱 标本送检流程标本存放混乱病理袋标标本袋签易脱落 标本送检制度 病理标本多标本袋材料是塑料储存时间长，标本名称 护士工作制度粘胶没有粘性手术标本核查病检单填写不全料 标本份数 法 环信息不完善交接过程中遗漏手术病理标本处置出现错误的原因新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨项目 例数 百分比 累计百分比未三方核对 134 30% 30%信息错误 124 28% 58%字迹不清 78 22% 80%交接中遗漏 39 9% 88%标本存放混乱 27 6% 95%主班转抄错误 23 5% 100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where1.1制度、流程不完善多部门协作，梳理并完善标本处置相关流程及管理制度2017.8.14-25中心手术室1、未三方核查1.2人员培训不到位1、质管部、医务部对手术医生进行标本处置的培训2、护理部、手术室对手术护士进行制度及流程的相关培训2017.8.14-25中心手术室1.3质控监管不到位更新并制定手术标本质控监管标准2017.8.14-25中心手术室2、信息错误手工填写，人工转抄易出现错误1、申请实现手术标本电子信息化管理2、根据新制度及流程，设计并应用手术标本闭环式信息系统2017.8.14-25中心手术室3.1硬件设施不齐全构建闭环式手术标本信息系统2017.8.14-25中心手术室3、字迹不清3.2水性笔易模糊；标本液外漏造成字迹脱色标本信息标签电子打印2017.8.14-25中心手术室中转站加锁管理 密闭式节力转运箱新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region对策实施仁爱

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严谨患者出室前三方核查确认标本新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施2.1--申请实现手术标本电子信息化的系统新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region对策实施仁爱

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严谨1 2 3 4 5 6 7新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后查检仁爱

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Region实施后查检仁爱

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严谨表1

改善前后标本相关处置时间对比情况时间 标本数 标本登记时间 标本核对时间 标本交接时间（min） （min） （min）改善前 1265 10.01±2.01 34.00±2.24 26.00±2.01改善后 1350 4.01±1.17 15.02±3.17 10.00±1.17t 51.59 46.37 37.11P 0 0 0新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨原始效果 现用效果新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨形成标准化作业书新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨2018年1月至8月，共完成手术16423例，处置标本总数10674例标本处置正确率均在100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨交流推广院内推广（有病理标本科室）举办两期学习班交流新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进执行仁爱

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严谨交流推广推广示范新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨项目介绍 改进过程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨提高一次性医用耗材有效使用率

——手术室品管圈成果汇报

Contents手术室简介计划（PLAN）实施（DO）确认（CHECK）处置（ACTION）医院简介

手术室护理人员学历一览表护理人员90人手术室工作经历2年以内护理人员数占总数18.8%

手术室护理人员分层一览表

手术室护理人员与手术间之比为3:1计划（PLAN）HOW

主题的选定评价项目主题上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高手术

配合满意度54.34.124.3217.722.降低医疗成本提高护士收入53.73.923.9416.643.54.74.184.4418.31★

4.减少贵重仪器设备的磨损5444.217.23计划（PLAN）NO.1提高一次性耗材

有效使用率主题选定计划（PLAN）圈名：抠抠圈成立日期：2012年6月成员人数：6平均年龄：28圈长：

辅导员：

所属单位：

圈员：

主要工作：手术室一次性用物的有效管理

护理人员操作规范化培训

制定监督机制

建立手术医生习惯表活动期间：2012年6月至2012年12月主题选定——圈的介绍“点滴节约,从我做起”

我们的口号

抠抠不是“抠门”，也不是“吝啬”，而是珍惜资源、绿色环保的态度：

qq是quantity，也是quality，

数量、质量，效率是我们追求的目标细心、专注、敬业

积少成多，从我、从你做起

计划（PLAN）圈名意义剪刀是手术中必需器械正反两个q与围绕方框组成剪刀在无菌盘中的图案正q

英文quality—质量反q

英文quantity—数量珍惜资源、绿色环保的态度、数量与质量平衡医、患、护三方满意计划（PLAN）圈徽意义

大家来“抠抠”Comeon

有时灵光一闪而过创意来到身边我的念头不太啰嗦就是崇尚节约请你就要到处抠抠工作需要抠抠不小心就没抠抠用力到处抠抠利用所有抠抠钱买不到绝活计划（PLAN）圈歌计划（PLAN）拟定活动计划书

活动计划表选项平均次数（件）

累积百分比（%）数量估计失误26342.35评估规格出错21777.29人员技能不足8290.49操作不当59100合计621现状把握——数据收集结果分析计划（PLAN）注：一次性医用物品浪费数据收集时间：2012年7月30日─2012年9月4日现状把握——改善前的柏拉图计划（PLAN）计划（PLAN）改善前工作流程图90%—100%

0%—80%

A类C类

计划（PLAN）现状把握——结论改善重点

数量评估失误

评估规格出错

目标设定——目标值设定

医用一次性耗材浪费数为621件

目标值=186.3件改善幅度=70%计划（PLAN）改善前依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为70%。目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值

×圈能力）＝621－(621×70%)

＝计划（PLAN）

目标设定——设定理由186.3计划（PLAN）解析工作人员物品其他病人情况

为何会造成一次性用物的浪费？置管过程病情变化工作态度经验不足人员流动大督导不够种类繁多产品更换评估不当操作不当沟通不畅体位改变计划（PLAN）解析

年资低实习生、进修生多相关培训不够数量力度、深度固定松脱血管条件环境不熟悉意识欠缺规格污染损坏责任感不强对策拟定减少一次性耗材浪费的对策拟定评分表计划（PLAN）改善前：对手术评估不足或对参与手术人员所需物品如手套、敷贴等不清楚，导致造成浪费。对策内容：1、建立手术医生手术配合一览表。2、制定培训计划，对新进人员、进修生、实习人员进行入手术室前培训。3、专科护士相对固定，指导新进人员、进修生、实习人员等进行手术配合。对策实施：负责人：王一乔唐明兰实施时间：2012年9月实施地点：外科大楼手术室对策效果确认：一次性物品浪费情况从原来的每月217件下降至改善后的每月79件。PDAC对策处理：经建立手术医生手术配合一览表和对新进人员、进修生、实习人员进行入手术室前培训及专人带教可有效降低规格评估出错。

对策名称（1）加强手术配合，与参与手术人员进行有效沟通；（2）正确评估手术情况，合理准备用物主要原因新进人员，进修生，实习人员对手术评估不足或手术配合不熟实施(Do)对策一

改善前：

1.手术评估不足

2.所需物品不清楚→浪费

对策：

1.手术配合一览表

2.制定人员培训计划

3.专人指导、配合手术

实施时间：2012.9实施地点：外科大楼手术室实施人员：

效果：一次性物品浪费

217件→79件改善前：1、一次性物品分类较乱，不易管理；2、工作人员在使用时随意性较大。3、无菌技术观念欠缺，对术者习惯及手术配合不熟悉。4、因库房管理人员工作强度大，没有充足的时间整理库房物品，未制定计划领取耗材导致耗材积压过多、遗忘，而引起浪费。对策内容：1、每台手术由洗手护士准备用物，巡回护士确认开启2、制定人员管理制度，派专人根据手术和病人情况发放一次性物品。3、贵重物品由专人管理，并与普通物品分类放置，并有相应的使用记录。4、调动大家积极性，点滴节约，从我做起5、统一管理，定期自检对策实施：负责人：王一乔陈桂兰实施时间：2012年10月16日实施地点：外科大楼手术室对策处理：经专人管理和根据手术和病人情况发放一次性物品，以及手术台上由洗手护士准备用物，巡回护士确认后开启确实可降低数量估计失误的发生率。对策效果确认：一次性物品浪费情况从原来的每月263件下降至改善后的每月91件。PDAC对策名称建立相关的管理制度，加强对一次性物品的监管主要原因管理缺陷对策二实施(Do)

改善前：

1.物品分类较乱

2.使用较随意

3.无菌观念欠缺→浪费

实施时间：2012.10实施地点：外科大楼手术室实施人员：

对策：

1.统一管理定期自检

2.制定人员管理制度

3.专人发放一次性物品

效果：一次性物品浪费

263件→91件对策名称（1）加强岗位培训及科室业务学习，进行自我提升；（2）组织对新手术、疑难手术和病人一般情况较差的病人进行业务查房主要原因由于手术人员自身资历不足，以致对长期输液、化疗、新生儿、休克、危重、全身多处烧伤等血管条件较差的患者，穿刺成功率低改善前：1、穿刺失败次数较多，加重病人痛苦。2、因专业技能掌握欠缺，在操作中增加了不必要的一次性留置针等物品的使用，造成医疗成本消耗过多。对策内容：1、对科室护理人员进行理论及操作培训。2、操作前评估病人血管及选择合适型号的留置针。3、组织对新手术、疑难手术和病人一般情较差的病人进行业务查房。对策实施：负责人：陈桂兰刘代红实施时间：2012年10月25日实施地点：外科大楼手术室对策处理：经建立手术医生手术配合一览表和对新进人员、进修生、实习人员进行入手术室前培训及专人带教可有效降低规格评估出错。对策效果确认：一次性物品浪费情况从原来的每月82件下降至改善后的每月26件。PDAC对策三实施(Do)

改善前：

1.穿刺失败较多

2.专业技能较欠缺→浪费

实施时间：2012.10实施地点：外科大楼手术室实施人员：

对策：

1.理论培训操作培训

2.操作前评估（血管留置针）

3.业务查房（新手术疑难手术）

效果：一次性物品浪费

82件→26件对策名称加强术前访视，与病人沟通，了解病人病情和一般情况主要原因对病人病情掌握不足，以致操作不当导致一次性物品过期或浪费改善前：因每日手术量较多，术前访视又没有重点，人人访视，以致访视流于形式。对策内容：改变过去人人访视为现在的重点访视如新手术、疑难手术等，并加强术前讨论。对策实施：负责人：陈桂兰兰丽霞实施时间：2012年11月实施地点：外科大楼手术室对策处理：通过改变过去人人访视为现在的重点访视的访视模式和加强术前讨论，有效地降低了因操作不当而造成的浪费。

对策效果确认：一次性物品浪费情况从原来的每月59件下降至改善后的每月17件。PDAC对策四实施(Do)

改善前：

1.手术量较多

2.术前访视无重点→浪费

实施时间：2012.11实施地点：外科大楼手术室实施人员：

对策：

1.人人访视→重点防视

2.加强术前讨论

效果：一次性物品浪费59件→17件效果确认项目改善前改善后检查日期2012年7月30日-9月7日2012年11月15日—12月20日资料来源外科手术室，浪费登记表数据资料621213确认（Check）

有形成果确认（Check）效果确认选项评价次数累计百分比（%）数量估计失误9142.72评估规格出错7979.81人员技能不足2692.01操作不当17100合计213确认（Check）效果确认

改善后数据九、效果确认

改善后状况

改善前后成果比较图确认（Check）效果确认

成果比较（4）目标达标率

=(改善后—改善前)/（目标值—改善前）×100%=(213—621)/（186.3—621）×100%

=93.86%（5）进步率

=（改善前—改善后）/改善前×100%=（621—213）/621×100%

=65.7%确认（Check）效果确认确认（Check）编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1愉悦感172.8264.31.5↑2责任感223.6294.81.2↑3沟通配合203.3284.71.4↑4解决问题的能力203.3294.81.5↑5凝聚力233.83051.2↑6积极性203.3284.61.3↑1.51.5

无形成果确认（Check）类别■流程改善

■提升质量□临床路径主办人：陈桂兰审核：

主办部门：手术室核对：

适用范围：手术室修订次数：2次修订日期：2012年09月实施日期：2012年9月18日名称：手术一次性耗材使用流程图制度日期：2010年06月目的：1、规范手术室一次性耗材的使用流程，达到合理使用的目的。2、培训人员，提高护理服务质量。内容：（1）一次性耗材的管理。（2）病人手术评估。（3）合理使用一次性耗材。（4）拟定培训计划，加强人员培训。注意事项：1、增强责任心，减少浪费。2、加大培训力度，提高专科护理技能。一次性物品专人专管，建立登记本术前正确评估根据评估情况准备一次性用物控制人流量定期检查整理术中正确使用减少不必要浪费标识清楚术毕整理用物及时归还未用物品管理手术配合确认（Check）

标准化活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定减少浪费，规范管理。建立使用流程，指导和规范一次性耗材的合理使用。活动计划拟定计划从各阶段操作分配上基本合理，可操作性强。由于是第一圈，在进程衔接上还需要改进。现状把握操作方法得当，圈员积极配合。减少浪费，减轻科室耗材成本。目标设定基本合理，验证了圈能力。参考科室对本部门的相关指标。解析运用了鱼骨图和关联图。尝试其它QC手法，提高分析问题和作图水平。对策拟定圈员集思广益，敢想敢说。对策针对性有待提高。对策实施与检讨对选定的对策，相关负责人认真负责，圈员都积极参与。有的对策涉及多方面，使实施产生一定难度，对于目前难以完成的对策，仍需圈员努力与各方面协调。效果确认减少浪费和提高护理人员的专业技术水平。非圈员在此项活动中有不支持的情况。标准化对工作制定标准化流程，使工作的条理性增强，易于操作。其它科室也可参考此方法，进行标准化管理。圈会运动情形在科室领导的关心下，圈员们都经过自己的努力和其家人的支持，将此项活动在愉悦中较好地完成，而且富有成果。圈员人数较少，尽量少开会，建议通过网络进行沟通。遗留目标此项活动的目标为70%，现只达到65.7%，还需要进一步的分析，找出浪费的深层次原因，为彻底减少浪费提供改进依据。处置（Action）

检讨与改进主题选定：

减少浪费，规范管理

建立使用流程活动计划拟定：

计划分配基本合理

进程衔接还需改进现状把握：

操作方法得当

进一步减少浪费目标设定：

基本合理

参考相关指标解析：

运用鱼骨图和关联

尝试其他QC手法对策拟定：

集思广益

针对性有待提高效果确认：

浪费↓专业技术水平↑

非圈员存在不支持情况标准化：

制定标准化流程

其他科室可参考此方法圈会运动情形：

富有成果

建议网络沟通交流心得体会

启动（2012年6月）改革—学习—尝试

中期（7月—11月）探索—辛苦—成长尾声（12月-2013年1月）收获—总结—推广处置（Action）43521抠抠圈效果政府满意护士满意社会满意医生满意病人满意

效果ThankYou!品管圈在手术室感染控制中的应用QC小组人民医院

前言手术室是医院感染的高危科室之一,是控制医院感染的重点部门,担负着全院手术的开展及各种危急重症的抢救，提高手术室感染控制的有效率尤为重要！品管圈在手术室感染控制中的应用01 品管圈的概念主要内容0203品管圈在手术室感控中的使用方法品管圈在手术室感控中的应用成果04品管圈在手术室感控中的效果评价雪莲圈活动的步骤和PDCA循环 Quality

control

team QC小组小组简介选定课题拟定计划书把握现状目标设定原因分析制定对策创造效益巩固措施展望未来主题：提高手术室感染控制的有效率QC小组01小组概况GROUP

PROFILE成立品管圈小组/制定圈成员职责/设定圈名及圈徽Quality

Control

Circle

活

动

概

况QCC:指工作性质相近或相关的组成的一个小组，以自动自发的精神，结合群体智慧，通过分工合作，运用各种简易的统计手法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，以达到业绩改善的目标！Quality

control

team小组概况QC小组小组成立成立日期2016年01月06日完成日期2016年06月06日圈长圈员辅导员院感部部长：

小组概况QC小组我们的圈名及圈徽的确定注：全体圈员通过头脑风暴列出自己的圈名，经过会议评定之后确定圈名为雪莲圈候选圈名及圈徽投票数排名结果同心圈24

手护圈33

感控圈52

雪莲圈61选定

小组概况QC小组雪莲圈的寓意雪

莲

圈

གངས་ལྷ་མེ་小组概况QC小组圈徽的组成及意义蓝色的底：代表着智慧绿色的翅膀：代表成熟，意念着我们的能力护士帽：代表我们每一位美丽的工作人员开着雪莲花的红心：代表我们有一颗无私纯洁

的心“雪莲圈”圈名寓意：她生长在雪域高原，不畏严寒，逆境开放；她是纯洁善良美丽医护人员的象征，预防着疾病，保护着健康，关爱着生命；她泛着神奇的蓝光，把雪莲般纯洁而

善良的心给了世间.QC小组02主题选定选定课题QC小组选定主题我们通过评价法进评价，其中，“提高手术室感染控制的有效率”得分最高注：共8人打分，总分160分，分值最高为选定的主题题目（问题点）迫切性圈能力激励性可行性总分顺序选定提高手术病人的满意率26222410823

提高手术室感染控制的有效率383636361461√提高手卫生合格率28242222962

降低手术病人的感染/p>

选定课题QC小组提高手术室感染控制率团队详细的分析了主题选定的理由QC小组03拟定活动计划书PLANNED

ACTIVITY

PLAN拟定活动计划书 QC小组月份周次活动步骤2016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

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活动计划拟定

▄▄▄

现状把握

▄▄▄▄

目标设定

▄

解析

▄▄▄

对策拟定

▄▄▄

对策实施与检讨

▄▄▄▄▄▄

效果确认

▄

标准化

▄

检讨与改进

▄▄

成果发表

表示计划线

表示实施线

▄▄QC小组04现状把握GRASP

THE

STATUS

QUO现状把握梳理感染控制的流程通过收集准确的数据QC小组主要创新ABC健全院感管理组织、医护人员无菌技术手术室布局与流程、手术物品管理定期院感监控、学习院感知识注：根据80/20法则，以80%以上为改善重点，故为82.73%QC小组05目标设定GOAL

SETTING4035302520151050目标设定及可行性论证QC小组圈能力=3/5×100%=60%改善前数据调查表目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=38.2-（38.2×82.73%×60%）=19.24个/周现状值 目标值18.96

38.2

19.24

QC小组06原因分析CAUSE

ANALYSIS原因分析QC小组医护人员无菌技术 院感知识的培训手新人员 急诊清创手术不规范 术手术人员手消毒规范不符质量考核不够感染手术管理对培训的重视程度不够室感染洗手护士的无菌操作器械台面不整洁连台手术的安排不合理消毒、清洁管理科内培训力度不够定期检查控制有效率一次性手术用品的管理手术器械的管理敷料包的储存普通、污染手术整改措施不到位三级管理不规范底下的原手术物品管理 手术室布局与流程

院感管理组织 因对策实施一：健全三级院感管理组织实行三级网络管理手术室成立由麻醉科主QC小组成立了院感管理委员会、院感科、科室院感管理小组。任、护士长为首的科室感染管理小组，定期检查，发现问题及时提出整改措施。职责：检查各种制度的执行情况，各级医护人员的无菌技术操作、检查、督促等。对策实施二：加强院感知识的培训科内组织培训，学习《消毒

技术规范》、《医院感染管

理办法》等及各项规章制度有针对性的提高医护人员QC小组学习手术室规则、参观制度、消毒隔离制度、外科洗手制度等院感理论水平,并能正确运用于实际工作中,从而有效地达到控制院内感染的目的同时,加强对监控小组的专职培训,在日常工作中能正确地监督、检查各项院感控制工作。对策实施三：手术室布局、流程及环境的管理合理的手术布局、流程及环境管理 规范手术室布局QC小组加强手术室空气消毒管理病区平车的规范管理规范特殊感染手术后处置强调洁、污分开的流程术中应关闭所有门窗,减少人员走动对策实施四：手术物品的管理有效的手术物品管理QC小组制订一次性用品使用、回收管理制度手术器械是控制医院感染

的关键一次性用品的使用能有效

地降低院内感染的发生手术器械的管理

敷料包的管理一次性手术用品的管理手术用的所有敷料包如手术衣、各种布类均按卫生部《消毒技术规范》

进行包装,高压蒸汽灭菌后储存备用对策实施五：无菌技术的管理无菌技术的管理洗手消毒是外科手术最重要

的环节,

将感染手术安排在

隔离手术间内,连台手术先

安排无菌手术QC小组手术室制订了外科手消毒程序,重点培训新人员手术人员手消毒管理（要求：洗手护士严格无菌操作巡回护士监督无菌操作、参加手术

人员必须严格执行洗手制度）对策实施六：手术切口愈合统计分析手术切口愈合情况统计QC小组院感部及信息中心每月对各类手术切口愈合情况进行统计,反馈至手术室了解术前、术后患者自身情况及治疗状况,多方着手,查找感染原因,便于改进工作科内院感控制小组进行分析、总结如有伤口感染情况,首先从手术室查找原因,且深入手术科室QC小组09效果确认EFFECT

CONFIRMATION效果确认一：无菌技术操作考核的成绩 QC小组随机从我院手术

室抽取22位医护

人员作为研究对

象。效果确认二：医院感染知识考核的成绩QC小组项目改善前改善中改善后时间2016年1月—2月2016年3月—4月2016年5月—6月资料来源医院感染知识培训的成绩（600道题）总分（600分）469548592

6005004003002001000

469

548

592

改善前 改善中 改善后效

果

确

认

三：目标达标率与进步率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%

=（13.6-38.2）/（19.24-38.2）×100%

=129.75%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%

=（13.6-38.2）/38.2×100%

=64.4%QC小组雪

莲

圈

效

果

确

认

——

无

形

成

果QC小组注：由8个圈员自己评分，每项每人最高5分，最低1分(雷达图)评价项目评价标准改善前改善后活动成长正/负向12345总分平均分总分平均分1QCC手法运用学习制作理解熟练教导81253.12.1↑2团队精神无心自我商议合作领导232.9364.51.6↑3责任意识不理阻碍可行顺利成功232.9273.40.5↑4沟通协调孤行沟通配合积极主动172.1283.51.4↑5活动信心失败阻碍可行顺利成功91.12431.9↑6荣誉感消失稍增渐增增加强化81222.81.8↑QC小组10标准化EFFECT

CONFIRMATION（2016.01.06-2016.06.06）QC小组11讨论与改善DISCUSSION

ANDIMPROVEMENT（2016.01.06-2016.06.06）讨论与改善 QC小组雪莲圈活动对圈员的改善作用凝聚力执行力敬业精神服务意识责任心 主动性工作热情自发性 成本意识品质意识合作精神工作态度效率意识时间意识综合素质改善意识品德言行节约意识解决能力工作技能创新精神 分析能力进取心人QCC活动讨论与改善 QC小组QCC活动对人的改善作用1、

提高工作主动性和积极性2、

增强责任心和敬业精神3、

增强团队合作精神4、

提高组织和沟通能力5、

提高分析和解决问题能力6、

提高工作技能和素质7、提高工作热情和互相帮助精神8、增强改善意识9、

增强凝聚力10、

增强创新精神11、

提高成本意识12、

增强品质意识13、

增强服务意识14、

提高执行能力我们团队的口号是：

QC小组勤勉是我们工作的态度

认真是我们工作的方式

效益是我们工作的目标

服务是我们工作的宗旨小

结手术室是医院感染的高危科室之一,是控制医院感染的重点部门,

其工作质量直接影响手术患者的愈后及治疗效果。我们医院通过开展本次品管圈活动，大大的提高了手术室感染控制的有效率，同时有效地控制了手术室院内感染的发生。QC小组QC小组圣洁甘孜欢迎您！QC小组T H A N K S甘孜藏族自治州人民医院

拥忠初提

高

患

者

术

中

保

温

措

施

的

执

行

率手

术

室

、

麻

醉

科仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新CQI项目介绍成立CQI小组序号 姓名 科室 职务 负责内容1 手术室 护士长 组长：主持改进会议，掌握进度2 麻醉科 科主任 协调员：参与并促进整个CQI项目达成3 手术室 副护士长

组员：PACU数据收集安排及相关反馈4 手术室 副护士长

组员：仪器设备的使用情况及数据收集5 手术室 副护士长

组员：门诊分部项目实施及相关数据收集、反馈6 麻醉科 质管员 组员：麻醉科项目实施情况及相关数据收集7 麻醉科 PACU领班

组员：PACU项目执行进度及反馈8 手术室 总带教 组员：手术室项目数据收集及组织培训的开展9 手术室 护士 组员：汇总项目所有数据及各种图表的制作10 手术室 护士 组员：整合反馈文字资料及PPT制作11 手术室 专科组长

组员：参与数据分析及反馈后数据整合分析甘特图提高患者术中保温措施的执行率阶段步骤工作落实人月2016.102016.112016.122017.012017.022017.03周123412345123412345123412345P主题选定

计划拟定

现况调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

相关名词界定围手术期低体温：指核心体温低于36℃。保温措施执行率=（实际执行项目÷应该执行项目）×100%据文献报道，围术期低体温发生率高达25%—70%相关名词界定麻醉清醒延迟循环系统外周血管阻力增加体温下降1.4℃心肌缺血的发生率高3倍围术期低体温凝血机制紊乱增加失血量和对输血的需求手术部位感染率增加1.张淑月,等.术中低体温对患者麻醉恢复期的影响及护理干预[J].中华护理杂志2003,38(3):178-180.2.杨秀琳,等.围术期轻度低体温及其护理的研究进展[J].护理研究,2009,23(6):1599-1601.3.张悦,等.外科手术中低体温的护理干预研究进展[J].护士进修杂志，2012,27(17):1556-1558.4.李风玲,吴洪霞,潘庆华.护理干预对开腹手术患者术中低体温及其并发症的影响[J].中国实用医刊,2013,16:100-101.5.罗俊.术中低体温预防的护理进展[J].临床护理杂志,2013,12(1):49-52.6.姜升立,等.围手术期意外低体温的监测及预防[J].中华医院感染学杂志，2013,23(21):5378-5380.Journeaux

M.

Peri-operative

hypothermia:

implications

for

practice.

Nurs

Stand.

2013

Jul;27(45):33-38.Pu

Y,

et

al.

Warming

with

an

underbody

warming

system

reduces

intraoperative

hypothermia

in

patients

undergoing

laparoscopic

gastrointestinal

surgery:

a

randomized

controlled

study.Int

J

Nurs

Stud.

2014

Feb;51(2):181-189.Kim

,

et

al.

Effect

of

pre-warmed

intravenous

fluids

on

perioperative

hypothermia

and

shivering

after

ambulatory

surgery

under

monitored

anesthesia

care.

J

Anesth.

2014

Apr

1.

[Epub

ahead

of

print]存在问题•

2016年9月1日—9月30日所有全麻手术患者1446人。356•

PACU入室低体温（<

36

℃）发生患者356人。•

PACU入室低体温（<

36

℃）发生率为24.62

%

。1446手术患者 低体温发生患者数改进依据•

术后患者低体温发生率是卫计委17项监测指标之一•

术后患者低体温发生率是《三级综合医院评审标准实施指南》要求改进依据促进术后恢复（enhanced

recovery

after

surgery,ERAS）方案理念中

一个重要的组成：防止低体温Sessler

DL.Mild

perioperative

hypothermia

[J].N

Engl

J

mde,1997,336(24):1730-1737.《外科手术部位感染预防与控制技术指南》中明确：术中感染预防措施要求给予患者采取保温措施《手术室护理实践指南》中：术中低体温预防内容成为患者安全管理的重要内容患者术中保温措施执行率=实际执行综合保温措施的次数应执行保温综合措施的次数监测指标×100%流程回顾病房 准备室 核对 正确 浅静脉留置 患者入室 再次核对

改善重点

错误

复苏室

手术完成 手术过程 消毒 体位摆放 术前准备 麻醉准备目标•

现况值

： 目标值

：100%×100%=82%100%82%现况值 目标值原因分析真因验证例改进计划

PLANWhyWhat规范术中保How早读会学习并考核科会强调、条款解读增加预算申购保暖仪器When2016年11月2016年10月2016年10月Where手术室办公室麻醉科办公室手术室WhoPADC未使用加温仪器温措施落实现有保暖仪器的培训及使用登记册建立2016年10月—12月

手术室低体温案例分享2016年10月—12月

麻醉科办公室加强两科协作，规范化并给予适当奖惩措施2016年11月手术室改进计划

PLANWhyWhatHowWhenWhereWhoPADC提前做好环境预热2016年10月手术间存在不必要的皮肤暴露规范被服的覆盖缩短皮肤消毒前后时间增加运送车的床垫和盖被2016年10月2016年11月手术间手术室、准备室督查肩垫使用情况2016年11月—12月

手术间术后PACU护士反馈、每月周会总结2016年11月PACU改进计划

PLANWhyWhatHow联系厂家改进一次性手术巾防水性。采购WhenWhereWhoPADC未保持术中辅料干燥术中保持辅料干燥3M一次性大洞巾，在必要时加强防水保护做好开放性手术切口的保护，必要时加盖防水洞巾2016年11月2016年10月手术间手术间未保持患者衣裤整洁干燥患者衣裤整洁规范术前术后手术患者的衣物处置2016年10月手术间裙式手术患者服的试用2017年2月手术间对策实施

DOPDA C教育培训仪器配备对策实施

DO充气式暖风机水温毯食道/直肠温度传感器PADC对策实施

DO动态室温调节规范肩垫使用规范被服覆盖PADC对策实施

DO更新防水手术巾保护切口皮肤及周围敷料PADC对策实施

DOP DA C接送车床单必须干净、整齐棉被必须完全覆盖除头面部以外的所有部位，包括两侧肩部、身体两侧和足部查检

CHECK•PADC查检

CHECK患者：沈某

女

住院号：20276235达芬奇腔镜辅助下胰头癌根治术PADC术中体温维持36℃数据查检

CHECK患者术中体温保护执行率目标值100%PADC100% 100%96%95%90% 89%85%85%80%75%70%65%60%改善前 改善后2个月 改善后4个月 改善后6个月改进后的数据监测<36.0

℃低体温率（%）改进执行

ACTIONP DA CSOP：更新培训及考核内容更新巡回护士职责恒温箱管理制度暖风机操作流程低体温预防工作流程目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新总结与回顾下期改进计划下阶段改进计划：•

完成裙式患者手术服的全面更换，•

持续开展围手术期全程体温保护措施，•

完善手术患者围术期体温保护的标准化流程。感谢聆听

提高手术Timeout正确执行率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员主管护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：绿色的小树苗代表生命，红色双手代表我们医护携手守护生命。圈名：守护圈QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目领导重视程度可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.缩短手术接台时间4040203613632.提高提高手术Timeout正确执行率404028361441★3.提高手卫生执行率3240243613224.一次性物品的合理申领282826401223

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员8人使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景“Timeout”即“术前暂停”期,是2004年6月由医疗机构评审联合委员会(JCAHO)提出的一个新概念。它认为,所有的错误手术都是可以且必须预防的。【1】选题背景2009年2月卫生部组织专家认真讨论并提出了“手术安全核查表与手术风险评估表”作为一项医疗核心制度向全国推行,把“Timeout”这个新概念应用到“手术安全核查表”中,作为“手术安全核查”中的一个程序.【2】选题背景科室现在执行率：2017年2月-3月15日我科调查手术264例正确执行率35%国内大医院执行率：100%国外执行率目标：100%活动计划拟定表

项目

时间1月1-2周1月3-4周2月3月1-2周3月3-4周4月5月6月7月8月9月责任人主题选定QC小组成员拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进现状调查备注：2017年2月-3月15日我科共完成手术546例，调查手术264例

现状调查核查流程不正确97例核查人员未签名11例核查表项目填写不全6例核查时机掌握不正确5例主导核查人员混乱5例根据80/20定律核查流程不正确和检查人员未签名两项为真因，针对这两项进行改善。现状把握圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性钟玫4444.544.524林春红44444424