胸腔积液-2课件

胸腔积液的诊治概念胸腔积液的定义定义

是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。联系正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。肺胸廓脏层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸腔积液的定义定义

是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。联系正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（约1~20ml）。由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，在胸腔最基底区的淋巴管微孔重吸收。其产生和吸收处于动态平衡状态。起润滑的作用。20ml-13.6病因胸腔积液的病因漏出性

心功能不全、肾功能不全、

肝硬化、低蛋白血症等等。渗出性结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病等。发病机制cap静水压增高cap通透性增加淋巴引流障碍胸腔组织损伤胸腔积液的发病机制肺泡肺泡肺间质肺淋巴管脏层胸膜壁层胸膜胸壁淋巴管胸膜腔淋巴孔cap胶体渗透压降低诊断呼吸困难、胸痛、咳嗽临床症状结核性：多见于青年人，发热、盗汗、干咳、胸痛恶性：多见于中老年人，消瘦，原发肿瘤症状漏出性：多有心脏病、肝脏、肾脏1体征大量积液：望、触、叩、听诊少量积液时：可无体征、可有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音2X线片：①肋膈角变钝（200-500ml）；②外高、内低的弧形阴影；③气管和纵隔推向健侧；④包裹性积液不随体位移动而改变，边缘光滑饱满。⑤肺底积液可仅有假性膈肌升高和形状改变。（仅肋膈角变钝而未超过隔顶为少量积液；超过隔顶未超过肺门或第四前肋即为中等量；超过第四前肋为大量）辅助检查31胸腔穿刺：目的3、穿刺点选择(7-9、7-8、6-7、5)、穿刺方法辅助检查32胸腔积液：性质、病因鉴别辅助检查32漏出液渗出液病因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、脓胸等外观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta试验阴阳蛋白含量

30g/L

30g/L细胞计数

0.5

109/L，N、L

0.5

109/L，L、单核胸水LDH

血清LDH的2/3否，或

200IU/L是，或

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5light胸腔积液：性质、病因鉴别辅助检查32

良性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重胸水LDH＜500IU/L＞500IU/L胸水CEA＜20ug/L＞20ug/L纵隔移位多向健侧可不明显或向患侧胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸腔积液：性质、病因鉴别辅助检查32

病因有核细胞分类急性胸膜损害中性粒细胞（如肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿）慢性胸膜损害淋巴细胞（如结核性、肿瘤等）嗜酸性粒细胞（如寄生虫、结缔组织等）

病因特异性检查结核腺苷脱氨酶（ADA）>45IU/L

干扰素->3.7U/ml肿瘤CEA＞20ug/L，敏感度47%。

CT检查：大量积液与纤维肉瘤的鉴别3B检查：大量积液与纤维肉瘤的鉴别4可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，判断有无分隔，有助于胸腔穿刺抽液。结核性胸膜炎的诊断结核的中毒症状、胸腔积液的体征、渗出性胸水、PPD、疫区，排除其他疾病后作出诊断。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察疗效。

治疗治疗原则病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎——给予抗结核治疗：肺炎旁积液或脓胸——需给予抗感染治疗；结缔组织病者——给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；肿瘤患者——则需给予全身抗肿瘤化疗及对症治疗；漏出性胸腔积液——根据病因给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。治疗方法1胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。（因胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞淋巴管网孔，使胸水难以吸收，胸膜出现增厚、粘连、钙化。故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出）

漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，可不予抽液。拔管指针治疗方法2胸腔闭式引流：

适应症：血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等。

原则：⑴血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。⑵脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万

)或链激酶(5~10万

)

，减少粘连。治疗方法3胸膜粘连术：适应症：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等。原理：是应用硬化剂诱发非感染性的胸膜炎，以促进两层胸膜的牢固粘连。常用药：常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg、红霉素、高糖）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹4~6小时后，继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。其它治疗方法

手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术、胸腔镜手术治疗。

加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充蛋白，并注意纠正电解质紊乱、补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛、利尿处理。

恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液：目前多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管），引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如白介素-1、干扰素），每周1~2次，以减少复发，有效率约25%~90%。结核性胸腔积液的治疗原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义。

具体方案：强化期2月+巩固期4-7月

异烟肼0.3QD;利福平0.45QD；吡嗪酰胺1.5QD;乙胺丁醇0.75QD。保肝药；强的松10tid结核药物的主要不良反应

异烟肼：周围神经炎，偶有肝功能损害。利福平：肝功能损害，过敏反应。乙胺丁醇