阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展课件

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展

PNH的发病机制有了深入的了解东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同PNH和再障的关系密切直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性PNH冶疗的进展

PNH的性质

获得性造血干细胞良性克隆性疾病异常克隆不具有自主无限扩增特性部分病例可以自愈

基因突变

X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变己报道有100多种基因突变具有异质性，可累及多个编码区及剪接点一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍

GPI锚生物合成

(内质网中合成)

N-乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇(PI)PI-葡糖胺甘露糖3-磷酸乙醇胺

脂质

核心结构

GPI锚连接蛋白

补体调接蛋白衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。

粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。GPI锚连接蛋白

酶类红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NAP)、5’外核酸酶(CD73)。受体类中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb

或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原CD55携带的Comer抗原、AchE携带的

Yt抗原。

补体激活途径

C1C1C2,C4C4b2b(C3转化酶）

C3C3bP（备解素）PC3bBbC3bB

(C5转化酶）C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC)CD59替代途径经典途径CD55Ag-Ab具有PNH克隆的血液病检测粒细胞GPI锚连蛋白表达

病种检测例数缺失例数(%)AA11525(22%)MDS399(23%)并发现MDS有PNH表达者ATG治疗有效

(AnInternMed1999，131:401)

PNH克隆见于淋巴增殖性疾病检测病种例数

NHL87HD55红细胞CD55/CD59CLL49缺失检出率9.2%ALL22HCL4

(HematolJ2001，2:33)

PNH克隆见于浆细胞病检测红细胞CD55/CD59缺失

病种检测例数缺失例数(%)MM626WM72MGUS61HCD21合计7710(12.9%)

(IntJHematol2002,75:40)PNH异常细胞克隆的维持和扩增单独PIG-A基因突变不是发病唯一原因。异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势。不同细胞群体外培养细胞群集落形成能力CD34+CD59+(正常)正常CD34+CD59+(PNH)显著减少 CD34+CD59-(PNH)减少

PNH异常细胞特性PNH异常细胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸。PNH患者的临床分型溶血性PNH低增生性PNH，包括AA/PNH综合征。东西方国家PNH病例临床特征欧美东方溶血性PNH多少低增生性PNH少多并发血栓形成23~50%3~11%(中)19.3%(美)6.2%(日)PNH伴AA29%(美)37.8%(日)PIG-A基因突变碱基缺失为主碱基取代为主

(尤为大片段缺失)(9/20)(日)合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。PNH和AA关系相当密切，可以相互转化且并存AA→PNH多(15%)，PNH→AA少20%`~30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治疗后)→PNH10~31%AA-PNH综合征16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AA→PNH生存率要高于PNH→AAMDS-RA如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。

PNH与HLA-DR2

PNH对照HLA-DR258%28%

AA/PNHAA(无PNH克隆)HLA-DR256%37%

(Blood2001;98:3513)T细胞介导的骨髓抑制见于AA、MDS、PNH。补体溶血试验的评价Ham试验阳性率79%,但特异性高。CDAII型阳性可籍患者自身血清孵育Ham试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2(终浓度4mmol)可增加敏感性。糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。蛇毒因子溶血试验阳性率81%。补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。阴性选择法可提高敏感度。流式细胞术检测GPI锚连蛋白

缺失细胞数的评价直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。可测定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。评价：灵敏、特异、简便、价廉。造血干细胞移植治疗PNH异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。自身造血干细胞移植非清髓造血干细胞移植及MUDBMT

Eculizumab人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab600mgi.v.qw×4，一周后900mgi.v.qow

至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善(NEJM2004，350：552)。评价：安全有效控制溶血的措施免疫抑制剂

(ATG、ALG、CsA)

适用低增生性PNH原理：不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。注意点：ATG(ALG)作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。基因治疗NishimuraJ等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。亦可转入外周血CD34+细胞。是否会加重骨髓衰竭?谢谢!多种

肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个