产科QCC品管圈PDCA持续质量改进案例合集

优化入院流程，提高病人满意度产科QC小组1、组织品质团队2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）无效果有效果活动计划圈员介绍姓名学历工龄职称职务本科22年主任护师辅导员本科21年主管护师组长本科7年护师副组长本科20年副主任护师圈员本科7年护师圈员大专4年护士圈员本科4年护士圈员共有7名成员成立时间：2016-3-10确定圈名、圈徽圈名：朋友圈、暖心圈、流畅圈圈徽意义：医护人员与孕妇像朋友一样平等相坐，以朋友相待，朋友相称，朋友相助。我们用爱心、耐心去帮助孕妇，让孕妇放心、开心主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定提案人1、优化入院流程53.864.43316.2912、减少产后乳房胀痛4.143.571311.7143、降低会阴侧切率532.42.713.134、提高助产士沟通能力4.73.423.04.7115.82评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定选题理由病人层面护士层面医院层面减少病人办理入院手续时间，病人入院时能比较全面了解住院及分娩相关知识职责分明，保证病情观察到位，产程处理及时提高病人满意度，获得良好的社会效益活动计划拟定步骤时间安排责任人2016-32016-42016-52016-62016-72016-82016-92016-102016-11主题确定拟定计划现状调查目标设定拟定对策对策实施检查改进总结每天住院人数为10-15人左右，没有专室办理入院没有专人负责孕妇入院手续办理待产室内电脑设备不够用健康教育未得到有效落实没有多媒体宣教设施待产室床位不足现状把握数据收集结果分析

项目调查人数最佳满意度（%）总项目30095.6住院注意事项的介绍30087.1分娩知识的介绍30085.31月~5月科室数据统计住院注意事项及分娩知识的介绍是我们有能力做到更好的！95.6%产科一直以“服务好，技术佳”而闻名于周边城镇。随着我院儿童医院的基建工作的开展，想要吸引更多的孕产妇到我院，提高护理服务质量是必不可少的。经调查发现：住院注意事项及分娩知识的介绍是产妇入院后需求最高的，而通过我们的努力是能够做得更好的。我们的目标是：两项在原来的基础上提高9%目标设定原因分析人员流程环境物品产妇对入院注意事项及分娩知识满意度低孕妇紧张、不能应对宫缩疼痛、忽略了宣教内容

家属轮换频繁12岁以下的儿童到病房病床单位不能及时供给制定的宣教流程，产妇不易接受

宣教内容文字过多

宣教资料缺乏直观性没有专门办理入院的场所助产士与产妇沟通无效：语速过快、一次宣教内容较多、使用专业术语新收产妇与临产产妇共处一室等待B超、心电图检查时，占用待产床夜间没有护工没有固定办入院的助产士机器没有专用电脑缺乏多媒体宣传对策拟定主要问题主要原因对策方案提案人责任者协助者住院注意事项的介绍满意度低1.没有固定专人/专室2.环境布局不够合理3.缺乏多媒体宣传1.安排专人专室,重整班种职责2.改善环境布局，备齐全电子办公设备及护理用物3.制作媒体宣传

产房助产士分娩知识的介绍落实不到位1.入院人数多，待产床位周转不足2.二孩开放，产妇明显增加3.在岗护理人员相对不足1.增加助产士2.白天增加一个班次协助办理入院,缓解人力不足3.待产C室增加到8张床4.调整护工上班时间，对出院床位及时进行终末消毒，铺备用床，迎接新产妇5.每天下午增加对产妇集中宣教一次

全科助产士对策对策名称：设专室、重布局、制作多媒体宣传主要原因：1.没有固定专人/专室2.环境布局不够合理3.缺乏多媒体宣传问题点：住院注意事项的介绍满意度低对策内容1.安排专人专室,重整班种职责2.改善环境布局，备齐全电子办公设备及护理用物3.制作媒体宣传

对策实施

实施者：全科助产士负责人：实施日期：2016-06-11至2015-08-31

实施地点：待产室对策处置1.住院注意事项的介绍落实较好。2.住院注意事项介绍改善前87.1%，改善后为98%.

对策实施PDCA改善前没有办理入院的电子设备没有多媒体宣教多媒体宣教循环播放电脑设施齐备改善后对策对策名称：增加助产士，扩充待产室，利用多媒体宣教及每天增加一次集体宣教主要原因：1.入院人数多，待产床位周转不足2.二孩开放，产妇明显增加3.在岗护理人员相对不足问题点：分娩知识的介绍落实不到位对策内容1.增加助产士2.白天增加一个班次协助办理入院,缓解人力不足3.待产C室增加到8张床4.调整护工上班时间，对出院床位及时进行终末消毒，铺备用床，迎接新产妇5.每天下午增加对产妇集中宣教一次

对策实施

实施者：产房助产士负责人：

实施日期：2016-06-11至2015-08-31

实施地点：待产室对策处置1.分娩知识的介绍较前落实到位。2.分娩知识的介绍改善前85.3%，改善后为95%。

对策实施PDCA改善前1.待产床不足2.胎心监护仪配备不足3.宣教落实不到位4.中午护工下班。改善后1.增加一间待产室2.中午安排1名护工上班每床一部胎心监护仪待产妇集体宣教改善后调查入院调查出院调查项目调查时间调查人数最佳满意度（%）总项目2016-6-1至2016-10-3050095住院注意事项的介绍50098分娩知识的介绍50095有形成果改善后：住院知识介绍最佳满意度提高了10.9%；分娩知识介绍最佳满意度提高了9.7%。总项目最佳满意度略有下降，与我院工地建设及住院产妇多病床相对不足等有关。接下来这个将是我们需要努力改善的项目。有形成果无形成果标准化产房A3班职责：A3班负责新入院产妇的接诊并作自我介绍，及时通知当班医生诊查病人。做好新收产妇的入院处置工作：如生命体征测量、专科检查、入院医嘱的执行、化验标本采集。为新入院产妇做好住院、分娩及母乳喂养相关知识宣教工作。指导产妇或家属正确填写入院相关资料，并收回检查后放置病历。作好病人家属分流工作，宣教陪伴制度，负责分流产妇及床边交接班。产妇分流完毕，没有新收入院时，可协助其他班的工作。标准化新入院产妇集体宣教内容

：问候语及自我介绍。概括介绍宣教内容：1.住院注意事项2.分娩相关知识介绍3.环境介绍。环境介绍：待产室、病房、茶水间、医护办公室、床头铃、电视、洗手间、洗婴室、餐厅等。住院注意事项的介绍包括入院须知相关知识：强调陪伴制度、财物保管、配合治疗护理原则。分娩相关知识介绍：如何数胎动、什么是临产、临产后如何自我放松、减痛工具使用、如何配合分娩过程。宣教时间地点：下午2-3点，待产室。检讨与改进活动内容

优点

今后努力方向主题选定圈员积极寻找发现问题从改善主题更深层次地提升护理服务质量活动计划拟定具有可实施性，提高病人满意度把制定任务计划能力运用到实践中现状把握全员行动，认真查检病人总体满意度有待提高目标设定科学设置目标值合理评估圈能力，掌握管理工具的应用，向更高标准挑战原因分析采用数据调查分析以及鱼骨图等方法确定真因不断提高圈员分析、解决问题的能力，加强平时的沟通和交流对策拟定根据真因寻找一系列对策，从而达到预设的目标无法对所有问题拟定对策，只能选择其中可操作部分实施对策实施运用PDCA方法熟练掌握并运用效果确认及时收集数据，分析了解改善成效后，使圈员感到成就感保持圈成果，不断改进和持续加强标准化根据工作实际情况制定可行流程加强培训与优化工作流程体会品管圈内的每个圈员都各有所长，充分发挥圈员的创造性思维,可提高护理质量品管圈活动充分体现团队精神，发挥团队力量品管圈活动拉近护患关系，让护患更和谐、更融洽因为医院的施工、病人的增加，目前满意度总项目没有改善，这是接下来我们努力的方向

谢谢聆听！项目部门：产房

汇报人：XX

运行时间：2018年7月—2018年12月科室简介产科包括病房与产房两个部分，病房41张

床，产房7张待产床，病房目前有多功能心

电监护仪8台，同时进行术后及危重病人监

护，产房有多功能产床5张，均配有多功能

心电监护仪、有胎心监护中央站,胎心监护

仪8台，T组合，血氧饱和仪、除颤仪、心

电图机、辐射台、新生儿喉镜、等离子体

消毒机等设备以保障母胎安全。产房电话:。同舟共济，真抓实干科室简介单胎、双胎平产接生，臀位助产术，低、中位产钳术、剖宫产术，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等监测治疗。同时还开展了唐氏筛查、地贫筛查等产前筛查，新生儿触摸、新生儿游泳、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查，新生儿先天性心脏病筛查，镇痛分娩、自由体位分娩、导乐分娩等。导乐室 待产室 分娩室同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景（一）会阴侧切率是衡量产科护理质量的重要指标（二）降低会阴侧切率有利于减轻产妇心理的顾虑及身体的痛苦（三）降低会阴侧切率能提高产妇及家属的满意度，增加社会效应，提升医

院的整体品牌形象（四）降低会阴侧切率能改善工作效率，减轻助产士工作压力，提高自我成

就感同舟共济，真抓实干选题依据中国妇幼保健助产士会上指出：会阴切开术曾被认为是以一个直的、整洁的外科切口，代替经常发生的、不整齐的会阴裂伤，既可扩大产道出口、加快产程，又能避免严重的会阴裂伤，保护盆底功能且会阴切口清洁，整齐更易于修补，相对自然裂伤更易愈合，并一度作为初产妇阴道分娩的常规手术。然而，大量循证医学证据表明，会阴切开术不仅未能达到上述目的，反而与产妇会阴损伤，盆底功能障碍，产后性功能障碍，感染，疼痛，出血等近远期并发症密切相关。因此世界卫生组织(WHO)建议将会阴切开率控制在10%左右

。我院2018年上半年会阴侧切率是18.8%，根据世界卫生组织(WHO)建议，将我科的会阴侧切率控制在10%以下。同舟共济，真抓实干项目定义会阴侧切术是在会阴部做一斜形切口，会阴侧切术自会阴后联合中线向左(或右)侧方向45°剪开会阴，切断组织包括阴道黏膜、球海绵体肌、会阴浅和深横肌、部分肛提肌及其筋膜、会阴皮下组织和会阴皮肤，适用于正常分娩和阴道助产

，是最常用的产科手术。会阴侧切经阴道分娩产妇人数会阴侧切率=同期经阴道分娩产妇总人数×100%同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干角色 姓名 科室职务 小组分工组长科室主任组织召开小组会议，分配任务副组长科室副主任统筹、策划组员护士长分析原因组员主治医师分析原因组员主管护师分析原因组员主管护师拟定对策、对策实施组员副主任医师拟定对策、对策实施组员副主任医师拟定对策、对策实施组员护师分析和整理数据，总结整改效果组员护师分析和整理数据，总结整改效果活动计划降低会阴侧切率计划甘特图制图人：XX时间：2018年07月25日同舟共济，真抓实干现状调查产房2018年1-6月会阴侧切分析2018年上半年会阴侧切率30.00%26.30%25.00%20.00%19.30%22.50%18.80%18%15.00%16.30%系列110.00%

5.00%

0.00%10.50%一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均制表人：时间：2018年07月10日同舟共济，真抓实干月份阴道产例数侧切例数百分比一月1292519.3%二月941718%三月912426.3%四月1022322.5%五月1041716.3%六月951010.5%合计61511618.8%设定目标值根据世界卫生组织(WHO)建议，将会阴侧切率的目标定为10%会阴侧切率目标值设定20.0%18.0%16.0%14.0%18.80%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%10%现况值 目标值制图人：

时间：2018年07月31日原因分析会阴侧切原因分析（头脑风暴）同舟共济，真抓实干原因分析会阴条件差人 医生难产会阴炎症会阴体紧初产妇回避风险产钳臀位会阴水肿 知识缺乏培训不到位新技术了解少产妇医务人员糖尿病胎儿窘迫早产 心脏病观念陈旧巨大儿贫血高血压评估不到位接产技术不熟练胎儿 合并症助产士 会阴侧切率高高龄产妇多 的原因经济效益无制度流程外出学习机会少社会环境医院环境无会阴侧切规范国家相关法律法规了解不够初产妇常规侧切法环境制图人：

时间：2018年08月15日同舟共济，真抓实干要因选定会阴侧切原因

投票人数

赞成百分比

选定 会阴侧切原因

投票人数

赞成百分比

选定巨大儿早产儿知识缺乏胎儿窘迫技术不成熟观念陈旧会阴体紧产钳新技术了解少评估不到位回避风险培训不到位321852624201320111%7%64%18%93%86%71%4%11%7%0%4%√√√√√√√√√经济效益初产妇常规侧切高龄产妇多无会阴侧切规范外出学习机会少会阴水肿心脏病高血压糖尿病贫血会阴炎症臀位0310120111110%11%4%0%4%7%0%4%4%4%4%4%制表人：XX√√时间：2018年08月16日同舟共济，真抓实干真因验证频数：票数N=108会阴侧切率高的原因分析柏拉图30 94% 96% 98% 100%100%91%26 85%88%90%252480%80%202064%1870%60%1546%50%改善重点 40%1024% 30%520%53 3 32 2 210%0%0 0%技术不成熟 观念陈旧 会阴体紧 知识缺乏 胎儿窘迫

新技术了解少初产妇常规侧切 巨大儿 早产儿

评估不到位 会阴水肿制表人：XX时间：2018年08月16日同舟共济，真抓实干原因投票得数百分比累计百分比技术不成熟2624%24%观念陈旧2422%46%会阴体紧2018%64%知识缺乏1816%80%胎儿窘迫55%85%新技术了解少33%88%初产妇常规侧切33%91%巨大儿33%94%早产儿22%96%评估不到位22%98%会阴水肿22%100%合计108100%100%对策拟定制表人：符映时间：2018年08月20日同舟共济，真抓实干WhatWhyHowwhoWhenWhere助产士技术不熟练对全体人员进行助产技术的培训及考核XX08.20-11.03会议室助产士思想观念陈旧，未

开展新技术新项目（1）选派人员参加新技术的培训

（2）关注新观念，接受新知识（3）开展新技术新项目（导乐分娩，自由体位）全体人员08.20-11.03产房产妇会阴体紧石蜡油按摩会阴体全体人员08.20-11.03产房产妇知识缺乏孕妇学校、入院宣教全体人员08.20-11.03门诊及产房D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施（一）接产技术不熟练实施内容：对全体人

员进行助产技术操作

的培训，并考核。同舟共济，真抓实干对策实施（二）观念陈旧实施内容：派出助产人员参加新技术的培训培训后取得的证书同舟共济，真抓实干对策实施（二）观念陈旧实施内容：新技术的培训（导乐分娩）同舟共济，真抓实干对策实施（二）观念陈旧对策内容：接受新观点开展的技术导乐分娩跪位

蹲位侧位

站位自由体位分娩同舟共济，真抓实干对策实施（三）会阴体紧对策内容：（1）采取自由体位分娩（2）导乐分娩（3）石蜡油按摩会阴部位同舟共济，真抓实干对策实施（四）知识缺乏对策内容：（1）孕妇学校（2）入院宣教同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段2018年10-12月会阴侧切统计表 改善前后会阴侧切情况对比图20.00%

18.00%

16.00%

14.00%18.80%12.00%

10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%10.50%10%改善前 改善后 目标值制表人：

时间：2019年01月01日同舟共济，真抓实干月份阴道产例数侧切数总百分比十月1301410.76十一月9488.5%十二月1181412%合计3423610.5%A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化（一）通过大家的共同努力及改进，会阴侧切率明显下降，接近但未达到目标值，需持续改进

。（二）修订导乐分娩流程图、分娩的工作流程及会阴切开缝合操作流程。同舟共济，真抓实干持续改进通过大家的共同学习，采纳新观点，开展新技术，会阴侧切率保持目标值以下且有继续下降

。2019年会阴侧切率持续改进对比图12.00%11.30% 11.40%10.80%10.00%10.20%9.50% 9.60%8.00% 8.10%7.60%7.90%6.00%5.70% 百分百5% 4.90%目标值4.00%2.00%1%0.00%一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月

十二月

平均值制表人：

时间：2020年01月03日同舟共济，真抓实干持续改进通过大家的共同学习，采纳新观点，开展新技术，会阴侧切率保持目标值以下且有继续下降

。2020年会阴侧切率持续改进对比图12.00%11%10.40%10.00%8.10%9.10%8%8.30%8.40% 8.40%8.00%7.60%7.80%6.00%百分百目标值4.60% 4.70%4.00%2.90%2.00%0.00%一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 平均值制表人：

时间：2021年01月03日同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干关爱患者安全在手提高产房洗手依从性产房现状及原因2014年12月份，我们对产房进行了洗手依从性随机调查，调查结果仅为36.4%，距离二级医院评审核心条款中要求的洗手依从性>70%，还有很大的差距，而产房作为院感重点科室，关乎到母婴安全，对手卫生的要求更加严格。因此对手卫生调查不容忽视，提高产房洗手依从性刻不容缓！我们在科室进行头脑风暴，分析洗手依从性低的原因主要有以下几个方面：人员因素监管不到位无洗手提示认为手不脏手卫生培训不到位管理因素环境因素无奖惩机制对患者保护意识不足不了解手卫生指征缺乏干手物品速干手消毒液配备不足戴手套可替代洗手工作量大无时间洗手担心频繁洗手伤害皮肤产房洗手依从性低原因分析P（plan）---计划阶段1.明确医院感染管理小组的职责加强管理力度。确定目标：洗手正确率100%，手卫生依从率90%。2.制定手卫生依从性改进计划表。3.自一月份起每月进行手卫生依从性调查并记录，人员涉及医生、助产士及工友。4.积极参加医院感染管理科组织的各项考试及竞赛活动。D（Do）---实施阶段制定院感培训计划，并且每次培训留有痕迹每月进行手卫生知识培训及院感科组织的相关培训每季度产房进行理论及操作考试，成绩有登记，试卷存档。对于新入职人员每月进行考核。在产房各个区域放置快速手消毒液，以保证医护人员在操作前后方便使用，并为医务人员配备了护手霜

在显眼的地方张贴洗手流程图和温馨提示语，同事之间相互提醒，并配备了一次性干手纸巾保存每月的快速手消出库单，统计使用量

科室每季度进行手部采样培养，检验洗手效果。C（check）---检查阶段1.护士长及产房院感质控员每月进行洗手依从性随机调查。洗手正确性达到100%2.利用查房和产房小交班时间，随时提问相关知识。3.院感科考核。院感科不定期到病房进行手卫生七步洗手法现场考核及相关理论知识考核。2015年1-11月产房洗手依从率2015年1-11月各洗手指征干预前后手卫生状况仅提高8%提高11%2015年1-11月产房工作人员洗手依从率A（action）---处理阶段

近一年来产房手卫生依从性有了明显的提高，已达到二甲医院要求的标准70%，但距离我们针对高危科室制定的90%的目标还有很大差距，需要加大检查及培训力度，提高依从性。科室感染管理小组再次补充修改了培训方案及考核办法。A（action）---处理阶段1.手卫生知识的培训范围要广，加强对工友和实习护士知识的普及。2.每个月洗手依从性的调查样本较少，不能准确如实的反应出当月全科人员的洗手依从性，存在片面性，以后将增加对不同时间段不同人员的样本调查，提高该数据的可靠性和准确性。3.在日常培训和稽查过程中，重点关注接触病人之前是否洗手，提高对病人的保护意识，强调此时洗手的重要性和必要性。4.对于在督查过程中发现的屡次洗手依从性低的个别人员，要着重培训，并加大惩罚力度，确保提高全员洗手依从性，降低医院感染率。78请各位专家提宝贵意见！谢谢!爱母分娩行动——降低自然分娩中会阴切开率PDCA

产科新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨改进过程 总结回顾新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目介绍仁爱

诚信博学

严谨项目名称：运用PDCA循环降低自然分娩会阴切开率编 号：人

员：产科 项目启动时间：2018年01月新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region项目计划甘特图仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨总结回顾新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region标准制定仁爱

诚信博学

严谨§

经阴道试产§

单胎足月妊娠者§

头位活产分娩者§

无严重并发症及合病症者纳入标准§

剖宫产产妇§

胎位不正、多胎妊娠者§

估计胎儿体重≥4000g、胎儿窘迫、早产§

妊娠合并心脏病或存在精神疾患不能配合助产士实施分娩者§

产道发育异常§

手术助产（胎头吸引或产钳术）排除标准新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨会阴切开术会增加产妇盆底功能障碍，与常规会阴切开相比，限制会阴切开可降低严重会阴裂伤程度[1]。2017年1月-11月我院自然分娩中“会阴切开率”约为

37.85%，WHO提倡：产妇会阴切开率≤20％[2]，且欧美国家会阴切开率仅在1.3%～10%[3]。新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨降低会阴裂伤、减少产后出血，提高对同仁而言•

提高对自然分娩中会阴切开评估的认知•

早期识别会阴切开高危患者产妇生活质量[1]。对产妇而言•

缩短住院时间、降低成本•

促进资源有效利用、提高对医院而言 产妇满意度。[1]

Sagi-Dain

L,

Sagi

S.

Morbidity

associated

with

episiotomy

in

vacuum

delivery:

a

systematic

review

and

meta-analysis[J].

BJOG,

2015,122(8):1073–1081.新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨

会阴切开术（episiotomy）即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作[1]。计算公式会阴切开率周期内会阴切开例数（月）周期内自然分娩总数（月）×100%[1]

孙丽洲,徐玉红.限制会阴切开的循证医学证据[J].中华围产医学杂志,2014,17(3)

:156-159.新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region预期目标仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region原因分析仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因验证仁爱

诚信博学

严谨自然分娩中会阴切开率高真因验证查检汇总表查检人：赵原 查检时间：2017.04.19—05.31 查检地点：产房、病房查检方式：每日查看病例系统，对助产士进行自然分娩会阴切开原因核查。检查项目发生例数（例）发生百分比（%）累计百分比（%）会阴条件评估不到位7521.31%21.31%缺乏会阴切开评估量表6217.61%38.92%低年资助产士专科操作培训欠5816.48%55.40%孕期健康指导欠5214.77%70.17%缺乏分娩减痛器具4312.22%80.09%孕期体重管理不到位3710.51%92.90%胎儿体重评估不到位257.10%100%合计352100%

新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨自然分娩中会阴切开率高真因验证柏拉图

新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进计划仁爱

诚信博学

严谨WhatWhyHowWhoWhenWhere主题重要原因对策措施负责人时间地点降低会阴切开率会阴切开评估不到位1.将“会阴切开率”作为专科敏感指标纳入产科护理质量控制标准重，并

应用于助产绩效考核中。朱丽红赵原2018年1月产房缺乏会阴评估工具2.根据国内外最新文献及分娩现状制定明确的会阴切开标准，并在参考文

献基础上自制《会阴切开评估量表》并用于临床。

全年产房低年资助产士专科操作培训欠1.修订《各能级助产士培训计划》，2次/年对助产士进行无创接生技术的

理论、操作培训，并在培训后进行考核。

2018年5月产科会议室2.指导并督促助产士2次/每周应用哑铃进行实操，增加助产士臂部力量。

全年产房孕期健康指导欠1.修订孕妇学校课程计划，增加孕期会阴管理课程，现场指导孕妇进行瑜

伽锻炼、lamaze呼吸法训练。

全年孕妇学校新悦家园缺乏分娩减痛器具1.助产士协助并指导待产孕妇正确使用会阴按摩椅、分娩球、自由体位椅

及lamaze呼吸法，并作为质控标准。

全年产房新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施一

制定专科敏感指标，纳入考核会阴切开率≤20%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施二

应用量表，确定评估标准新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施三

学理论、练操作、训臂力新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施四

动静交融孕期课新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施五

寓“练”于“讲”产时用新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨19% 20.5%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨26%8.3%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨17.62%新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁爱

诚信博学

严谨改进过程新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region效果维持仁爱

诚信博学

严谨新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨医院第五届“应用质量管理工具改善护理品质成果报告会”大赛二等奖新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨举办《提升助产专科岗位能力，确保母婴安全学习班》交流新

疆

维

吾

尔

自

治

区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨提高产科病房病人交接班的完整率品管圈ＰＤＣＡ成果汇报配合卫生部优质护理的政策提升产科护理品质提高病人满意度促进护理管理规范化、标准化组圈目的推动我院品管圈活动提升团队精神圈名和意义“3C

”3c:Change(转变)、Challenge(挑战)、Comfortable（舒适）转变观念、调整心态、挑战自我只有一个目标——让我们的病人更舒适

ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.圈徽和意义3点着地构成稳固的支撑3C相互缠绕循环往复每一个终点也是下一个起点品管圈活动生生不息整合性时效性重要性圈能力19%22%13%28%18%100%上级政策主题选定：共识标准法115

评价项目活动题目上级政策（22％）重要性（28%）时效性（19%）圈能力（18%）整合性（13%）总分顺序1.提高产科病房病人交接班的完整率11.712.678.87.8847.9812.提高科室间交接班完整率10.810.85.26.67.1640.5633.提高基础护理满意度12.38.75.47.27.2340.8324.降低护患纠纷率11.19.65.46.66.4439.144评价计分方式：五分法主题选定：共识标准法提高产科病房病人交接班的完整率选题理由

对病人而言：可以得到全面连续的护理,病人安全感增加，满意度提高

对护士而言：更好落实核心制度，全面了解病情，提高工作责任心，确保护理安全对医院而言：促进安全管理，降低医疗事故，减少医疗纠纷，树立良好形象117117（关系程度（三段评价）：大=5；中=3；小=1）QCstory判定表课题达成型关系程度关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，首次面临的工作欲顺利完成（新规业务的因应）14581.欲解决原来已在实施的工作中之问题2.欲大幅度打破現況26582.欲维持、提高现况水平3.欲挑战魅力的品质24523.欲确保当然品质、当然水平4.欲提前对应可预见的课题16564.欲防止再发生已出现的问题5.通过方案、idea的追究与实施可达成标的26565.通过问题的原因究明与消除原因，可获得解决判定结果合计分数合计分数判定结果106280问题解决型圈员讨论，投票表决，确定评价项目绘制流程图讨论交班内容交班文件大纲确定评价项目根据流程图，经脑力激荡讨论得出每种类型病人交班内容归纳整理交班内容，拟定交班文件大纲根据产科病交班步骤绘制流程图制定查检表以交班内容为纵轴，时间为横轴，制定查检表用查检表对交班现况进行查检和评价现况把握119交班流程图接班者提前15分钟到岗，启动交班阅读交班报告完成当班工作办公室口头交接床边交接Ⅱ级护理产前交接共同完成交接班结束完成未完成新入院病人交接Ⅱ级护理产后交接Ⅰ级护理交接新生儿交接共68子项目一级新生儿二级产前二级产后新入院五大交班类别121制定查检表交班68项子项目完整率=————×100%交接项目数总项目122两周查检了940例临床查检123交接班完整率现况平均完整率53.38%124柏拉图重点改善项目125目标设定两个半月改善值=现况值×圈能力×改善重点目标值=现况值+改善值53.38%75%82.94%87.29%53.38%33.91%33.91%126

现况值改善重点圈能力目标值一级56.78%81.47%75.00%91.47%产前54.81%81.57%75.00%91.66%产后53.00%87.02%75.00%87.59%新入院50.30%80.20%75.00%80.76%新生儿52.03%84.43%75.00%84.98%平均53.38%82.94%75.00%87.29%目标设定127人事时环境护理管理护士病人不配合态度不严谨临床经验不足责任心不足工作能力欠佳床边交接不完整对病情不了解认知不足外出陪护人员过多医师查房与护士交班时间冲突工作量大床位使用率高交班书写繁琐表单模式凌乱文字书写多交班时间不足护士不按时到岗加床多加床病人检查时无遮挡交接班指引不完善无交接班反馈机制交接班质控流程不完善遮挡设施不完善病人之间无遮挡其它事打扰环境嘈杂无规范产科交接班标准新入院病人分流不合理病区间转床频繁病区内转床频繁交班流程繁琐物品清点过多特殊病情不愿告知交接班重要性认知不足专业知识技能欠佳病人多晚夜班监督不足无规范交接班表单培训不足新护士培训不足经验带教病情认知不足物品清点过多人员安排不适当护士人员不足护士外务多接送病人对交接班程序认知不足外出检查治疗为何交接班完整率低解析---鱼骨图无规范交接班表单经验法则对交接班重要性认识不足无规范交接班流程专业知识技能无交接班监督机制欠佳及表单交接班指南不完善五大主要因129主要问题要因对策可行性重要性效益性总分护士交接班的内容及方式杂乱无章无规范交接班表单及流程1.建立规范的交接班表单

66

65

65

1962.建立规范的交接班流程

65

67

68

200没有供护士学习的交接班材料交接班指南不完善3.完善产科病种交接班指南

59

63

64

186很少有领导监督检查无交接班监督机制4.建立监督小组

57

59

55

1715.建立交接班考核表

48

45

49

1426.建立考核奖惩

40

44

42

126护士对交接班内容掌握不足专业知识欠佳7.对护士进行交接班内容培训

55

65

60

1808.定期召开各种讲座

52

55

53

1609.考核培训内容并奖惩

40

46

46

132护士交接班马马虎虎对交接班重要性认识不足10.培训法律法规，强化风险意识

61

65

62

18811.分析不完善案例

58

60

56

174

从可行性，重要性、效益性方面采用三段评价每项最高5分，最低分为1分。根据80/20法则14人×3项×5分×20%=168选出≧168分以上入选对策拟定130对策实施群组建立规范的交接班指南强化法律法规及产科专业知识的学习建立交接班监督机制建立规范的交接班流程及表单131对策群组Ⅰ建立规范的交接班流程及表单ACTIONCHECKDOPLAN◆08-16制定交接班流程◆08-16制定交接班表单◆组织护士学习和使用

◆建立交接班流程◆建立交接班表单◆交接班流程及表单列入标准◆交接班表单在五六病区使用◆培训到会率94%◆护士对交接班流程及表单掌握率达100%。132A启动交班B阅读交班报告C完成本班工作D办公室口头交接共同完成C2完成C1未完成E床边交接F交接班完成护士站病房A．接班人员提前十五分钟到岗C1.如遇特殊情况未完成者，交接班者共同完成D.重点突出E.◆有序入病房，按交接班站位图列位◆内容：产前、产后、一级护理、新入院病人、新生儿分别按交接班表单进行交接交接班流程图133交接班站位图接班护士护士长交班护士其他护士134首次再次2010-08-16版交接班表单2010-08-31版交接班表单交接班表单135流程及表单的培训培训后护士对交接班应用熟悉度达100%办公室张贴培训签到表现场培训1362010-09-022010-09-14我们对新表单很满意哦！交接班表单两次问卷调查满意度95.80%137

◆成立交接班指南制定小组。

◆编写交接班指南◆进行指南培训◆制作指南随身手册。

◆建立指南小组◆编写产科交接班指南◆进行指南培训◆制作指南手册◆08-04成立指南小组◆08-19完成17项指南◆培训到会率80%,阅读率100%,考核达标率95.5%◆09-30完成指南手册初稿ACTIONCHECKDOＰＬＡＮ◆指南手册列入产科护士培训教材对策群组Ⅱ建立规范的交接班指南138臀位、胎盘早剥、疤痕子宫、前置胎盘、妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病胎儿宫内生长受限、妊娠期肝内胆汁淤积症、生理产胎膜早破、先兆早产、双胎妊娠、羊水过多、羊水过少、剖宫产、新生儿1组：XX2组：XX3组：XX指南制定小组组长：钱君139圈员讨论指南修订140交班指南的培训与考核专注地考核成绩≧80分为合格合格率95.5%值班室学习培训考核考核试题学习安排晨会培训141142◆组织法律法规重要性及专业知识的培训。◆建立培训课程的标准模式。◆

建立考核制度◆08-04成立培训小组◆08-15进行法律法规知识培训◆08-30至09-02进行指南培训◆09-15进行《规范护理行为细节》培训，考核达标率100%，满意度93.5分ACTIONCHECKＤＯPLAN◆建立培训小组◆进行法律法规及专业知识培训◆培训后进行满意度调查及考核

◆建立法律法规培训的标准模式对策群组Ⅲ强化法律法规及产科专业知识的学习143时间内容培训形式授课人2010-08-06护士条例部分内容网络学习2010-08-15解读《侵权责任法》之医疗损害责任；随机抽考《医疗侵权责任法》网络学习2010-08-26如何更好地加强工作责任心网络学习2010-09-1516:00-17:00规范护理行为细节讲座2010-10-1508:00-09:00护理规范与护理医疗纠纷业务学习2010-11-1008:00-09:00医疗纠纷与医护人员维权业务学习2010-12-1016:00-17:00案例解析讲座时间内容培训形式培训人2010-08-1216:00-17:00认识普贝生业务学习

2010-08-2016:00-17:00认识安宝业务学习2010-09-0212:00-13:00新生儿低血糖业务学习2010-09-2016:00-17:00杜冷丁在产程中的运用及观察业务学习2010-10-2012:00-13:00欣母沛作用业务学习2010-11-2416:00-17:00前置胎盘护理业务学习2010-12-2212:00-13:00介入治疗产后出血业务学习2010年度专业知识培训安排表2010年度法律法规培训安排表144讲座形式业务学习形式网络形式

网络学习的内容，供护士下载学习145培训满意度平均93.