肾脏功能课件

肾脏功能检查及临床应用新疆医科大学中医学院诊断学教研室新疆医科大学附属中医医院临检中心冯雪内容概要：一、肾小球功能检查：内生肌酐去除率测定，血浆肌酐、血清尿素氮、血β2微球蛋白、血胱抑素C测定等。二、肾小管功能测定：尿β2微球蛋白测定、血尿α1微球蛋白测定、昼夜尿比密试验。三、血尿酸测定。四、肾功能检查的选择。肾脏结构〔一〕解剖学结构肾脏髓质皮质肾小球肾小管肾锥体髓袢集合管乳头管〔二〕肾脏的生物化学功能尿液的生成肾小管的内分泌功能重要生化功能〔1〕生成尿液，去除体内废物1.肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3.肾小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等〔2〕调节水电平衡1.Na、Cl、水的重吸收：肾小管2.K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌

3.Ca、P的重吸收〔3〕调节酸碱平衡

1.HCO3－的主动重吸收：近曲小管

2.H＋的排泌：远曲小管、髓袢

3.NH3＋的排泌：髓袢〔4〕内分泌功能1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统

2.1，25－二羟胆钙化醇〔活性VitD3〕

3.促红细胞生成素、前列腺素和激肽

肾功能检查的目的了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围〔累及肾小球、肾小管，或两者均累及〕，借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。

一、肾小球功能试验肾小球滤过率〔glomerularfiltrationrateGFR〕

每分钟肾小球滤过的血浆液体量U〔尿浓度〕V〔尿量〕某种物质去除率C＝P〔血浓度〕影响GFR的因素1.肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2.肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生3.肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4.肾小球囊内压变化：尿路梗阻〔一〕血清肌酐测定〔creatinine,Cr〕〔1〕原理Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，根本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。〔2〕方法无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。〔3〕参考值男性53～106mol/L；女性44～97mol/L。〔4〕临床意义1.升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。对早期诊断并不敏感，更适合门诊患者。2.评估肾功能损害程度Cr<178μmol/L：肾衰竭代偿期Cr>178～445μmol/L：肾衰竭失代偿期Cr>445μmol/L：肾衰竭期Cr>707μmol/L：尿毒症期3.鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭，血Cr>200μmol/L〔二〕内生肌酐去除率(endogenousCreatinineclearance,Ccr)原理：肾脏在单位时间内把假设干容积血浆中的内生Cr全部去除出去。其去除率相当于肾小球滤过率。方法：无Cr饮食2～3天，同时检测静脉血和尿中Cr浓度和24h尿量。

测定方法：①受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前防止剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1ml／min。②准确收集24小时尿，记录尿量、身高、体重。③在收集尿液的同时收集血样。④对收集的尿样及血样进行肌酐测定。⑤按照以下公式计算内生肌酐去除率。

U：尿液肌酐浓度〔μmol／L〕V：每分钟尿量〔ml／min〕P：血肌酐浓度〔μmol／L〕1.73：标准体外表积〔m2〕A：实际体外表积〔m2〕[参考值]80～120ml/min/1.73m2[临床意义]能较早反映肾小球滤过功能；肾功能分期及初步评估①判断肾小球损害的敏感指标

急性肾小球肾炎：GFR减低至正常的50%，Ccr可低至50ml/min，但血清尿素、肌酐仍为正常。

肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感

②评估肾功能的损害程度

肾功能损害：<80ml/min

肾功能不全代偿期：51～80ml/min

肾功能不全失代偿期：20～

50ml/min

肾功能衰竭期：10～

19ml/min

尿毒症或肾衰终末期：<10ml/min③指导治疗

30～40ml/min限制蛋白质饮食30ml/min噻嗪类利尿剂无效10ml/min应进行人工透析

〔三〕血清尿素测定〔bloodureanitrogen,BUN〕〔1〕原理BUN是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BUN浓度增高。〔3〕临床意义1.肾性增高1〕不敏感，有效肾单位60～70％损伤；2〕各种原发和继发的肾小球疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎等；3〕尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：<9mmol/L代偿期>9mmol/L失代偿期20mmol/L尿毒症期〔2〕参考值3.2～7.1mmol/L

(4〕血清尿素和肌酐联合测定的临床意义

1〕肾前性氮质血症

尿素明显增高肌酐正常或轻度增高BUN:Cr>10:1失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增加

2〕肾后性氮质血症

尿素明显增高肌酐正常或轻度增高

肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤

3〕肾性氮质血症

两者同时增高，表示肾功能严重受损BUN:Cr≤10:1

尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期：

BUN轻度增高>7mmol/LCr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期：

BUN中度增高9～20mmol/LCr中度增高442μmol/L尿毒症：

BUN>20mmol/LCr可达1.8mmol/L血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见以下图〔四〕血清尿酸的测定来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平。【参考范围】血清成人男150～416μmol／L女89～357μmol／L尿液15～45mmol／24h

原发性高尿酸血症〔血尿酸/血肌酐>2.5)继发性高尿酸血症(血尿酸/血肌酐<2.5)临床意义1.血尿酸浓度升高1〕肾性增高：肾小球滤过功能损伤，即慢性肾炎。较血肌酐和血尿素较早反映肾功能损伤。2〕肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。3〕其他：食物、药物影响。2.血尿酸浓度降低1〕各种原因致肾小管重吸收功能损伤；2〕肝功能严重损伤；3〕其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。〔五〕血2微球蛋白〔2-MG〕浓度测定原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1-2mg/L临床意义：与BUN、Cr一样，血2-MG升高，提示GFR降低。优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响。缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。〔六〕血清胱抑素C测定原理：胱氨酸蛋白酶抑制剂C，简称胱抑素C〔Cys-C)，循环血液中的胱抑素C几乎仅经肾小球过滤而被去除，是反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物。参考值：临床意义：1.比Cr和SU更准确，作为判断肾小球滤过功能的首选指标。2.可用于高血压肾病或糖尿病肾病等原因引起的肾功能损伤的诊断和病情观察。(七)视黄醇结合蛋白〔RBP)临床意义1.血清中的RBP的测定可作为判断肾小球功能障碍的早期指标。2.肝胆疾病时血清RBP浓度降低。3.RBP的生物活性半衰期仅为12h，对饮食治疗反映迅速，可用于短期临床营养治疗时对蛋白质营养状况的评价。二、肾小管功能检查

远端小管功能测定近端小管功能测定〔一〕远端肾小管功能试验

功能:浓缩和稀释尿液

当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。

原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600ml上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时再留尿一次。分别测定每次尿的量和比重〔一〕浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验

〔Mosenthaltest〕[参考值]正常尿量1000-2000ml/24h，夜尿量<750ml日尿量:夜尿量＝3-4:1尿比重最高>1.018比重最高－最低>0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量缺乏导致的肾前性少尿。见于原发性肾小球疾病，肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能相对正常。多尿〔>2500ml/d〕+低比重尿+夜尿升高，：肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等。各次尿比重最高不超过1.018、比重最高－最低<0.009,提示肾小管浓缩与稀释功能受损较重；尿比重固定在1.010，说明肾小管浓缩与稀释功能完全丧失。

〔二〕尿渗量〔urineosmol，Uosm〕及血桨渗量〔plasmaosmolalityPosm)测定

〔1〕定义：

尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言,与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。

〔2〕方法

晚饭后禁饮8h,清晨空腹留尿送检，并静脉采血后别离血清，用冰点渗透压测定渗量。

[参考值]尿渗透压：600-1000mOsm/kg.H2O血渗透压：275-305mOsm/kg.H2O尿/血＝3-4.5:1等渗尿:300mOsm/kgH2O左右低渗尿：<300mOsm/kgH2O[临床意义]判断肾浓缩功能：等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压<600+尿/血≤1，说明肾浓缩功能障碍，见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期。鉴别肾前、肾性少尿。Uosm>Posm尿已浓缩高渗尿

Uosm<Posm尿已稀释低渗尿

Uosm=Posm等渗尿

Uosm下降提示肾小管浓缩功能减退尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力。急性少尿实验室鉴别指标

〔二〕近端肾小管功能试验〔一〕尿β2微球蛋白〔β2-MG〕尿液β2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。[参考值]<0.3mg/L[临床意义]增高：见于肾小管重吸收功能受损如肾盂肾炎、急性肾小球坏死、间质性肾炎、中毒性肾病及慢性肾小球肾炎。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反响早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。应注意的是，肾小管重吸收β2-MG的阈值为5mg/L，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿β2-MG排泄，故应同时测血β2-MG，只有血β2-MG＜5mg/L时，尿β2-MG升高才反映肾小管损伤。假设二者均增高，肾小球和肾小管功能均受损，见于某些恶性肿瘤。〔二〕血尿α1-微球蛋白〔α1-MG〕测定小分子糖蛋白，分结合型和游离型。游离型α1-MG可自由透过肾小球，并在近曲小管几乎全部重吸收，仅有微量从尿中排出。故当肾小球滤过功能受损，血α1-MG升高；当近曲小管受损，尿α1-MG升高。参考值：成人尿：<15mg/24h尿；血游离α1-MG10-30mg/L临床意义1.尿α1-MG升高，判断早期近端肾小管功能损伤的特异性、敏感性指标，比尿β2-微球蛋白更准确；血α1-MG比血Cr、β2-MG检测更敏感，在Ccr<100ml/min时，即可升高。血α1-MG和尿α1-MG同时升高，说明肾小球滤过和肾小管重吸收功能均受损。2.降低：重症肝炎，肝坏死等。〔三〕血浆CO2结合力〔CO2CP〕测定原理CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3的浓度。参考值

22～31mmol/L临床意义1.CO2C