临床医学：镇咳、祛痰及平喘药

镇咳祛痰及平喘药目的、要求掌握

平喘药、止咳药、祛痰药的概念、分类,肾上腺素、异丙肾上腺素、沙丁胺醇、氨茶碱、色甘酸钠的药理作用、临床应用、不良反应。熟悉普通平喘药、止咳药、祛痰药临床应用及不良反应。呼吸系统结构呼吸系统常见疾病支气管炎肺炎哮喘COPD(慢性阻塞性肺疾患)支气管扩张肺纤维化结核肿瘤肺炎:

细菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎霉菌性肺炎放射性肺炎支气管炎:

急性支气管炎慢性支气管炎慢性阻塞性肺病(COPD，chronicobstuctivepulmonarydisease)是由多种细胞因子调控，炎性细胞浸润、释放炎症介质，以炎症反应为中心并继发蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡所致呼吸系统疾病。哮喘(Asthma)是全球最常见的慢性疾病之一。目前全球有３亿人患有哮喘。引起呼吸道炎症的主要物质：

炎细胞浸润：肥大细胞巨噬细胞嗜酸细胞淋巴细胞中性白细胞释放炎性介质：组胺、前列腺素、血栓素、白三烯、氧自由基。COPD发病机理巨噬细胞MMPTIMP粒细胞蛋白酶吸烟、空气污染IL-8、TNF-α

细菌TNF-α

纤维母细胞释放的细胞因子（TGF-β、EGF）

纤维母细胞增殖气道损伤气道重塑血管内皮黏附分子IL-6IL-8LTB4

蛋白酶IL-8过氧化物中性粒细胞支气管收缩气道粘膜水肿粘液分泌增加气道重塑气道狭窄与阻塞反复迁延不愈COPD，慢性阻塞性肺疾病喘息周期发作

呼吸系统疾病的治疗原则抑制炎性物质的产生和释放舒张呼吸道平滑肌减轻呼吸道对炎性物质刺激的反射去除已产生的炎性物质呼吸系统疾病的临床症状:咳喘痰

平喘药（antiasthmaticdrugs）

镇咳药（antitussives）

祛痰药（expectorants）一、平喘药一、支气管扩张药肾上腺素受体激动药茶碱M胆碱受体阻断药二、抗炎性平喘药肾上腺皮质激素三、抗过敏平喘药肥大细胞膜稳定药白三烯调节药平喘药物作用机理：抗炎药物控制炎症解除支气管痉挛平息喘息肾上腺素受体激动药

肾上腺素

Adrenaline麻黄碱异丙肾上腺素肾上腺素

肾上腺素受体ACATPcAMPcAMP依赖性蛋白激酶激活细胞内Ca++↓肌球蛋白轻链激酶↓K+通道开放抑制肥大细胞释放炎性介质呼吸道平滑肌松弛肾上腺素受体激动药：1.各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用2.抑制肥大细胞释放过敏介质，可预防过敏性哮喘的发作3.对炎症过程并无影响，长期应用可使支气管对各种刺激反应性提高，发作加重。肾上腺素：

本药皮下注射缓解支气管哮喘急性发作。α、β受体激动剂。β受体激动使支气管舒张。α受体激动收缩支气管粘膜同时收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，有不利影响，已不作为平喘的常用药。麻黄碱：作用与肾上腺素相似，但缓慢、温和、持久。口服有效。用于轻症和预防哮喘发作。

异丙肾上腺素：选择作用于β受体，对β1和β2受体无选择性，平喘作用强大，可吸入给药。

目前主要发展对β2受体有高度选择性的的药物，并以吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药。β2受体激动剂

对β2受体有较强选择性，对α受体无作用，口服有效，作用维持4至6小时。临床常用药有：

沙丁胺醇（Salbutamol)

克伦特罗（Clenbuterol)

特布他林（Terbutaline)

福莫特罗（Formoterol)

沙美特罗（Salmeterol)

班布特罗（bambuterol)

中效4-8小时长效8-12小时全球呼吸系统药物市场2007年为450亿美元。美国葛兰素史克公司的氟替卡松/沙美特罗吸入剂的销售年均增长率23%,2006年为63亿美元。但是呼吸系统疾病的用药在研发上确是乏善可陈！！！至今皮质固醇和长效β2受体激动剂的复方制剂仍是临床的用药重点。

茶碱Theophylline

药理作用直接松弛呼吸道平滑肌免疫调节与抗炎作用甲基黄嘌呤类衍生物直接松弛呼吸道平滑肌1.抑制磷酸二酯酶（PDE),cAMPcGMP增多,激活蛋白激酶PKA

PKG→舒张支气管平滑肌２.阻断腺苷受体，预防其对呼吸道平滑肌的收缩作用３.促肾上腺髓质释放儿茶酚胺，舒张支气管４.控制钙离子通道，使胞外钙增加，松弛呼吸道平滑肌免疫调节与抗炎作用１减少呼吸道内Ｔ细胞，增加外周血中抑制性Ｔ淋巴细胞（ＣＤ８＋）２减少支气管中ＣＤ３＋淋巴细胞、ＣＤ４＋细胞，使外周血中ＣＤ４＋增多，改善慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）病人的肺功能。

松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出。对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效。对哮喘性慢性支气管炎，由于它能兴奋骨骼肌，可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。临床应用不良反应

安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥，心脏停跳死亡。肾上腺皮质激素

糖皮质激素ＧＣ是目前治疗哮喘最有效的药物。糖皮质激素是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。药理作用：

抑制ＰＧ和白三烯生成，减少炎性介质的产生和反应。吸入性ＧＣ已成为治疗哮喘的一线药物。

倍氯米松（beclomethasone)oABCDCH2OCOC2H2C=OOHCL地塞米松dexamethasonoABCDCH2OHC=OOHCH3OHF倍氯米松beclomethasoneOCOC2H5CH3质膜磷脂细胞受刺激后磷酯酶+－AAPG抑制血小板聚集血管扩张水肿加剧白三烯类血管收缩支气管痉挛细胞通透增高GCGRLipocortin+－细胞因子的mRNA断裂,生成减少抑制多种细胞因子生成,多种白细胞炎症蛋白酶生成减少抑制粘附分子的表达C-myc、C-myb等细胞增殖相关基因下调特异性核酸内切酶表达增加，发生细胞调亡－－－抗炎作用细胞膜GCGRmRNA介质蛋白翻译nGRE+GRE核膜GC作用机制示意图Hsp90GRE糖皮质激素反应成分nGRE负性糖皮质激素反应成分常用吸入ＧＣｓ有：丙酸氟替卡松ＦＰ二丙酸倍氯米松ＢＤＰ布地奈松ＢＵＤ曲安奈德ＴＡＡ氟尼缩松ＦＮＳ

不良反应：

声音嘶哑，口腔局部念珠菌病体内过程：

９０％沉积咽部，吞咽入胃肠道１０％入肺，进入全身循环M胆碱受体阻断药

药理作用：

M胆碱受体阻断剂能阻断乙酰胆碱作用，缓解哮喘症状，可用于治疗哮喘。例如异丙基阿托品。吸入给药很少吸收。因此有明显扩张支气管作用，增加第一秒钟最大呼吸量，而不影响痰液分泌，也无明显全身性不良反应。异丙托品异丙托溴铵溴化氧托品溴化泰乌托品临床应用：

主要用于喘息型慢性支气管炎。肥大细胞膜稳定药

药理作用：稳定肥大细胞膜：与胞外钙形成复合物，阻止钙内流，阻止脱颗粒。抑制呼吸道感觉神经末梢对外界刺激的敏感性。抑制炎性细胞释放炎性介质

在接触抗原前用药，可预防1型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。它能抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。临床应用：色甘酸二钠奈多罗米纳

主要用于支气管哮喘的预防性治疗，能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘发应。过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎及其它过敏性疾病。不良反应：

少数患者因粉末的刺激可引起呛咳、气急、甚至诱发哮喘，与少量异丙肾上腺素合用可以预防。白三烯拮抗药羟乙酰苯类（EPL-55712）阻断LTD4或LTE4受体，松弛平滑肌。LTD4结构类似物：竞争阻断LTD4受体，松弛支气管平滑肌。扎鲁司特1996年在欧美上市，季节性过敏性鼻炎治疗药物。齐留通（zileuton）属铁离子干扰型5-脂氧合酶抑制剂，预防或减轻支气管哮喘发作，使危重患者的皮质激素用量减少。二、镇咳药

镇咳药可作用于中枢，抑制延脑咳嗽中枢；也可作用于外周，抑制咳嗽发射弧中的感受器和传入神经纤维末梢。中枢性镇咳药：

依赖性中枢镇咳药阿片、吗啡类

非依赖性中枢镇咳药

吗啡南类含胺基类含哌啶基类等外周性镇咳药局部麻醉、改善局部炎症中枢性镇咳药：依赖性中枢镇咳药可待因：为阿片生物碱之一。与吗啡相似，有镇咳、镇痛作用，主要用于剧烈的刺激性干咳，也用于中等强度的疼痛，久用也能成瘾。阿片、吗啡类不良反应：少数患者能发生恶心、呕吐，大剂量可致中枢兴奋、烦躁不安。1例67岁女患者因反复咳嗽口服复方甘草片3片，一日三次，未间断，半月后出现如不及时服用该药就全身无力、咳嗽加剧、流泪、流涎、烦躁焦虑等不适感，服用本品数分钟后所有症状消失，并有舒适感。复方甘草片是临床常用镇咳祛痰药，一般用于感冒咳嗽及上呼吸道感染所引起的咳嗽。该药内含有甘草流浸膏、阿片粉、氯化胺等成分。近年来应用该药造成成瘾不良反应时有报道，尤其是老年人。非依赖性中枢镇咳药

吗啡南类含胺基类含哌啶基类等右美沙芬：中枢性镇咳药，无成瘾性，无镇痛作用，用于干咳。偶有头晕、嗳气。中毒量时才有中枢抑制作用。苯丙哌林：非成瘾性镇咳药。抑制咳嗽中枢，抑制肺及胸膜牵张感受器引起的肺—迷走神经反射，且有平滑肌解痉作用，是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。喷托维林（Pentoxyverine,咳必清）

非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器，适用于上呼吸道感染引起的急性咳嗽，偶有轻度头痛、头昏、口干、便密等，青光眼患者禁用。氯哌斯汀（Cloperastine,咳平）

苯海拉明的衍生物，抑制咳嗽中枢，阻断H1受体。轻度缓解支气管痉挛、充血、水肿，并可使支气管平滑肌松弛。替培定（Tipepidine)匹考哌林（Picoperine)哌美立特（Pemerid)普罗吗酯（Promolate)福米诺苯（Fominoben)依普拉酮（Eprazinone)齐培丙醇（Zipeprol)此类药物还有：局部麻醉：对局部感受器和神经末梢作用，消除局部刺激。那可丁、苯佐那酯、奥索拉明等。镇咳：减弱对咽粘膜刺激，促进唾液分泌和吞咽。甘草流浸羔、琵琶露、秋梨膏解除支气管痉挛，消除呼吸道炎症，增加痰液排出。外周性镇咳药苯佐那酯：较强的局部麻醉作用，抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢。对干咳、阵咳效果良好，也可用于支气管镜等检查前预防咳嗽。三、祛痰药粘痰形成机理：1.痰中酸性粘蛋白分子交叉连接，形成凝胶网2.DNA自破坏细胞中放出后，增加痰液粘度3.Ca++含量增加，使痰液粘度增加促粘液分泌药：刺激胃粘膜，反射地引起支气管腺体分泌增加，使粘液变稀，粘度下降。粘痰溶解药：1.酸性粘蛋白纤维断裂（溴已新、溴凡克新）2.药物的巯基与粘蛋白的二硫键互换，使粘蛋白分子裂解，降低粘液粘度（乙酰半胱氨酸等）3.溶解纤维蛋白、坏死组织，使粘度下降（酶制剂）4.雾化吸入，使粘度降低（表面活性剂）药理作用：氯化铵：口服对胃粘膜产生局部刺激作用，反射性地引起呼吸道的分泌，使痰液变稀，易于咳出。本品很少单独应用，常与其他药物配伍制成复方。应用于急、慢性呼吸道炎症而痰多不易咳出的患者。桔梗远志碘化钾溴己新（必漱平）：可裂解粘痰中的粘多糖，并抑制其合成，使痰液变稀。也有镇咳作用。适用于慢性支气管炎，哮喘几支气管扩张症痰液粘稠不易咳出患者。消化性溃疡、肝功不良者慎用。溴凡克新（Brovanexine)乙酰半胱氨酸：能使粘痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂，变成小分子的肽链，从而降低痰的粘滞性，易于咳出。雾化吸入用于治疗粘稠痰阻塞气道，咳嗽困难者。支气管哮喘患者慎用。美司坦羧甲司坦厄多司坦美司钠

镇咳祛痰用药品种繁多，竞争激烈。念慈蜜炼川贝枇杷膏历史悠久，疗效显著，具有稳定的消费群，在北京、上海、广州三城市中都稳坐市场第一宝座。

潘高寿则是凭借“治咳百年，真材实料”和“有蛇胆止咳更有效”的品牌差异化策略，使蛇胆川贝液、蛇胆川贝枇杷膏取得较为优异的成绩。

正在研究消炎、止咳、止喘的民族药。得到军队11.5课题：藏药兰玉簪龙胆治疗特异、非特异炎症引起的肺纤维化。目前正在进行有效成分分析的研究。目的、要求掌握消化系统药的分类、药理作用、临床应用、不良反应。DrugsfordigestantsystemDrugsfordigestantsystem抗消化性溃疡药

消化功能调节药抗消化性溃疡药

Drugsforpepticulcer消化性溃疡发生机理：损伤因素增加胃酸增多、胃蛋白酶增多、幽门螺旋菌保护因素降低粘液、HCO3-、粘膜修复均降低抗酸抑制胃酸分泌(Reductionofacidsecretion)H2受体阻断药

(HistamineH2-receptorantagonists)M胆碱受体阻断药(HistamineM-receptorantagonists)胃壁细胞H+K+ATP酶抑制药(Protonpumpinhibitors)胃泌素受体阻断药

(gastrininhibitors)粘膜保护药

(Enhancingmucosalresistance)抗幽门螺旋菌药

(Antipylorusspirillum)药理作用抗酸药

口服后能降低胃内容物酸度，解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，降低胃蛋白酶活性从而缓解疼痛促进愈合。如氢氧化镁、氢氧化铝、碳酸钙、碳酸氢钠。

M胆碱受体阻断药M胆碱受体阻断药如阿托品及其合成代用品可减少胃酸分泌、解除肠胃痉挛。但一般剂量对胃酸分泌抑制作用较弱增大剂量不良反应较多少单独应用。哌仑西平对引起胃酸分泌的M1胆碱受体亲和力较高，而对唾液腺、平滑肌、心房的M胆碱受体亲和力低。胃壁细胞H+泵抑制药奥美拉唑（洛塞克Ｌｏｓｅｃ）药理作用:

服用后可浓集于壁细胞分泌小管周围，变为有活性的次磺酰胺衍生物。其硫原子与H+、K+-ATP酶上的巯基结合，形成酶抑制剂复合物，从而抑制H+泵功能，抑制基础胃酸与最大胃酸分泌。体内过程:生物利用度为35%，1至3小时达血浓高峰。半衰期为0.5至1小时，80%代谢产物由尿排出。临床应用

对其它给药无效的消化性溃疡患者，能收到较好效果，对反流性食道炎有效率达75%至85%。不良反应

头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、失眠。偶有皮疹、外周神经炎、男性乳房女性化等。H2受体阻断药西米替丁（甲氰咪胍,cimetidine)雷尼替丁（呋喃硝胺，Ranitidine)法莫替丁（Famotidine）不良反应消化系统：恶心、口干、食欲降低神经系统：头痛、头晕等胃泌素受体阻断药丙谷胺化学结构与胃泌素相似，竞争性阻断胃泌素受体，减少胃泌素分泌，对胃粘膜有保护和促进作用。可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎，也可用于急性上消化道出血。H2受体阻断药GrahamJohnDurant

1934–发现一系列H2受体阻断药物，其中应用最广泛的为：Cimetidine

。ACH2H2受体H+K+H2受体阻断药H2受体阻断药物作用机理H2受体阻断药以含有甲硫乙胍的侧链代替H1受体阻断药的乙基胺链，获得有选择作用的H2受体阻断药，它拮抗组胺引起的胃酸分泌。粘膜保护药前列腺素衍生物胃粘膜能合成前列腺素及前列环素，预防化学刺激引起的胃粘膜出血、糜烂、坏死，发挥细胞或粘膜保护作用。如米索前列醇、恩前列醇。米索前列醇低剂量时促粘液、HCO３－分泌，增强粘液屏障，提高粘膜细胞对损伤因子的抗力，促进粘膜细胞的增殖，增加粘膜血流量，大剂量时抑制胃酸分泌硫糖铝

抵御胃酸和消化酶的侵蚀，减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤，促进胃粘液和碳酸氢盐分泌从而发挥细胞保护作用。胶体碱式枸橼酸铋

不抑制胃酸，在胃液酸性条件下形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对胃溃疡面刺激。用于胃、十二指肠溃疡、疗效与受体阻断剂相似，但复发率低。1982，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡，加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识。这一成果打破了当时流行的医学教条，两位科学家赢取了2005年诺贝尔生理学或医学奖。

抗幽门螺旋菌药

幽门螺旋菌是慢性胃窦炎的主要病因它能产生有害物质，分解粘液，引起炎症。消除幽门螺旋杆菌可明显减少十二指肠溃疡的发病率。临床以甲硝唑、四环素、胺卞青霉素、羟胺卞青霉素等药作联合用药。消化功能调节药

助消化药止吐药泻药止泻药利胆药治疗肝昏迷药消化不良

主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。

胃原性腹泻：胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌。(胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠)

胰原性腹泻：慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。(胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌减少,食物不能充分消化)

肝原性腹泻：严重肝病,胆管梗阻。(胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致脂肪泻)二糖酶缺乏

病因：二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶

乳糖不耐受症—乳糖酶缺乏:

机理：乳糖酶缺乏→乳糖积聚→肠内渗透压升高→腹泻↑乳糖细菌分解

→乳酸、短链有机酸增多乳糖细菌酵解→氢、CO2产生增多→腹胀、排气增多

诊断:1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味;2、乳糖耐量试验:不正常;方法:口服50g-100g乳糖（+水400ml）后,15′30′60′90′120′取静脉血测定血糖．

结果判断：如血糖升高＞25mg/100ml为正常，血糖升高＜20mg/100ml为异常．在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻．

3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解；

4、肠粘膜乳糖酶测定．助消化药

助消化药多为消化液中成分或促进消化液分泌的药物。能促进食物的消化，用于消化道分泌机能减弱，消化不良。有些药物能阻止肠道的过度发酵，也用于消化不良的治疗。如：

稀盐酸适用于慢性胃炎、胃癌、发酵性消化不良等。

胃蛋白酶常与稀盐酸合用于胃蛋白酶缺乏症。

胰酶

乳酶生用于消化不良，腹胀及小儿消化不良性腹泻。不宜与抗菌药或吸附剂合用，以免抗菌而降低疗效。止吐药

延髓的呕吐中枢，可接收来自催吐化学感受区、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。已知CTZ含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相连。主要介绍多巴胺受体阻断药和5-HT3受体阻断药的止呕吐作用。甲氧氯普胺:对多巴胺D2受体有阻断作用。常用于包括肿瘤化疗、放疗引起的各种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症状。大剂量或长期服用可引起锥体外系反应。多潘立酮:阻断多巴胺受体发挥胃肠促动药作用。对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障碍性疾病有效。奥丹西隆:选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5-HT3受体，产生强大止吐作用。对抗肿瘤药物顺铂、环磷酰胺、阿霉素等引起呕吐的止吐作用迅速强大。泻药容积性泻药1.硫酸镁、硫酸钠在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。2.乳果糖在小肠内不被消化吸收，故能导泻，未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生轻泻作用。3.食物纤维素接触性泻药

1.酚酞

口服后在肠道内与碱性肠液形成可溶性钠盐，促进结肠蠕动。

2.蒽醌类大黄,番泻叶等含有蒽醌类物质3.滑润性泻药通过局部滑润并软化粪便而发挥作用，适用老人及痔疮、肛门手术患者。如液体石蜡、甘油。泻药应用注意事项1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，应选择硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘，以接触性泻药较常用。老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。概念正常排便:

次数:1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;

性状:成形,不含异常成分;

量:150—200g/d,其中水分占60-75%。腹泻：次数: