急诊科质量持续改进PDCA品管圈QCC案例2例

提高急诊医生急救病历书写正确率更高更快更强让生命在我们手中延续品管圈的建立1.所属单位：宁夏医科大学总医院急诊科2.启动会时间：2017.05.24

3.圈名：塞上急行军4.圈徽及含义：“让生命在我们手中延续”汇报提纲1.现状调查2.原因分析3.确定要因4.拟定对策5.按对策实施6.效果检查7.总结分析8.持续改进PDCA选题背景1、三级综合医院评审标准实施细则多次提到急诊病历书写重要性及规范选题背景2、多次病历书写规范检查显示急诊急救病历书写存在较多问题一般情况书写不完整病历主体内容书写不完整急诊病历书写一字千金！！！对医院选题背景PLAN:现状调查（查检表）PLAN:现状调查（查检表）PLAN:现状调查（查检表）PLAN:现状调查（查检表）PLAN:现状调查（查检表）PLAN:现状调查（查检表）PLAN：品管圈项目名称：提高急诊医生急救病历书写正确率项目成立日期：2017年5月24日品管圈组成姓名职务/职称组内职责科主任/主任医师指导员科副主任/主任医师质控组长主任助理/副主任医师圈长主任医师圈员副主任医师圈员副主任医师圈员副主任医师圈员副主任医师圈员主治医师圈员住院医师联络员圈长助手PLAN：现状调查（结果分析）病历数百分比未书写急诊急救病历65%一般情况书写不完整4235%病历主体内容书写不完整3025%PLAN：设定目标值PLAN：拟定计划（甘特图）提高急诊病历书写质量17年5月17年6月17年7月17年8月负责人4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周现状调查原因分析确定要因拟定对策对策实施效果检查总结分析持续改进P30%D40%C20%制表人：制表时间：2017年5月26日A10%PLAN：头脑风暴PLAN：分析原因（鱼骨图）医务人员因素科室管理因素工作不细致患者信息登记不全科室质控小组工作职责未落实培训不到位电子病历系统不稳定电子病历模板欠完善医院管理因素工作量大，人员紧张客观因素电子病历系统因素经验缺乏奖惩制度不明确科室管理流程不明确不良习惯责任心差书写要求掌握差对病历书写重要性认识不足制度流程不利于执行制度流程不明确职能部门监管不到位患者未能提供完整信息为什么急诊病历书写存在问题制表人：制表日期：2017年5月PLAN：现状调查（50份问卷调查表）PLAN：确定要因病历书写不规范原因汇总存在问题提出问题人数累计百分比对病历书写重要性认识不足及习惯差1530%对书写要求掌握差1356%患者未能提供完善信息1280%工作量大人员紧张590%科室奖惩制度不明确396%科室质控小组工作职责未落实2100%

病历书写不规范原因汇总PLAN：确定要因（柏拉图）制表人：制表时间：2017年6月96%30%80%PLAN：拟定对策（5W1H）病历书写不规范原因汇总WhatWhyHowWhoWhenWhere对病历书写重要性认识不足及习惯差未落实责任人医疗法律法规学习不足奖惩力度不足指定专人负责质控小组监督检查组织专项学习加强绩效考核2017年5月26日急诊各点办公室对书写要求掌差培训不到位建立讲课培训制度建立明确制度流程2017年5月28日急诊二楼示教室患者未能提供完善信息系统不完善患者文化程度病情差异落实责任人做好宣教提供有效证件2017年5月28日急诊二楼示教室工作量大人员紧张人均诊疗工作量大调整人员结构加强一楼2017年5月29日急诊三楼示教室DO1：全科动员DO2：对策实施（建立书写规范及制度）重点突出简明扼要全面仔细及时准确DO3：对策实施(病历书写培训)DO4：对策实施(质控小组会议)DO5：对策实施（专人负责，实时监控）DO6：对策实施(加强急诊急救人员配置)DO7：对策实施（宣教）提供身份信息做好宣教DO8：对策实施（与绩效挂钩、奖惩分明）CHECK:检查效果CHECK:检查效果CHECK:检查效果CHECK:检查效果CHECK:检查效果CHECK:检查效果CHECK：检查效果病历数百分比未书写急诊急救病历00%一般情况书写不完整1210%病历主体内容书写不完整1613.3%ACTION：效果评价1.2.将平时抽查病历书写质量与绩效奖金挂钩3.医院各部门协调互助，相关制度相对完善4.病历书写相关培训制度及内容落实有效科主任重视，质控小组监督，专人负责,效果明显ACTION：总结分析ACTION：持续改进以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵231完善信息化建设病历自检系统细化绩效DRGs提高病历内涵谢谢更高、更快、更强让生命在我们手中延续2024/1/542运用PDCA循环法缩短“六大病种”在急诊抢救间滞留时间

组长张献辉外科组护理组内科组院前组成员：急诊科全体质控人员阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果柏拉图（改进前后对比）、折线图、直方图A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法类别

7月（分钟）

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12月（分钟）急性创伤145137162143148120急性心肌梗死10212310711513480急性心力衰竭8798105949792急性脑卒中102115103125102100急性颅脑损伤98889711510390急性呼吸衰竭9287961059988平均104

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10597P-分析原因制定改进计划•运用图表法分析急诊绿色通道停留时间数据•统计分析：2015年下半年“六大病种”急诊停留平均时间为111分钟。2015年六大病种

急诊抢救室滞留时间表阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果折线图、直方图A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法柏拉图（改进前后对比）、2024/1/548环境人员设备其他制度材料相关科室床位紧张会诊人员经验不足急诊标示不清楚辅助检查时间长急诊工作量大培训演练较少多科协调执行力较弱危重病抢救、绿色通道相关制度和流程分诊对病情判断不准确六大病种””在急诊停留时间长布局不够合理阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果折线图、直方图A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法柏拉图（改进前后对比）、急诊停留时间延长的原因频次累积发生率急危重、绿色通道相关制度流程14%多学科会诊过程耽误时间较长624%科室床位紧张，协调困难520%培训教育不够312%辅助检查时间延长1040%合计25100%P-分析原因制定改进计划•分析急诊绿色通道停留时间长发生原因及所占比例如下：阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果折线图、直方图A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法柏拉图（改进前后对比）、主因改进措施缺乏绿色通道制度流程

医务部制定急危重患者抢救相关制度和流程多学科会诊过程耽误时间

制定急会诊、多学科联合诊疗相关制度科室床位紧张，协调困难要求临床可预留急诊床位1-2张，保证急诊收治P-分析原因制定改进计划•针对主因，制定措施计划：P-分析原因制定改进计划

•确定目标：改善重点、目标值降幅34%阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果折线图、直方图A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法柏拉图（改进前后对比）步骤1月2月3月4月5月6月负责人制定急诊绿色通道制度与流程急会诊、多学科联合诊疗相关制度科室床位预留急诊制度医教部临床执行张献辉再次评估质管处D-执行、实施计划•制定实施进度甘特图阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法则4、针对主因，制定措施计划，确定改进目标图表法、直方图D执行、实施计划甘特图C检查计划执行结果折线图、直方图、柏拉图（改进前后对比）A制定标准并不断完善制定或修改相关制度流程问题改进步骤及采用方法类别··

1月（分钟）

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6月（分钟）急性创伤131123101979167急性心肌梗死615351513626急性心力衰竭41683673089急性脑卒中617664525160急性颅脑损伤120101891026863急性呼吸衰竭766168479043平均490482409422336348C-检查计划执行结果•运用图表法分析急诊绿色通道停留时间数据•统计分析：2016年上半年“六大病种”急诊停留平均时间为71分钟。2016年1-6月六大病种

急诊抢救室滞留时间表三大病种（创伤、心梗、卒中）持续改进效果图阶段步骤主要方法P1、分析现状，找出问题图表法、直方图2、分析各种影响因素或原因鱼骨图3、找出主要影响因素流程图、柏拉图、80/20法