负压治疗一例合并感染的Ⅳ期压疮患者的护理体会论文

负压治疗一例合并感染的Ⅳ期压疮患者的护理体会压疮又称压力性溃疡，是指在压力或复合有剪切力和（或）摩擦力作用下发生在骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤[1]，目前压疮已成为全球性健康问题，给患者带来了身心痛苦的同时延长患者住院时间，增加医疗成本。负压伤口治疗（negativepressurewoundtherapy,NPWT）是近十几年来提出的伤口治疗的新方法，通过填充和封闭伤口，并为伤口提供连续的或间断的负压，以达到充分引流渗液，促进伤口血液循环，减轻伤口及周围水肿，清除细菌并抑制其生长，促进细胞生殖及各种生长因子表达的效果，促进伤口愈合[2]。NPWT应用于Ⅲ到Ⅳ期压疮已经被压疮指南所推荐，也得到许多学者的认同[3,4]，由于专业的负压吸引填充材料昂贵，资源获取不便利，同时无抗感染作用，我们根据负压治疗原理应用磺胺嘧啶银油纱（优拓SSD）作为填充材料设计了改良式负压治疗，应用于一例合并感染的Ⅳ期压疮患者中，取得了良好的治疗效果，现将护理经验总结报道如下。1病史介绍患者，女，76岁，因“尿液浑浊、尿少1天”于2015年10月18日入院，平车入病房，被动卧位，吞咽困难，呛咳，大小便失禁，带入保留导尿管，消瘦明显，BMI指数17.0，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压118/80mmHg，血红蛋白106g/L,白蛋白28g/L,尾骶部有一不可分期压疮，可见脓性分泌物流出，予保守性锐器清创后见一3cm×3cm×2cmⅣ期压疮，伴多处潜行，大量渗液，有恶臭。入院诊断为泌尿系感染、褥疮伴感染、恶病质、脑梗塞后遗症、血管性痴呆。压疮渗液量多，创面深伴多处潜行，10月19日请伤口专科护士会诊，专科护士清创后予以负压伤口治疗，9天负压治疗后，伤口面积明显缩小，潜行明显减少，结束负压治疗，患者出院，转借社区门诊继续伤口换药治疗。2创面护理2.1评估2.1.1全身评估患者脑梗塞病史10余年，血管性痴呆1年，意识障碍，无遵嘱动作，不能配合肌力检查，活动明显受限，无自主活动，被动体位，严重营养不良，消瘦明显，BMI17.0，白蛋白28g/L,Hb106g/L，患者大小便失禁，长期保留导尿，继发尿路感染，大便失禁，尾骶部容易浸渍、污染。2.1.2创面评估与测量使用生理盐水棉球清洗周边皮肤及伤口，清创后测量伤口大小3cm×3cm×2cm，根据国际伤口评估TIME原则[5]评估局部伤口,T（tissue）为组织类型：保守性锐器清创后创面75%为黄色腐肉组织，25%为红色组织。I（infection/inflammation）指感染或炎性反应：伤口周边组织轻微发红，无肿胀，触之皮温高，有压痛，伤口大量渗液，黄绿色脓性分泌物，恶臭明显，取组织分泌物做细菌培养示：绿脓杆菌阳性，大肠杆菌阳性。M(moisturebalance)为潮湿度：创面大量浆液性渗液，潮湿明显，有恶臭。E(edge)为伤口边缘：伤口周边浸渍明显，无卷边，无窦道，多处潜行：12点方向潜行2cm，10点方向潜行3.5cm，9点方向潜行4.5cm，8点方向潜行5cm，7点方向潜行4cm，6点方向潜行3cm。2.2创面处理2.2.1第一次创面处理使用生理盐水棉球由外向内清洗伤口3-4次，采用机械清创及保守性锐器清创去除腐肉及组织碎片，用干纱布擦干伤口周围皮肤，并喷涂皮肤保护剂保护伤口周围皮肤免受渗液刺激，根据伤口评估结果修剪吸引管的长度，修剪大小适宜的优拓SSD包裹管道头端，放置于伤口床内，尾端松散的优拓SSD填塞于伤口周边潜行内，外用3M泡沫敷料八爪鱼封闭伤口，调节负压和链接管道，仪器管道链接吸引管，调整吸引压力150mmHg[6]，观察吸引情况，保证创面持续负压状态。2.2.2.第二次创面处理三天后，打开创面，生理盐水棉球清洗伤口，测量伤口大小：3cm×2cm×2cm，较前缩小，基底：50%红色组织，50%黄色组织，渗液：中到大量，吸引瓶内引流液有20ml脓性液体，创面无明显异味，伤口边缘整齐，无浸渍、无卷边，潜行较第一次换药明显缩小：12点潜行1cm，10点潜行2cm，9点潜行3.5cm，8点潜行4cm，7点潜行4.0cm，6点潜行1.5cm，周边皮肤无明显红肿热痛，有色素沉着，评估后继续采用第一次负压治疗方法处理伤口。2.2.3第三次创面处理五天后，再次打开创面，清洗后测量伤口大小2.5cm×2cm×1cm，肉芽生长明显，基底75%红色组织，25%黄色组织，渗液量中量，吸引瓶内引流有5ml脓性液体，创面无异味，伤口边缘整齐，无浸渍、无卷边，潜行较第二次换药明显缩小，9点潜行3.2cm，8点潜行3.5cm，7点潜行3.0cm，6点潜行1cm，潜行部位组织为100%红色组织，周边皮肤色素沉着，无红肿，皮温正常。予停止负压治疗，以藻酸盐银覆盖创面，藻酸盐银吸收渗液、控制感染、促进肉芽生长，藻酸盐银不填塞潜行部位，告知家属可适当给予平卧位，以压迫局部组织，利于潜行闭合，外用含硅异形泡沫敷料，吸收渗液的同时，封闭伤口，避免大便污染伤口，减少尾骶部皮肤摩擦，同时，含硅敷料黏胶较柔和，避免老年患者皮肤撕裂伤，因患者出院，转交社区医院继续换药治疗。3结果经过9天负压治疗后，伤口床肉芽生长明显、无渗液积聚，创面无异味，感染控制，伤口面积明显缩小，潜行明显减少，结束负压治疗，患者出院，转借社区门诊继续伤口换药治疗。4讨论目前国内外对负压治疗技术的填充敷料和负压下保护层的应用，常选有医用纱布和泡沫敷料[1]泡沫敷料成分多为聚乙烯醇(PVA)或聚氨酯（PU）,其孔径大小在0.2-1.0mm,有多种规格可供选用，有研究发现，泡沫敷料的开放式分子结构有利于伤口肉芽组织生长，较于医用纱布，伤口微观改变更为明显，可正因为如此，肉芽组织容易长入敷料，更换敷料时会增加伤口床的损伤及患者的疼痛[7]，医用纱布作为NPWT的另一常用填充材料，虽没有泡沫敷料对伤口肉芽组织生长促进方面的优势，可是因其取材方便，价格低廉，更换敷料时患者疼痛度降低等优势，在临床应用也相当广泛，尤其对于伤口渗液较为稠厚时，医用纱布不易堵塞，便于引流。而优拓SSD作为磺胺嘧啶银油纱，除了像纱布填充敷料有着相同的引流作用外，还有其独特的优势：第一，优拓SSD敷料网孔0.05mm，间隙较小，新生肉芽组织不会越过敷料而生长，避免了敷料揭除时的创伤而引起的疼痛和出血，又因其紧贴创面，与创面不粘连，换药时避免粘连刺激创面出血和疼痛。第二，优拓SSD由浸渍着水胶体颗粒、凡士林和磺胺嘧啶银的聚酯网组成，与创面的分泌物接触，水胶体颗粒吸收渗液变成水凝胶并与凡士林相互作用，形成脂质-水胶体接触界面，形成有益于创面愈合的最佳湿性愈合环境，促进组织生长，加速创面愈合[8]。第三,有专家[9]认为负压治疗3-10天可见伤口床洁净、无渗液积聚，异味控制，有助于伤口感染控制，但负压治疗不能替代抗感染治疗，建议对感染伤口实施间断负压治疗的患者每次负压治疗后局部使用有效的抗感染敷料填充或覆盖，对于感染伤口给予持续负压治疗时，本研究显示使用强效、广谱、抗菌敷料磺胺嘧啶银作为填充敷料，具有控制创面感染的作用。第四，窦道型压疮的特殊性，很难引流深部组织渗液及促进深部组织肉芽的生长，而磺胺嘧啶银油纱作为新型、亲水敷料，柔软，易于创面结合，引流效果更好[10]。综上所述，以磺胺嘧啶银作为填充敷料的改良式负压治疗能有效的吸引伤口多余渗液，促进组织增生，尤其对于感染伤口，可以有效的控制感染，为后期伤口闭合缩短时间。参考文献[1]蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009,：1-4.[2]朱礼霞，蒋琪霞.负压封闭辅助闭合技术的研究进展[J].医学研究生学报，2010,23（6）：658-661.[3]AshbyRL,DumvilleJC,SoaresMO,etal.ApilotrandomisedcontrolledtrialofnegativepressurewoundtherapytotreatgradeⅢ/Ⅳpressureulcers[ISRCTN69032034][J].Trials,2012,28(13):119.[4]VigS,DowsettC,BergL,etal,Evidence-basedrecommendationsfortheuseofnegativepressurewoundtherapyinchronicwounds:stepstowardsaninternationalconsensus[J].JTissueViability,2011,20(Suppl1):S1-S18.[5]胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010:68-70.[6]Birke-SorensenH,MalmsjoM,RomeP,etal.Evidence-basedrecommendationsfornegativepressurewoundtherapy:treatmentvariables(pressurelevels,woundfillerandcontactlayer)-stepstowardsaninternationalconsensus[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2011,64(Suppl):S1-S16.[7]BorgquistO,GustafssonL,IngemanssonR,etal.Tissueingrowthintofoambutnotintogauzeduringnegativepressurewoundtherapy[J].Wounds,2009,21(1):302-309.[8]来玉民，刘岱