肠结核和结核性腹膜炎课件

肠结核和结核性腹膜炎此ppt下载后可自行编辑内科学第一节肠结核

（Intestinaltuberculosis）

学习目标掌握：肠结核的临床表现，诊断与病理特点熟悉：肠结核的发病机理及鉴别诊断了解：肠结核的治疗内容提要概述病因和发病机制

病理

并发症临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后

概

述肠结核（intestinaltuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。临床上常有腹痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中毒症状病因和发病机制主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛结核分枝杆菌经口感染。患者多为开放性肺结核、喉结核，或和该患者密切接触。但也可由血行播散引起发病部位多在回盲部。可能原因：①含结核杆菌肠内容物在回盲部停留较久；②回盲部有丰富淋巴组织发病：结核杆菌数量较多、毒力较大、人体免疫功能低下、肠功能紊乱病理主要位于回盲部及其相邻回肠和结肠；其他依次：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠；少数直肠，偶见胃、食管病理按大体病理，分3型溃疡型肠结核：肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗出→干酪样坏死→溃疡。较少肠出血，一般不发生急性穿孔，腹腔脓肿或肠瘘亦少见。大量纤维组织增生和瘢痕形成致肠管变形、狭窄增生型肠结核：多局限在回盲部，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，易梗阻混合型肠结核：兼有上述两种病变临床表现多中青年，女稍多于男腹痛：右下腹或脐周，间歇性，多为痉挛性阵痛，进餐后加重，排气或排便后缓解。常有腹部压痛，多在右下腹腹泻与便秘：溃疡型→腹泻，糊状，无脓血，无里急后重；增生型→便秘临床表现腹部肿块：多位于右下腹，较固定，中等质地，轻或中度压痛。主要见于增生型，也可见于溃疡型全身症状和肠外结核表现：溃疡型可有毒血症状，如发热、盗汗、消瘦，贫血等。增生型则一般状况较好，无发热或有低热并发症：晚期，肠梗阻多见。瘘管、腹腔脓肿、肠出血、急性肠穿孔少见实验室和其他检查实验室检查：溃疡型可有轻-中度贫血，无并发症时WBC多正常；血沉多明显增快，粪便多糊状，无肉眼黏液和脓血，镜下可见少量脓细胞和红细胞，OB（+），结核菌素试验呈强阳性实验室和其他检查PPD试验：72小时后检查反应情况，局部有无硬节，红晕阴性（-）：硬结平均直径小于5mm

弱阳性（±）：硬结平均直径5～9mm阳性（++）：硬结平均直径10～19mm强阳性（+++）：硬结平均直径20mm以上实验室和其他检查X线检查：X线小肠钡剂造影。溃疡型于病变肠段有激惹征象，排空很快，充盈不佳，而病变上下肠段则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段可见黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔狭窄、肠段缩短变形，回盲正常角度消失肠结核X线检查实验室和其他检查结肠镜检查：回盲部可见黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈横形、边缘呈鼠咬状），炎症息肉，肠腔变窄。活检送病理具有确诊价值肠结核结肠镜检查诊断中青年患者有肠外结核，主要是肺结核临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛、可有腹块、原因不明肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状X线小肠钡剂发现跳跃征、溃疡、肠管变形、肠管狭窄结肠镜回盲部黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄诊断结核菌素试验（PPD）强阳性干酪样肉芽肿→确诊，活检找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断高度怀疑→抗结核治疗（2～6周）症状缓解，2～3月肠镜改善、好转必要时剖腹探查鉴别诊断克罗恩（Crohn）病：结肠镜作全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，肠瘘，病变之间黏膜外观正常克罗恩病结肠镜检查鉴别诊断右侧结肠癌：多年龄较大，多40岁以上，无发热、盗汗，结肠镜及活检可确诊结肠癌结肠镜检查鉴别诊断阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，便常规或孵化检查可见病原体，肠镜阿米巴烧瓶样溃疡可鉴别诊断，抗阿米巴治疗有效阿米巴病肠镜检查鉴别诊断其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎、少见的感染性肠病；以发热为主要表现者与伤寒等鉴别治疗目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防止并发症。强调早治疗休息与营养：治疗基础抗结核治疗对症治疗：腹痛→抗胆碱能药，注意维持水、电解质、酸碱平衡，不完全性肠梗阻→胃肠减压治疗手术治疗。适应证：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合；③肠道大量出血积极抢救不能有效止血；④诊断困难需剖腹探查者预后与预防预后取决于早期诊断及及时治疗。渗出性阶段治疗可痊愈；合理选用抗结核药（充分剂量与足够疗程）预防：肠外结核（肺结核）早期诊断与及时治疗；勿吞咽痰液，保持排便通畅；公筷进餐，牛奶灭菌第二节结核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）

学习目标掌握：肠结核的临床表现，诊断与病理特点熟悉：肠结核的发病机理及鉴别诊断了解：肠结核的治疗内容提要概述病因和发病机制

病理

临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗概

述由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染中青年多见，女性较多病因和发病机制结核分枝杆菌感染腹膜，多继发于肺结核或体内其他部位结核病途径：腹腔内结核病灶直接蔓延为主（原发灶：肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核）少数血行播散（活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核，可伴结核性多浆膜炎，结核性脑膜炎等）病理分为渗出型、粘连型、干酪型。两种以上并存称混合型渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，草黄色，也可为淡血性，偶见乳糜性病理粘连型：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，易发生肠梗阻。大网膜增厚变硬可卷缩成团块。可由渗出型形成，也可起病即为粘连型干酪型：以干酪样坏死病变为主，可见结核性脓肿，向肠管、腹腔、阴道穿破形成窦道或瘘管。多由渗出型、粘连型演变而来。属重型。并发症多见临床表现腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，为增厚大网膜、肿大的肠系膜淋巴结，粘连肠曲或干酪样坏死组成，边缘不整，表面不平，结节感，活动度小其他：腹泻或腹泻便秘交替，结核原发病灶临床表现并发症：肠梗阻多见（粘连型），肠瘘（干酪型）腹部肿块实验室和其他检查血常规：病程长且活动性患者可有轻至中度贫血；WBC多正常，急性扩散或干酪型可升高血沉：活动时增高，静止期正常PPD试验：强阳性，有助诊断实验室和其他检查腹水检查：渗出液，草黄色，少数淡血色，偶见乳糜性；比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，WBC＞500×106/L，淋巴细胞为主。腺苷脱氨酶活性增高，有一定特异性。普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养阳性率很低。细胞学检查目的为排除癌性腹水实验室和其他检查腹部B超：可发现少量腹水，并定位腹穿。可鉴别腹部包块X线检查：腹平片可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核；胃肠钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块腹腔镜检查：诊断困难者具有确诊价值，活检可确诊。腹膜广泛粘连禁忌诊断中青年，有结核病史，伴有其他器官结核病长期发热不明，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部柔韧感或腹部包块腹水为渗出液，淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性X线胃肠钡餐发现肠粘连等诊断PPD试验强阳性典型病例抗痨治疗（2周以上）有效可确诊；不典型有腹水者可行腹腔镜并活检；广泛腹膜粘连需结合B超、CT等，有手术指征行剖腹探查鉴别诊断以腹水为主要表现1.腹腔恶性肿瘤腹水细胞学检查如发现癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并通过B超、CT、内镜等寻找原发灶（多见于肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿）。腹水癌细胞阴性，且与腹腔肿瘤鉴别困难可行腹腔镜鉴别诊断以腹水为主要表现2.肝硬化腹水漏出液，失代偿期肝硬化表现。肝硬化腹水合并感染可为渗出液；肝硬化腹水合并结核性腹膜炎需注意腹水以淋巴细胞为主，有结核病史，必要时腹腔镜检查3.其他疾病引起腹水如结缔组织疾病，缩窄性心包炎等鉴别诊断以腹部包块为主要表现：需与腹部肿瘤、克罗恩病鉴别以发热为主要表现者：需与引起长期发热疾病鉴别以急性腹痛为主要表现者：与外科急腹症鉴别，注意询问有无结核病史，有无腹膜外结核病灶等治疗早期、合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，避免复发，防止并