桂枝汤类方串讲王磊

桂枝汤类方串讲王磊概说

桂枝汤为经方的代表方剂之一。仲景立方200余首，其用桂枝者60余方，以桂枝为首者30方，仲景将此方冠于群方之首，可见此方比其他诸方疗效宏而变化多。桂枝汤应用范围甚广，涉及条文66条，由此衍化的方剂约40首，几占《伤寒论》方剂总数的1/3，实非他方所能比拟。

本方通过调和营卫而使邪从汗解而止汗，对自汗、盗汗、下利、虚寒性胃痛、腹痛、妊娠恶阻等病证均有疗效。此外，桂枝汤亦有温经通脉，促进血行之功，用于治疗月经闭止或延期或经行腹痛或身痛等病。本方外证得之解肌调和营卫；内证得之调和气血。临床上只要见到营卫不和，卫强营弱之证，不论有无外感均可应用。桂枝汤类方证

各位经方家认知不同，罗列方剂也不同，其中：徐大椿19首；左季云19首；刘渡舟21首；冯世纶33首；傅延龄29首；窦志芳18首；合计近50首，今天我们先就桂枝汤原方以及在原方基础上稍有加减而来的约20首方子进行原文解读，其它方剂论述待下节再议。一、桂枝汤

【原文】略【方药】桂枝汤桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚【用法】上五味，(口父)咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，复服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病症犹在者，复作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。桂枝汤方解

功效：解肌发表，调和营卫。

方中桂枝辛甘温，温经通阳，解肌发表，调营卫散邪为君药，白芍酸苦微寒，收敛阴气，补养营阴以和营益阴为臣药。二药相伍，使辛散而不伤阴，酸敛而不碍邪，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调味散邪之功。使营卫调和，表邪得解，里气以和，是相须为用。倍用甘草，复加姜、枣，一方面解肌散风寒而益卫气，一方面和中养脾胃而扶营弱，尤其是服药后须啜热粥籍汗于谷气，足见本方所治的风寒表虚证，不仅是指有汗，亦指病人营卫俱伤，汗源匮乏，故须藉此安内攘外之品，以资汗源，固表实卫也。

桂枝汤有5种药组成，从配伍上可分为两组，一组是辛甘化阳的药，辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳；它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药，它有祛风散寒的效果。一组是酸甘化阴的药，芍药是酸味的，甘草、大枣是甜味的，它们合起来有酸甘化阴的作用，针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出，养营阴，敛汗液。

两组药物并用，发表祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，既可以祛邪气，又可以保正气。具有双向调节作用。桂枝汤方解

桂枝汤方中桂枝、生姜、大枣、甘草都是食品和调味品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西，但卫生部药食同源目录也将其列为可用于保健食品的物品名单。可见，这5个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此，桂枝汤通过适当的加减，通过调和中洲，调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。故“外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。（金匮要略心典）因此，本方不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和者，都可酌情使用。桂枝汤方解

桂枝汤的第一个适应证

太阳中风表虚证①主症主病机

阳浮而阴弱，它既说的是脉象，也说的是病机。阳就是轻取即得即脉浮，阴是沉取，脉弱。从病机来说，风阳伤卫阳，两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋（不是卫阳真正的强盛），卫阳浮盛于外，就会发热，所以“阳浮者，热自发”。卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越不能内守而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营，营阴内弱，故“阴弱者，汗自出”。实际上不是阴弱而导致了汗出，而是因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式，意义是颠倒的。

鼻鸣，干呕两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的什么？是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括打喷嚏，鼻流清涕。至于干呕，不是风邪犯胃，而是表邪郁闭，肺失肃降，里气升降失调的一种表现。

第13条进一步指出头痛发热，汗出恶风，为桂枝汤正证，凡病见之，即宜桂枝汤主之。②太阳病外证未解服桂枝汤共3条都是论述太阳病外证未解，脉浮，头项强痛而恶寒均在，惟脉浮弱揭示了太阳中风表虚证的实质，即卫强营弱，营卫失和。第57条言伤寒发汗已解，应初为太阳伤寒表实证，以辛温发汗之正治法后症状缓解，然时过半日又见烦躁、脉浮数，必有发热、恶风寒、头痛等表症，知其余邪未尽，移时复发。故不宜再行峻汗，恐其汗多伤正，或酿成他变，而只宜桂枝汤解肌祛风，调和营卫。此时的“更发汗”应是服桂枝汤后的“遍身絷絷微似有汗”。③太阳病服桂枝汤后再服桂枝汤

服桂枝汤后出现了反而烦热、发热更加重的现象，这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种激惹现象是普遍存在的。先刺风池、风府以疏通经脉，驱除邪气，调动正气，再予桂枝汤解肌祛风。可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

④太阳病下之后可服桂枝汤4条阐述典型的太阳病误用下法之后用桂枝汤的条件。一是其气上冲者，即病人自觉胸中气逆，是正气犹能与内陷之邪抗争的标志。二是脉浮，说明病在外、在表。三是出现了下利清谷不止的少阴阳气虚衰证，而又有身疼痛的太阳表证，表里同病，症有缓急，遵循急则治其标的原则，急当救里，方用四逆汤回阳救逆，挽救将脱之阳气。利止后仍身疼痛，宜桂枝汤调和营卫，解肌祛邪。四是太阳病误治，先下后汗，胃气受损，邪热内陷，滞塞中焦，形成热痞证。同时恶寒、发热、头痛表证仍在，表里同病，当先解表，表解乃可攻痞。⑤太阳阳明并病3条，从“伤寒不大便六七日”、“表未解也”、“病人烦热，汗出则解，又如疟状”可知均为太阳病演变过来，虽出现了阳明病的症状特征，但要细加详辨，掌握下法和解表法的用药时机。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也；恶寒发热，脉浮虚者，宜发汗，可适时应用桂枝汤解肌发表调和营卫。⑥两经并病用桂枝汤276条：此所谓太阴病，当指下利而言。下利而脉浮者，表里合病之属，脉当浮弱或自汗出，利亦轻，病欲自表解，故宜桂枝汤以解表和里。

若脉浮紧无汗，则宜葛根汤发汗解表，升津止利。若真是里虚寒的太阴病，即有表证，亦不可与桂枝汤先攻表，当与四逆汤先救里。

372条：下利而腹胀满，虚寒下利也，故虽身疼痛的表证在，亦宜四逆汤先温其里，而后乃可与桂枝汤以攻其表。本条所述虽在厥阴篇，乃真太阴病的下利。⑦霍乱里和而表未解的辨治

霍乱上吐下利，损人津液至烈。吐利已止，说明里气和，升降复，但正气受损，脾胃虚弱。而身疼不休者，乃为营卫不和，表邪未尽，即里和表未和也，宜少少给与桂枝汤缓解其外。消息：即斟酌之意，灵活变通，随证选药，量证用药，提示与一般解表治疗有所不同。

桂枝汤的第二个适应证

—荣卫不和证

营和卫是运行于体表的气血，营自行于脉内为血，卫自行于脉外为气，气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。卫失荣则不固，荣失卫则不守，当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。“病常自汗出”、“时发热、自汗出”就是营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越的结果。治疗应在发热汗出之前，先给他用桂枝汤小发其汗，调和营卫。

正常孕后阴血下聚以养胎，冲为血海，血海不足，冲脉之气上逆，影响胃之和降，故可有泛恶，呕吐，不得食等恶阻反应，多数在孕后3个多月逐渐自然消失。假使平素脾胃不健（以阳虚为主），气血不足，则恶阻反应往往较重，而且缠绵的时间亦长。日久必然导致机体气血阴阳失调，以致发展到口渴、不能食的地步。应属恶阻较重之列，故以桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴，调理阴阳，和中降逆而治之。这应是最早的关于妊娠恶阻的治疗方剂。桂枝汤适应证概括为1）太阳病，发热、汗出、恶风、脉浮缓、浮弱者；2）病常自汗出，或时发热汗出者；3）发汗或下之后，而表未解者；4）太阳阳明并病，汗多，脉迟表未罢者；5）病下利而脉浮弱，或自汗出者；6）霍乱吐利止，而身痛不休者。7）妊娠恶阻偏阳虚胃弱者。桂枝汤的禁忌证一

第16条：从病证的角度阐述桂枝汤的首禁。其人脉浮紧、发热、汗不出属太阳伤寒表实证，应与麻黄汤辛温发汗，祛寒邪外出而使表解。桂枝汤为解肌祛风之剂，发汗之力不足以祛除太阳伤寒郁遏在表之寒邪，故“不中与之也”。这是医学常识，必须掌握。而太阳病经过误治，疾病会发生多种变化，出现邪陷入里，或六经难以指名之证候，即坏病，此时更不能随意与桂枝汤，而是应详察其脉象与症状，分析找出误治所致坏病的机理所在，辨证论治。桂枝汤的禁忌证二

第17条：酒客就是嗜酒之人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，可以增湿，助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药。桂枝汤的禁忌证三

第19条：素有内痈的病人，体内毒热内盛，腐破血络，会发热；毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出；有发热，有汗出，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，症状也很类似于太阳表证，还应该有舌红，口渴、大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，它也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。它是毒热内盛造成的这些证候，应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗。桂枝汤辩证要点桂枝汤是太阳中风证的主方，但在《伤寒杂病论》中，该方还应用于阳明病、少阳病、太阴病兼有表证而证似太阳中风者，以及里虚寒而表未解者，凡表证见发热、汗出、恶风均可用之，其中发热较为轻浅是桂枝汤证发热的特点。此外，桂枝汤还是治疗杂病营卫不和“发热自汗出者”之良方，临证又应以脉弱自汗为审证要点。现代应用桂枝汤及其加味的范围更广，足见该方是一首秘阴和阳，内和脾胃，外调营卫，解肌祛风，温通降逆，扶正祛邪的方剂。外证用之，可以散风寒，和营卫；内证用之，可以调脾胃，和阴阳，通经脉。不论外感内伤，不拘何科何病，凡符合桂枝汤营卫不和之病机者，皆可用之。桂枝汤现代药理研究

桂枝汤具有解热镇痛、抗过敏、改善心脑血液循环、调节内分泌代谢及免疫系统功能等诸多药理效应。有研究认为，本方通过调和营卫，通畅血脉，调理脾胃，复建中气的途径，实现五个方面的双向调节作用：使营卫不和所致的体温偏低或偏高的病理状态趋向正常，既能发汗又能止汗，对心阳虚所致的汗腺分泌异常进行调节，对心脾阳虚所致血压异常进行调节，对大肠功能失常所致久痢或便秘进行调节。二、桂枝加葛根汤

【方义】桂枝汤解肌袪风，调和营卫，葛根发汗解肌，解热生津，升阳止泻，透发麻疹。葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌袪风，解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量；二是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；三是升津液、起阴气以滋润经脉。全方共奏解肌袪风、疏通经脉之功效。桂枝加葛根汤证解析项背强几几：就是项背拘紧不柔和。太阳病出现项背强几几，也即头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。主因风寒之邪外束肌表，太阳经气不利，津液敷布失常，经脉失于濡养所致，属太阳中风或伤寒兼经气不舒证。治疗用方的关键是辨明虚实，而辩证的要点是出汗和不出汗，这也是太阳表虚和太阳表实证的最大不同。文中强调“反汗出恶风”便是桂枝加葛根汤的最佳适应，通过解肌袪风、生津疏经而病愈。如果“无汗恶风”，则应选加了麻黄的葛根汤发汗解表，生津疏经。三、桂枝加厚朴杏子汤

【方药】桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝三两

炙甘草二两生姜三两

芍药三两

大枣十二枚厚朴二两

杏仁五十枚

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。【方义】本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤解肌袪风，调和营卫，厚朴苦辛性温，利气定喘；杏仁苦温，下气平喘。二药合用，降气定喘之功尤著，为喘家之圣药。全方合用，共奏解肌袪风，降气平喘之效。桂枝加厚朴杏子汤证解析喘家就是有多年喘病史的病人。新得太阳中风叫“新感”，平素有多年喘病的人，新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以18条讲的是新感引发宿喘，表里同病。这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应证。43条讲太阳病误用下法，导致邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫；误下风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘，用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气以定喘。故而以“桂枝加厚朴杏子汤主之”。

所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的。

四、桂枝加附子汤【方药】桂枝三两

芍药三两

炙甘草三两生姜三两大枣十二枚

炮附子一枚

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。【方义】本方即桂枝汤加附子而成。仲景用附子有生用、炮制两种。生用回阳救逆，炮制温经扶阳。方中桂枝汤调和营卫，解肌袪风，制附子温经扶阳，固表止汗，邪去阳复，汗止津生，诸证皆愈。。桂枝加附子汤证解析太阳病，发汗太过，汗不得法，遂漏汗不止；其人恶风，一半由于桂枝汤证未解，一半由于阳气不足。汗漏不止，体液大量丢失，阳虚气化失司，故而出现小便难的结果。四肢微急，难以屈伸，亦由于津液亡失，筋肉失和的极虚证候。表邪未解，又伤阳耗津，阴阳俱损为其病机要点，急待扶阳敛阴，兼以解表，施以桂枝加附子汤调和营卫，解肌袪风，温经扶阳。使阳气来复，气化津生，则表邪得解，此所谓扶阳即所以固表，固表即所以敛汗，敛汗即所以存津液，既是治本之道，又不失标本兼顾。桂枝加附子汤系治太阳病发汗太过，表证不解，兼阳虚漏汗者。五、桂枝加桂汤

病在表，当发汗，但以烧针迫使病人大汗出，是不得法的治疗，病必不除。汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦阴寒之气上犯，大汗表不解，本易导致气上冲，若针处被寒（实即感染初期）红肿如核者，则更促进气上冲的剧烈，故必发奔豚。气从少腹上冲心者，即其候也。改为灸法治针处被寒（局部热敷消炎）。桂枝在伤寒论中的作用：解表邪，补心阳，降冲气，开结气。此处桂枝加桂汤里加桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，平冲降逆，治疗奔豚病下焦寒上逆之奔豚病。

六、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，且因误下，致邪陷入里，壅遏脾络，血脉受阻，滞而不通，聚结成瘀，遂发生络脉瘀滞之变，因而腹满时痛（时轻时重，时作时止）。专就此腹满时痛的证候而言，病属太阴，但并非太阴病的虚满，此时痛也非太阴病的寒痛，是阳证而非阴证。此时用桂枝汤倍加芍药，其配伍意义已经有所改变，变解肌祛风、调和营卫之剂为辛温宣通，除血痹，通脾络，温阳散寒，缓急止痛之用。

当出现大实痛时（腹痛疼痛拒按），则反映了脾络受阻瘀滞的程度较前腹满时痛者明显加重，故在前方基础上加大黄二两，旨在加强活血消瘀，畅通脾络之力。

七、桂枝加芍药生姜人参新加汤

发汗后，身复疼痛，为外未解，法宜桂枝汤更汗以解之。但脉见沉迟，为胃气内虚，津液不足，表证而有里虚之候，必须扶里之虚，才可解外之邪。只凭草枣平淡之品己不能振兴，故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气，更加芍药以滋津液。新加汤健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。本条所述，只是脉沉迟，里虽虚尚未见阴寒重证。假如另有厥逆下利等证，即本方亦不可用，应按先救其里，后救其表的定法治之，不可不知。八、小建中汤

102条以病史与主症相结合的方式论述了本证的临床特点。伤寒仅二三日，尚属初起之新病，又未经汗下之误治，却见心中悸动，神烦不宁等里虚性症状，究其原因，是因为里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰所致。心中悸而烦是本证的特点，然悸与烦证又有虚实之分。本证既非水气凌心之悸，亦非热扰胸膈之烦，更不是少阳胆火炽盛之烦悸证，此乃里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，神志不守则烦。当此里虚兼表时，治之不可攻邪，应当建中补脾，益气血化生之源。待正气充盛，则邪气自退，烦悸自止，小建中汤主之。100条为少阳兼中虚腹痛证时的脉象描述。阴阳是就浮沉取脉的方法而言，即浮取而涩，沉取而弦。涩脉乃气血不足之征，示心脾不足，气血先虚的病理基础；弦脉为少阳本脉，沉取方得，以其里虚，无力抗邪。故先与小建中汤，使中焦健运，气血充足，则少阳微邪或能自解，是补土以御木邪之法。若服汤药而腹痛不差，脉弦不解者，知少阳之邪未除，再与小柴胡汤和之，是泄木邪而保中土之法，小建中汤主之。小建中汤方义小建中汤系由桂枝汤倍芍药加饴糖所组成，功在温中补虚，和里缓急。组方以《素问.脏气法时论》“脾欲缓，急食甘以缓之”为指导，重用饴糖为君，甘微温，入脾胃肺经，长于补虚建中，缓急止痛。芍药加倍，意在养血敛阴，缓急止痛，与桂枝相合可调和阴阳，化生气血，为臣药。生姜、大枣辛甘相合，健脾益胃，调和营卫，为佐药。甘草益气健脾，调和诸药，为使药。功效温中补虚，和里缓急。九、黄芪建中汤

本条虚劳里急，应包含了小建中汤证中的各种症状。诸不足则是论述病机，谓气血阴阳皆不足，以药测证，黄芪是补益中气之品，可知本条的阴阳两虚，重点是以气虚为主，因此在症状上尚有表里内外不足的表现，如少气，自汗，盗汗，身重或不仁，恶风（寒），脉虚而大等症状，较小建中汤证为重，故黄芪建中汤补中气以缓急迫的功效优于小建中汤。上述两方为阴阳两虚的虚劳拟定了建立中气的治疗方法，这是因为中气恢复，脾胃健运，气血充足，阴阳自然调和，各种现象自除。十、当归建中汤

当归养肝补血，与小建中汤合用，有建中益气，养血柔肝之效，为产后气血不足，脾胃虚弱之代表方。主治产后虚羸不足，腹中疞痛不止，吸吸少气，或苦少腹拘急，痛引腰背，不能食饮。当归建中汤与黄芪建中汤均为小建中汤加味方，前者加当归重在补血，后者加黄芪重在补气。十一、桂枝加龙骨牡蛎汤本条失精家，即指经常梦遗、滑精之人。此乃阴阳不调，阴不内守，阳不固摄，阴阳失去维系所致。多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻引发。下焦阳虚失于温煦，则小腹弦急不舒，阴头有寒冷感；精血衰少不能上养则目眩发落；脉芤迟、芤动微紧为极虚之象。桂枝加龙骨牡蛎汤中，龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药，不只为固精，主要在于敛神定志，以潜镇摄纳，合桂枝汤调营卫以和气血，为此证的正治。有治胸腹动悸的特能，可作用于烦惊、不眠，以及幻觉等神经证，以及胸腹动悸、烦惊不安而梦交失精者。十二、桂枝加黄芪汤①黄汗由于湿滞肌肤，卫郁营热，湿热交蒸，湿注于下，阳为湿遏，不能温煦下肢，故身虽发热，两胫自冷。假如下肢和全身一样发热则属历节。②劳气即劳伤阴气之谓也。进食后汗出和暮卧盗汗出，均属表虚失固，津液亡失之证，其所出之汗皆非黄色，而且发热不因汗出而减为劳气汗出的特点。③黄汗之发热，每因汗出而湿热之邪有泄，故而汗出热减。假设汗出后复发热（反发热），乃精怯邪留之候，日久则肌肤失其营养，粗糙状如鳞甲。发热日久不去，必致营血不通，郁热更盛，气血腐败，肌肤溃烂，酿出恶疮。黄芪味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，故又有“善走皮肤”“达皮肤最捷”之说。也可知补虚，主要是补表气的不足，故若由于表气虚衰，邪留肌肤不去，为湿、为水，为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。故本方主治桂枝汤证而表气虚弱者。由本条可知，黄芪有祛黄作用甚明，但仅适用于寒湿发黄或湿重于热兼表虚发黄证。而黄疸脉浮者，麻黄连翘赤小豆汤亦常用（阳黄兼表），临证时宜适当选用之。十三、桂枝去芍药汤、

桂枝去芍药加附子汤

21条太阳病，误用泻下之法，表邪内陷胸中，气机郁而不畅，胸阳虚而不振，故胸闷；胸中阳气不足，又要奋力抗邪，则心率加快，此时脉快、脉促是无力的。桂枝汤阴阳协调，刚柔相济，解肌祛风，除其外证最佳。今邪已内陷，治疗以温振胸阳，袪邪达表外出为主。方中桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛甘的药物，辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，桂枝、生姜辛温发散祛除内陷胸中之邪。芍药酸敛阴柔，不利于胸中阳气的畅达，并对桂枝、生姜、甘草、大枣纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。这个微寒就是脉微、恶寒。为什么不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证。因为作为一个经典，方中用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变和病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证。所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，如冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，用桂枝加附子汤更有疗效。

十四、桂枝附子汤、去桂加白术汤本条论述由风寒与湿邪相搏引起，以身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者为主要表现的风寒湿痹证。即《素问.痹论》所说“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。太阳伤寒已八九日，又续发风湿相搏证，由于风寒湿邪痹着于肌表，导致营卫不调，气血运行不畅，故周身痛剧，沉重，以至烦躁不宁；由于肢体痛剧，以致转侧困难，并可有恶寒，发热；肌腠开泄致表阳不固，故可有汗出；不呕、不渴提示未传少阳阳明。虽病还在外，但已虚极入阴，风性疏泄，寒湿阻滞，经脉气血运行不畅，故脉浮虚而涩；桂枝附子汤即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于