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XX大学附属第一人民医院整体护理评估单姓名科别病室住院号基本资料性别年龄岁民族籍贯职业婚姻状况文化程度工作单位联系地址电话联系人关系入院日期年月日时分入院方式□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车陪同者□父母□配偶□子女□其他生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg过敏史□无□有食物药物其他卫生处理□已作□未作入院介绍□已作□未作通知医生日期时间医生姓名接待护士签名健康管理资料收集日期时间来源□病人□家属□其他姓名关系入院诊断入院经过（主诉+现病史）过去病史□无□有主要疾病手术住院（注明年月）目前用药□无□不详□有药名用法剂量家族史□无□有与患者关系疾病诊断吸烟□不吸□吸烟每日包已抽年已戒烟年饮酒□不饮□偶饮□大量每日ml已饮年认知、感觉意识□清□淡漠□嗜睡□烦躁□浅昏迷□深昏迷□其他面部表情□平静□忧郁□愁苦□不能评价□其他语言沟通□正常□言语困难□失语□不能评估□其他□普通话□方言感觉视觉□正常□近视□远视□弱视□其他听觉□正常□弱听□失聪□其他定位□正常□眩晕舒适程度□无不适□稍不适□疼痛部位性质程度思维□正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估□其他心理反应□一般□开朗□忧郁□紧张□恐惧□思念□正常对疾病认识□认识□不理解□不能正视□隐瞒家属对疾病认识□认识□一知半解□不知道□不能评估家庭家庭情况□一般□美满□欠佳夫妻关系□和睦□欠佳□分居□离异□丧偶□其他子女□无□有□子个女个关系□和睦□欠佳活动、运动心血管心率次/分心律□齐□不齐EKG□未作□正常□异常心脏不适□无□心慌□胸闷□其他末梢循环□正常□肢端发绀□肢端无搏动呼吸道呼吸频率次/分呼吸形态□正常□不规则□气促□缓慢□困难呼吸道不适无□咳嗽□咳痰□咯血颜色性状自行咳痰□能□不能辅助呼吸□无□有吸氧升/分□气管插管□气管切开其他活动障碍□无□全瘫□截瘫部位□其他自理能力（1-3级）完全依赖协助自理进食□□□个人卫生□□□行走□□□入厕□□□上下床□□□营养代谢饮食□普食□流质□半流质□特殊饮食□禁食□鼻饲量ml胃管更换日期食物偏好忌食食欲□正常□增加□减低□不思饮食□恶心□吞咽困难体型□正常□肥胖□瘦小近期体重□增加□减低□无变化口腔粘膜□完整□破损□其他假牙□无□有□上□下□固定□活动皮肤粘膜颜色□正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□其他弹性□正常□水肿部位温度□正常□湿冷□湿热完整性□完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮部位大小排泄排尿□正常□异常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿导尿管更换日期排便□正常次数次/天□异常□便秘□失禁□腹泻□造口部位引流□无□有类型引流液性状量ml出血□无□有性状量ml出汗□正常□异常睡眠睡眠习惯小时/天□正常□失眠辅助睡眠□无□有药物

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