巡诊婴幼儿腹泻

巡诊婴幼儿腹泻郝宝宝（化名），女，2Y2M，发热伴腹泻16天

急诊转来，一般情况可现病史3月19日，无明显诱因发热，T38.5℃，伴黄绿色稀便，12-13次/天，无恶心、呕吐、腹痛、便血、流涕、咳嗽等，就诊于当地妇幼保健院，血常规提示“细菌感染、病毒感染”3月20日，就诊于北京儿研所，查血常规提示“细菌感染”，便常规示：WBC20/HPF，RBC150/HPF，OB（+）；予头孢呋辛静注抗感染及退热等对症处理，无明显好转，出现黄绿色稀水样便3月21日，换为头孢曲松静注8天，病情好转，排黄色糊便，7-8次/天，无发热现病史3月29日，换为头孢克肟干混悬剂口服，再次发热，T38.5℃，出现黄绿色絮状便，6-7次/天，伴呕吐，为胃内容物，非喷射性，5-6次/天4月2日，就诊于我院门诊，查血常规：WBC17.66×10^9/L↑，NEU%71.8%↑，LY%18.2%；CRP38mg/L↑；便常规：WBC20/HPF↑，RBC0/HPF，快速轮状病毒鉴定（+）；CK-MB60U/L↑。急诊予对症补液、止泻、保心肌治疗，现患儿排黄绿色稀水样便，12-14次/天，伴发热，T38.2℃，无呕吐4月4日，收入院发病以来，精神、食欲较差，睡眠可，大便如上述，小便可，体重减轻约1.5kg既往史：无殊，否认过敏史，按计划接种疫苗个人史：第2胎第2产，足月剖宫产，无窒息缺氧史，出生后有新生儿黄疸史，母孕期健康；人工喂养（配方奶）24月，5月开始按计划添加辅食；生长发育同正常同龄儿家族史：父母体健，有一姐姐10y，幼时有湿疹、鼻炎、哮喘史，现好转；否认家族性遗传病史既往史、个人史、家族史体格检查T38.2℃，P114次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，Wt10kg神志清楚，精神稍差，轻度脱水貌全身皮肤黏膜稍干燥，弹性稍差，双眼窝无明显凹陷，哭时泪稍少，卡疤阳性，手脚不凉心、肺查体未及异常全腹平软，触诊无哭闹，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），叩诊鼓音，肝、肾区无叩痛移浊（-），肠鸣音正常，2-3次/分肛周皮肤发红脊柱四肢、神经查体未见异常辅助检查2016-04-02腹部超声：胰腺不肿，目前未见肠套叠及肠梗阻征象，肠管积液淤张，未见脓肿及包块，未见腹水。2016-04-04血常规+CRP：WBC13.60×10^9/L↑，NEU7.36×10^9/L↑，NEU%54.1%，LY%36.9%，HGB99g/L↓，CRP48mg/L↑2016-04-04便常规：黄绿色稀软便，WBC2/HPF，RBC0/HPF，OB（-），未见虫卵、阿米巴原虫2016-04-04大便球杆比：1:202016-04-04尿常规：正常辅助检查2016-04-04血气分析（静脉血）：pH7.440↑，pCO226.0mmHg↓，pO239.0mmHg，HCO3-17.7mmol/L↓2016-04-04肝肾脂全+心肌酶：K3.26mmol/L↓，Na133.9mmol/L↓，Alb33.4g/L↓，Cr26.1umol/L↓，CK-MB51U/L↑，余正常病例特点女性幼儿，急性起病，亚急性病程腹泻伴发热，为黄绿色稀水样便，无脓血便，抗生素治疗有效但病情反复既往史无殊；个人史：新生儿黄疸史；家族史：姐姐幼时患湿疹、鼻炎、哮喘查体：中度发热，余生命体征平稳；精神稍差，轻度脱水貌；心肺腹（-）；脊柱四肢、神经（-）辅助检查：血象高，以中性粒为主，轻度贫血；大便：快速轮状病毒鉴定（+），球杆比：1:20；CRP↑；低血钾、低血钠、代酸合并呼碱；CK-MB↑；腹部超声：肠管积液淤张初步诊断迁延性腹泻轮状病毒感染细菌感染？抗生素相关性腹泻？轻度等渗性脱水低钾血症、低钠血症代酸合并呼碱轻度贫血心肌损害治疗补液：予0.9%氯化钠200ml扩容，后予1/2张含钾溶液补充累积丢失量，根据腹泻情况补充继续丢失量对症退热、止泻、保心肌拉氧头孢0.5gbid抗感染调节肠道菌群，补充维K（不常规），予免牛奶幼儿饭婴幼儿腹泻在我国婴幼儿发病率占第二位6个月-2岁婴幼儿发病率高特点：大便次数增加和大便性状改变婴幼儿易感因素：消化系统尚未发育成熟，水代谢旺盛生长发育需要大，胃肠道负担重机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养病因（感染性因素）病毒：轮状病毒、诺如病毒等细菌侵袭性细菌：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、志贺氏菌、沙门氏菌等产毒性细菌：霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等真菌：念珠菌、毛霉菌等寄生虫：隐孢子虫，肠贾第鞭毛虫，溶组织型阿米巴，环孢子虫肠道外感染也可产生腹泻抗身素相关性腹泻：耐药金葡、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌等轮转病毒肠炎：秋冬季，6个月-2岁多见，最早表现为发热，便次多、量多、蛋花汤样便，无腥臭，常伴脱水、酸中毒，镜检基本正常侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等）引起的肠炎：多夏季，高热、腹痛、呕吐、频泻、里急后重，粘液便伴脓血，镜检大量红白细胞，可培养出致病菌产毒性细菌（产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌等）：多夏季，呕吐、频泻、水样伴粘液便，常伴脱水和电解质紊乱，镜检少量或无白细胞几种常见类型肠炎抗生素诱发的肠炎金葡：继发于大量使用抗生素后，发热、呕吐、腹泻、中毒症状、脱水、电解质紊乱，暗绿色大便，量多伴粘液镜检：脓细胞、Gram（+）球菌便培养：凝固酶（+）的葡萄球菌伪膜性肠炎（难辨梭状芽胞杆菌肠炎）：用药1w或停药4~6周发病，频泻，黄绿色水样便，脱水、腹痛、腹胀、全身中毒症状。大便厌氧菌培养（+）真菌性肠炎几种常见类型肠炎病因（非感染性因素）饮食因素喂养不当：多为人工喂养过敏性腹泻双糖酶缺乏或活性低：乳糖不耐受气候因素受凉口渴多饮……发病机制渗透性腹泻—肠腔内食物淤积分泌性腹泻—肠毒素使电解质分泌过多渗出性腹泻—侵袭性感染致炎症肠道功能异常性腹泻—蠕动功能异常多种机制共同作用临床表现急性vs慢性<2w：急性2w-2m：迁延性>2m：慢性急性腹泻共同表现：轻型：饮食因素、肠道外感染引起；纳差、溢乳、呕吐、便频但量不多、水样便，无脱水及全身中毒症状重型：肠道内感染；较重的胃肠道症状，明显脱水、电解质紊乱、全身感染中毒症状（发热、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊、昏迷、休克）迁延性和慢性腹泻：可由急性腹泻迁延不愈而来需全面体格检查及辅助检查诊断和鉴别诊断急性/慢性？轻型/重型？感染性疾病？肠道外感染？感染性腹泻？抗生素？阑尾炎？……非感染性疾病？食物过敏？炎症性肠病？先天畸形？……评估脱水（程度、性质）？酸碱失衡和电解质紊乱（如酸中毒、低钾、低钙）？治疗（急性腹泻）一般治疗：鼓励进食，可少吃多餐，避免粗纤维蔬菜、水果、高糖食物严重呕吐者可禁食4~6h预防/纠正脱水、水电解质紊乱和酸碱失衡抗感染治疗病毒及非侵袭性细菌所致的水样泻：一般不用抗生素非侵袭性细菌性肠炎导致明显中毒症状、新生儿、体弱婴儿、重症儿：根据药敏选抗生素侵袭性细菌所致：抗G-杆菌及大环内酯类抗生素经验性治疗、结合粪便培养及药敏结果选用抗生素（经验性：三代头孢）抗生素大肠杆菌：庆大、诺氟沙星、三代头孢空肠弯曲杆菌：红霉素、庆大、氯霉素、诺氟沙星鼠伤寒：氨苄、庆大、诺氟沙星、三代头孢金葡：万古霉素、邻氯青霉素伪膜肠炎（难辨梭状芽胞杆菌）：万古霉素、灭滴灵真菌：制霉菌素注：儿童多选三代头孢、万古霉素，对氨基糖苷类、喹诺酮类慎用。治疗（急性腹泻）对症治疗肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉肠道微生态疗法：如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂抗分泌治疗：脑啡肽抑制剂消旋卡多曲WHO推荐常规补锌，尤其是5岁以下的孩子：20mg/d；<2m：10mg/d，均需补充10d避免用止泻剂（e.g.洛哌丁胺）脱水与液体疗法有无脱水？程度与性质？伴随的电解质紊乱？酸碱失衡？脱水程度轻中重丢失体液≤5%5%~10%≥10%精神状态稍差萎靡/烦躁淡漠/昏迷眼泪有少无口渴轻明显烦渴皮肤稍干燥干燥，弹性差干燥，弹性极差粘膜稍干燥干燥极干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍少明显减少无尿休克征无不明显脉细，BP↓（等渗性）脱水程度判断脱水性质低渗等渗高渗丢失的液体细胞外液↓，且向细胞内液转移细胞外液细胞内液↓，且向细胞外液转移病因营养不良伴慢性腹泻、低盐并利尿急性腹泻、呕吐、胃肠引流高热、大汗、腹泻输高张液血钠mmol/L<130130~150>150口渴早期不明显一般早期即有，烦渴皮肤弹性极差、湿冷干燥、弹性差干燥、弹性正常循环衰竭早且严重重症才有循环衰竭一般无衰竭精神极度萎靡萎靡烦躁兴奋激惹，后昏迷尿量早期不减少减少早期即明显减少酸碱失衡代酸：pH<7.30纠酸：pH<7.30可给碱性液

重度脱水伴酸中毒需纠酸轻度中度重度HCO3-13~18mmol/L9~13mmol/L<9mmol/L症状无明显症状呼吸深大、呕吐、烦躁昏睡心率减慢、低血压、心力衰竭、死亡注：新生儿、小婴儿呼吸改变不典型电解质紊乱低钾：血清K+<3.5mmol/L（正常3.5-5.5）表现：心血管、神经肌肉、泌尿系统注意：脱水酸中毒未纠正时血钾相对不低，注意复查血钾低钙：<1.75~1.88mmol/L（正常2.25-2.75）表现：手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥低镁：补钙后症状不缓解要考虑低镁液体疗法—口服补液（ORT）预防脱水及治疗轻~中度脱水轻度脱水：50~80ml/kg中度脱水：80~100ml/kg8~12h补足累积损失禁忌：新生儿、明显腹胀、呕吐及其他严重并发症者口服补液盐（ORS）：传统配方为2/3张，新ORS糖和钠各75mmol/L，约1/2张（适合等渗脱水）液体疗法—静脉补液中度以上脱水、吐泻重或腹胀者原则：三定定量、定性、定速三先先盐后糖、先浓后淡、先快后慢两补见尿补钾、见痉补钙补液分步累积丢失继续丢失生理维持定量、定性、定速（第一天补液）轻度中度重度第1天补液总量ml/kg90-120120-150150-180累积丢失ml/kg30-5050-100100-150总量的一半，8-12h内补完，8-12ml/kg/h继续丢失剩余的一半在第12-16h补完，5ml/kg/h生理维持注：对于营养不良、体质衰弱儿应适当减少补液量定量、定性、定速低渗等渗高渗溶液张力2/3张1/2张1/3张注：1）脱水纠正后张力改为1/4~1/5张2）脱水性质不能确定时（非重度脱水）：1/2张（按等渗性脱水补液）液体张力等张：NS、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠0张：GS按体积比计算液体张力：3:2:1（GS：NS：1.4%NaHCO3）扩容适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭定量：10-20ml/kg，总量≤300ml定性：等张液，常用2:1等张液定速：30-60min内输入扩容所用液体包括在最初8-12h的累计丢失补液里，剩下的继续输，约5ml/kg/h纠酸pH<7.3用碱性液扩容时用1.4%碳酸氢钠代替2:1液碱量公式不用记，首次补半量（考虑机体代偿）补钾、补钙见尿加钾/有尿补钾（6h内有尿/膀胱有潴留尿算有尿）静脉K