缩短平均住院日QCC品管圈PDCA持续改进案例4例

应用PDCA缩短平均住院日南昌大学第二附属医院肿瘤科问题

平均住院日长

三甲必查核心指标

患者医疗费用增加

医患纠纷隐患增加

科床位使用率降低

拖累全院医疗指标2013年前半年状况原因

护士患者信息科医师辅助科室放疗疗程长恶液质感染终末期责任心不够迁就病人诊疗不及时宣教不到位检查周期长病理报告医院PETCT、分子诊断缺各科室协调差、会诊慢督促不到位管理不严格不能及时提醒

超标与临床科室沟通不够平均住院日增加原因构成比例

计划与措施全科动员，全员培训各诊疗小组主诊医师负责本组平均住院日重点检查大于30天住院患者原因建立奖罚措施，尤其是针对管床医师建立每月定期检查机制，保证奖罚措施到位设定平均住院日为13天为目标控制指标PLAN主要问题应对措施测评手段负责人医师方案调整责任心加强观念改变上级医师每周查房主诊医师护士健康宣教及时反馈加强巡视定期检查护士长患者门诊放疗社区医疗病程记录，加强沟通经管医师医院协调相关辅助科室会诊转诊等

医院督导测评医务科PLAN

目标与措施DO加强检查为基础针对各种可控环节和因素降低平均住院日

实施因素医师患者医院护士DO执行对象执行具体细则医师护士全员培训，指出住院日增加的具体原因护士加强病人宣教，及时通报医师经管医师住院日超过30天患者，经治医师必须向科主任汇报经管医师科室建立“住院时间超过30天患者病例讨论记录本”，由经治医师认真记录，漏报1例扣罚绩效工资50元辅助科室协调相关辅助科室尽快缩短检查时间周期DO执行对象执行具体细则院领导申请报告医院完善肿瘤特殊相关检查措施

（分子诊断，PETCT等等）科主任每月报告全科平均住院日情况，针对普遍问题重点解决医师护士及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不到位而出现的纠纷医师护士联系医院周围卫生良好、价格适中的宾馆，动员长疗程放射治疗患者在门诊放疗，住宿在医院周围科主任科主任每月定期检查，保证奖罚措施到位CHECK每月定期检查CHECK每月定期检查CHECK

2013年肿瘤科平均住院日及大于30天人数CHECK

2012年7-12月——20131-9月对比CHECKCHECK

改进前后原因构成对比

2012年

2013年ACTION控制效果ACTION医院护士辅助科室患者医师明确原因科主任主诊医师经管医师患者护士长护士管理组织结构ACTIONACTION重点环节医师患者护士明确了增加平均住院日的主要环节加强科室管理的整改措施确实降低了平均住院日各科室间的协调功能仍有待加强医院与科室的管理水平有待提高继续坚持以科室管理为基础的系列措施手段，加强记录分析如何在不断变化的形式下减少人为的因素导致增加平均住院日进入下一个PDCA循环持续改进问题经验ACTION谢谢24

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Plan阶段25

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Plan阶段26

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Plan阶段27

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Plan阶段28

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Plan阶段29

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Do阶段30

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Do阶段31

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Do阶段32

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Do阶段33

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Do阶段34

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Check阶段35

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Check阶段36

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Check阶段37

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Action阶段38

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Action阶段39

四、我院PDCA实践案例分析案例二：应用PDCA缩短平均住院日Action阶段降低平均住院日

Reducetheaveragelengthofstay

医疗部40/21政府和医保机构医院患者缩短平均住院日对政府和保险公司而言，可以减少支出，节约社会资源。对医疗机构而言,可以通过提高床位周转率来增加收入，提高医院运行效率。P（计划）阶段缩短平均住院日，减少住院时间，减少住院费用，提高患者对治疗的满意度选择理由（Rationaleformeasureselection）41/21P（计划）阶段指标定义（PerformanceMeasureName）：平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。指标类别（TypeofMeasure）：□结构面□过程面■结果面指标监测期间（Periodofmonitoringdata）：每月数据搜集的频率（Frequencyofassessmentdata）：□每周■每月□每季□每年指标监测频率（Frequencyofmonitoringdata）：每月搜集样本数（samplingandsamplesize）：NA指标监测牵涉哪些部门：医疗部42/21分子（Numerator）：出院患者占用总床日数分母（Denominator）：同期出院人数(分母)排除条件（Exclusions）：因医院骨1科骨2科分为四个科室，在比较科室平均住院日时排除。P（计划）阶段43/21P（计划）阶段数据的收集（DataCollection）步骤一：选择版本号为2011.3.6.3的病案管理子系统步骤二：在病种分析菜单下选择医疗工作月报-2（未编目），选定查询时间段，院区选择中心院区即可查询数据。结果：月报表数据的正确性每月查询平均住院日数据与医疗部医疗简报数据核对，数据一致方可使用44/21二、现状调查现况调查：在病案子系统中查询2012年4月至2013年3月数据得出上图2012年度全院平均住院日为11.2天45/21外部环境因素患者因素手术室管理因素医院制度因素人员和设备因素其他因素双向转诊制度医保自付比例国家卫生政策年龄，性别经济状况入院时情况是否合并其他疾病病人及家属特殊要求手术室工作时间安排围手术期准备手术流程管理错峰手术安排术前讨论制度会诊制度手术分级制度三级查房制度人员配置医疗技术医疗设备考核及激励机制医院感染及合并症不同医院对检察的认同信息系统的改善临床路径及单病种应用（Fishbonediagramoffactorsinfluencingtheaveragelengthofstay）住院日影响因素4、根本原因分析46/21原因能否改进拟改进措施和时效双向转诊制度部分改进开展骨科和神经内外科等康复期病人的转诊国家卫生政策否无医保自付比例否是否合并其他疾病否无年龄，性别否无经济状况否无入院时情况否无5、纳入要因分析47/21原因能否改进拟改进措施和时效病人及家属特殊要求能加强与患者沟通，在患者入院时告知患者如无特殊情况大约住院天数。手术室工作时间安排能严格手术指征，手术室全天候开放,提高下午和周末手术室利用率围手术期准备能错峰手术安排能手术流程管理能会诊制度、三级查房制度能强化不同阶段病情评估，落实三级医生负责制，保证诊疗的及时性人员配置能48/21原因能否改进拟改进措施和时效医疗设备能根据学科建设需要更新和引进检诊仪器设备，并确保管理与维修，做好质量控制，保障检验准确性和高效率。医疗技术能开展新技术，实施新技术新业务追踪和考核，通过重点平台建设，不断提高诊疗技术，缩短平均住院日医院感染及合并症能严格无菌操作，深入推进手卫生，严格控制抗生素使用，控制医院感染的发生考核及激励机制能制定考核奖惩政策临床路径及单病种应用能开展临床路径和神经外科等康复期病人的转诊信息系统的改进能提高信息化在医疗管理中的作用，如临床路径管理系统、手术排程系统、麻醉信息管理系统49/21五、制定对策序号问题措施1人员设备因素将平均住院日纳入科室绩效考核2患者因素加强对患者的宣教3其他因素规范临床路径管理4医院制度因素加强医院会诊制度的完善和落实P（计划）阶段50/21目标设定

（Measuretarget）:科学且精细的确定各科室平均住院日目标值学科三年平均目标值学科三年平均目标值学科三年平均目标值全院10.810心内10.79.7神内11.910.9ENT8.48.0神内19.916.9胃肠9.79.3妇科7.88.0血内13.612.1肝胆11.110.1产科5.57.0内分泌12.811.3乳甲9.79.3康复12.511干一37.930.9肛肠10.09.6眼科9.08.6干二44.837.8神外17.214.2呼吸13.111.6儿科5.97.0泌外12.110.6消化8.58.1新生儿7.68.0口腔8.48胸外11.310.3骨118.115.1感染9.99.5ICU9.99.5骨216.213.2整形10.19.12、确定全院平均住院日目标值≤10天P（计划）阶段51/21一、将平均住院日纳入科室绩效考核2013年3月26日我院出台了关于印发《黄石市中心医院缩短平均住院日方案》的通知（黄中心医发[2013]13号）科学制定考核政策，严格按照公式考核各临床科室D（实施）阶段52/21二、加强对患者的宣教在“出院计划需求暨出院准备服务筛查表”中，患者入院时医生根据临床经验告知患者大概住院天数图为医护人员为患者做宣教D（实施）阶段53/21D（实施）阶段3、确保规范医疗信息化管理临床路径，确保同质化医疗将医院常见病种严格按照临床路径和临床指南规范管理，并纳入院级改善指标54/213.C(CHECK)查核注：因政策从2013年4月起实施，故考核年度为本年度4月1日至下一年度3月31日55/21对2012年04一2015年3月数据作趋势分析，可以发现平均住院日在观察时间段内从11.28天缩短至9.48天平均住院日分布趋势C（核查）阶段56/21根据卫计委2014年全国医疗服务情况公报数据显示,我国三级数综合医院平均住院日为10.6天,而我院2014年平均住院日仅为9.8天。2015年1-3月份，我院平均住院日再降低至9.4天。我院与全国平均住院日的比较C（核查）阶段57/21各科室平均住院日变化*数据为2014年1月至12月平均住院日与2012年4月1至2013年3月31日减少的天数，红色表示减少，黑色表示增加。平均住院日增加的科室有：消化内科（-0.08）、胸外科（-0.66）、新生儿科（-0.21）、乳甲外科（-0.01）。下一步将对重点科室重点关注。C（核查）阶段58/21ACTION下一步改进计划1.加强临床路径管理，对每月入组率和完成率低于目标值的病种所在的科室进行有针对性的管理。2.对各科室每月平均住院日进行考核，并与科室和个人绩效挂钩。3.每月在OA网通报各科室临床路径实施情况和平均住院天数。4.住院天数超过30天患者报医疗部审核，综治办、客服等多部门协作，劝离患者。59/21Thankyou!把PDCA融入我们的灵魂工作不息，改善不止PlanActCheckDoQuality60/21"缩短平均住院日"持继改进内分泌科MAY2015问题聚焦

平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一，是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。缩短平均住院日，不仅可以降低患者的单次住院费用，也可以减少医院感染发生率，还能有效提高病床周转率，提高有限的卫生资源利用率，具有扩大医院社会效益和改善经济效益的双重作用。三甲复审要求内分泌科平均住院天数≤8.2天现状与原因201320142015目标值FOCUS-PDCAPDCA循环F发现需要改进问题O成立质量改进小组C明确现行流程和规范U分析现状原因S选择改进流程的方案P制定行动计划和数据监测计划D实施阶段C检查改进结果A

处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间第一阶段F发现需要改进问题70%4%8%70%18%2014年内分泌科住院超过9天的疾病分类情况糖肾+糖网+糖足+糖神2型糖尿病高渗+酮症老干部N=440第一阶段

要想缩短平均住院天数的要解决的关键问题就是：第一阶段降低糖尿病慢性并发症老干部长期留院第二阶段O成立质量改进小组刘丽华黄伟周旭娟邱奉林冯俊徐逸群CQI小组分工：临床路径院内感染疑难病例讨论与院内外会诊分工：三级医师查房医患、医护沟通不良事件第二阶段第三阶段C明确现行流程和规范患者入院明确诊断治疗临床路径三级医师查房院内感染疑难病例讨论、会诊医患、医护沟通不良事件复查评估患者出院第三阶段现有流程第四阶段U分析现状原因可控制因素：专科知识、技能操作不强延误诊治。医疗核心制度：三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、交接班制度等执行不及时延误诊治。沟通不够、医嘱执行错误至不良事件事故发生。发生院内感染延长住院未入临床路径。检查等待时间延长。不可控制因素：a、老年人基础疾病较多b、糖尿病并发症CQI小组头脑风暴第四阶段导致平均住院天数延迟的可控制因素1手卫生依从性差2无菌操作不合格。3、抗生素使用不合理。1上级医师查房不及时2会诊不及时3疑难病例讨论不及时4交接班不充分延误检查、治疗。1辅助检查不及时查看。2治疗不及时3医嘱执行遗漏、差错。1专科专治2路径操作不熟练或嫌麻烦3入径意识不足4沟通不足导致患者不配合入径1与患者沟通不足延误检查、治疗。2未对长期住院患者进行心理疏导。延长平均住院天数专业知识患者沟通临床路径院内感染医疗核心制度不良事件1专业知识不强不能及时给出诊断、治疗。2技能操作不熟练，操作不当引起不良事件第五阶段S选择改进流程的方案改进的方案1、做好医患沟通：需做准备的检查提前告知，如空腹抽血、腹部彩超、胃镜等。给予的治疗详细告知，如治疗分上下午或晚上的，患者需在病床等待会诊的。2、严格执行医疗核心制度：主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见。对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，做好交接班，危机值及时处理，尽快明确诊治方案，保证诊疗的及时性。3、加强三基知识、专业技术知识学习及考核：不断提高专业诊疗水平，减少差错、事故的发生。提高护理总体工作效率，改善护理工作质量。4、减少不良事件发生：医嘱及时处理，三查八对避免差错事故。5、加强医院感染管理：建立健全感染管理制度，严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施，降低感染发生率，加强抗生素合理使用和监控，控制医院感染，减少和预防患者住院期间的并发症。6、推广临床路径管理：通过实施临床路径管理，实现了大部分路径病种规范化诊疗，使平均住院日缩短。（我科仅2型糖尿病和甲亢进入临床路径）。改进的方案第六阶段P制定行动计划和数据监测计划第六阶段负责人：邱奉林负责人：邱奉林负责人：刘丽华负责人：刘丽华负责人：周旭娟负责人：徐逸群负责人：黄伟负责人：冯俊负责人：刘丽华第七阶段

D实施阶段

实施时间

2015年1月初至3月底

实施目标

实施过程

平均住院日≤8.2天

按以上计划实施第七阶段第八阶段C检查改进结果我科2015年第一季度与2014第四季度统计数据对比降幅达10.71%第九阶段A处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空