输血科持续质量改进QCC品管圈PDCA案例4例

爱心圈输血科活动汇报缩短急诊发血时间SXK爱心圈含义用人们无私的热血为患者浇灌生命之花，为他们增添一份生存下去的机会；用我们博爱的心灵为患者作圃，为他们呵护生命的绿荫。我们手握手，为输血科增光添彩。SXKSXK生命因血液的浇灌换发生机爱心代表我们珍视的血液蓝色的胸怀博大宽广输血科同仁手握手共同托举生命的希望部门:输血科活动时间：2016.05.02-2016.10.27圈名：爱心圈辅导员：圈长：圈员合计13人成员基本材料职务姓名年龄工作年限学历圈长5126本科辅导员3921本科圈员5235大专5030大专5537大专5532

高中296本科4021大专5336中专3410本科3610本科264本科5532高中43.6圈的组成圈员学历、工作年限、年龄结构（一）相对权重评分表

一、主题选定姓名项目李杰陈振华吴素瑶金红霞姚杏芳刘广昀姜丽莉姜霞陈瑜姚小康张翔总和权重上级政策0.220.200.150.180.200.180.220.250.230.210.150.20.222.390.2重要性0.280.270.240.250.250.260.270.300.270.280.260.240.273.170.26迫切性0.200.220.280.350.250.220.300.200.200.290.300.280.303.090.25圈能力0.300.310.330.220.300.340.210.250.300.220.290.280.213.350.28总分1111111111111131每位圈员对每项评价项目进行给分，总分1分，将1分分配于每项评价项目中，总和越高者，权重越高（二）确定主题评价改善主题上级政策

重要性迫切性圈能力总分顺序选定0.200.260.250.28提高标本接收登记完整率36*0.20=7.256*0.26=14.5656*0.25=1412*0.28=3.3639.124缩短急诊发血时间60*0.2=1260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.859.41★提高贮存式自体输血率12*0.2=2.439*0.26=10.1440*0.25=1056*0.28=15.6838.225提高非急诊患者标本二次配血率36*0.2=7.260*0.26=15.660*0.25=1560*0.28=16.854.62提高不规则抗体筛检率36*0.2=7.256*0.26=14.5644*0.25=1152*0.28=14.5647.323评价说明分数/评价项目重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切需多部门配合没听说过3重要迫切需一个部门配合偶尔告知5极重要极迫切自行能解决常常提醒注明：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题本期活动主题：减少急诊发血时间（三）选题背景

急诊配发血流程虽符合规范，但在实际操作过程中，的确存在一些矛盾。

急诊发血时间与危重患者家属的迫切心情存在冲突；急诊发血时间与急诊医师对输血措施尽早落实的期待。参考文献：从1例急诊输血病人的投诉分析在临床输血工作中，处理急诊输血申请，对于挽救患者生命至关重要失血性休克抢救，时间意味着生命因此对于改进急诊配发血流程，缩短急诊发血时间，不仅有利于急诊工作的顺利进行，在保证抢救患者及时用血和缓解医患矛盾方面也存在现实意义。急诊红细胞输注申请结果报告时间分析（四）主题说明名称定义

急诊输血：指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须实施的紧急输血。

急诊发血：指输血科对急诊输血者标本进行交叉配血后发放至临床。衡量指标

急诊发血时间：从患者标本采集结束开始计时，到输血科交叉配血试验结束，血液发出，计时停止。（五）选题理由提高抢救成功率，提升患者对医院急救的满意度，树立品牌效应。增强团队协作能力，提升科室工作效率，保证安全高效的服务。增强工作效率和责任心。能及时得到有效救治，赢得生存的机会。。对医院而言对科室而言对患者而言对个人而言二、活动计划拟定2016年WHENWHOWHEREHOW

月五月六月七月八月九月

十月负责人开会地点品管工具周234512345123451234123412345P选题输血科头脑风暴拟定计划输血科甘特图现状把握输血科查检表目标设定输血科柏拉图解析输血科鱼骨图对策拟定输血科头脑风暴D对策实施输血科PDCAC效果确认输血科柏拉图A标准化输血科SOP标准作业书检讨改进输血科头脑风暴步骤注明：为计划线

为实施线制表人：制表时间：2016.05.02时间改善前流程图现状把握改善前急诊配血流程图标本送达输血科工作人员审核标本、申请单、判断病人情况，必要时电话联系临床6min取试剂、血型卡、仪器准备1min患者标本离心1min人工操作、加样2min

微柱凝胶卡式法定血型5min急诊交叉配血5min配血结果审核0.5min核对、签字、登记2min确诊血型结果0.5min配血成功电话通知取血人员取血8min血液发出整个过程36分钟红色框框为整改步骤

取血液、配血卡、仪器准备2min血液标本离心1min人工操作、加样2min2024/1/4改善前流程图现状把握改善后急诊配血流程图电话联系输血科，告知患者情况标本送达输血科工作人员审核标本、申请单0.5min玻片法初筛血型1min患者标本、血液标本离心1min血型结果确诊、配血结果审核1min工作人员核对、签字、登记2min取血人员核对、签字血液发出0.5min取血人员10min内到达输血科等待取血整个过程14.5分钟取血液、试剂、配血卡、血型卡、仪器准备1.5min人工操作、加样2min卡式法定血型，急诊交叉配血同时进行5min三、现状把握本圈在现状把握阶段利用查检表，查检了2016年5月16日到6月07日急诊发血过程，共统计31例较平均时间延长例数，各项目统计结果如下：急诊发血各阶段所用时间查检汇总表项目（时间）平均完成时间（min)较平均时间延长例数（n）百分比累计百分比取血人员到达输血科核对取血8929%29%标本、申请单审核及病情判断6619.35%48.35%两次凝胶卡离心时间10516.13%64.48%操作准备阶段339.68%74.16%人工操作加样阶段439.68%83.85%试验结果审核阶段126.46%90.31%血样离心阶段226.46%96.77%核对、签字、登记213.23%100%合计3631四、目标设定（一）姓名项目工作年限30%0.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.45×0.3=0.1350.3×0.3=0.090.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.25×0.3=0.0750.45×0.3=0.1350.45x0.3=0.1351.425学历20%

0.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.3×0.2=0.060.1×0.2=0.020.3×0.2=0.060.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.5×0.2=0.10.1×0.2=0.020.2*0.2=0.040.92本单位解决50%0.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5×1=0.50.5x1=0.56.5

圈能力计算表权重分配：工作年限占30%、学历占20%、本单位解决占50%工作年限1分分配：1-10年0.25分、11-20年0.3分、20年以上0.45分学历1分分配：本科0.5分、大专0.3分、中专0.2分，高中0.1分

圈能力=总得分/(1×人数)×100%=8.845/13×100%

=68.04%总得分：8.845四、目标设定（二）

1.目标值设定：改善前急诊发血时间平均为36min

目标值=14min改善幅度=(36-14)/36*100%=61.11%2.目标设定理由：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=36-（36*89.76%*68.04%）

=14min

为什么改善前急诊发血时间较长法环机人惯性思维操作不熟练环境嘈杂督导不力惩罚力度不够只罚不奖工作积极性不高信息系统不到位急诊操作流程不完善急诊意识不强健康、情绪、个人状态不稳定工作量较大电话频繁人员培训少五、解析（一）特性要因图取血人员输血科工作人员不良心态其它工作多，不能及时到达不熟悉急诊配血流程过于依照操作规范问讯干扰工作危险系数高，压力大人员不固定过于依赖搭档绩效考核不合理紧急情况配血缺少沟通培训不到位其他工作人员进出流程不具体考核次数少工作人员少急诊医师开单随意急躁心理影响申请单缺少标注（二）要因评价表原因票数排序选定原因票数排序选定急诊操作流程不完善121★过于依照操作规范69紧急情况配血缺少沟通112★操作不熟练610取血人员不能及时到达输血科113★电话频繁511工作危险系数高，压力大104★其他工作人员进出512工作人员工作量大95★培训不到位513工作环境嘈杂86★信息系统不到位314工作人员少87绩效考核不合理315急躁心理影响78健康、情绪、个人状态不稳定216全体圈员根据解析原因，每人从中选出认为最重要的10个原因，票数排在前6位的为要因为什么改善前急诊发血时间较长法环机人惯性思维操作不熟练环境嘈杂督导不力惩罚力度不够只罚不奖工作积极性不高信息系统不到位急诊操作流程不完善急诊意识不强健康、情绪、个人状态不稳定工作量较大电话频繁人员培训少（三）确定要因取血人员输血科工作人员不良心态其它工作多，不能及时到达不熟悉急诊配血流程过于依照操作规范问讯干扰工作危险系数高，压力大人员不固定过于依赖搭档绩效考核不合理紧急情况配血缺少沟通培训不到位其他工作人员进出流程不具体考核次数少工作人员少红色圈圈为要因急诊医师开单随意急躁心理影响申请单缺少标注真因查检表：根据上述6个要因于6月20至6月30进行真因查检，根据

80/20原则，选定3个真因，结果如下：要因缺陷例数累计百分比急诊操作流程不完善1635.56%★紧急情况配血缺少沟通1057.78%★取血人员不能及时到达输血科977.78%★工作人员工作量大588.89%工作危险系数高，压力大395.56%工作环境嘈杂2100.00%合计45六、对策拟定

原因分析对策方案评价提案人实施时间实施地点负责人备注真因说明可行性经济性效益性得分选定急诊操作流程不完善急诊发血流程应完善1.组织学习规范，优化完善急诊发血流程605040150★8.19-8.26输血科对策一2.对现有流程进行修订。585238148★8.20-8.28输血科对策一3.对修订后的急诊发血流程进行培训。605335148★8.22-9.06输血科对策一4.进行书面考核及现场操作考核。555438147★8.21-10.12输血科对策一缺少沟通临床与输血科缺少沟通1.制订急诊电话通知方案。585037145★8.19-8.26输血科对策二2.对临床和输血科相关人员进行培训。605038148★8.22-9.06输血科对策二3.进行操作考核。555536146★8.21-10.12输血科对策二取血人员不能及时到达输血科取血人员脱离发血流程1.制定血液发放管理规程。605533148★8.19-8.26输血科对策三2.对相关人员进行培训。535043146★8.20-8.28输血科对策三3.严格执行方案流程575235144★8.22-9.06输血科对策三全体圈员就每个拟定对策，依可行性、经济性、效益型项目进行对策选定，评价方式：优5分，中3分，差1分；共12人参加评分，总分180，根据80/20法则，144分以上为可实行对策，因有些对策具有共性，合并后共采纳三项对策，加以实施改善。七、对策实施与检讨（一）对策一对策名称制定并完善急诊配血流程主要因急诊配血流程不完善改善前：1.由于没有标准急诊配血流程，急诊配血操作没有统一标准，操作不规范2.按照常规配血流程，时间较长对策内容：1.组织学习，制定急诊配血流程。2.对现有配血流程进行细化。3.对制定的急诊配血流程进行培训。4.进行书面考核及现场考核。对策实施：1.7月20日下午14:30在输血科组织学习相关规范。2.7月21日全体科员协助完成急诊配血流程的制定。3.7月23日下午15:00由李杰对全员进行制定的急诊配血流程进行培训。4.每周二下午科室业务学习。5.7月30日、8月20日进行流程的考核。每周进行2-3次现场考核。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对相关人员培训，缩短急诊配血的时间。2.上述流程规范列入人员规范化培训。

对策效果确认：急诊配血时间由改善前的平均22min缩短至改善后的平均11.5min。PDAC七、对策实施与检讨（二）对策二对策名称急诊情况加强临床与输血科沟通主要因紧急情况配血缺少沟通改善前：1.临床与输血科缺少沟通。2.输血科无法获知急诊患者情况3.输血科无法提前准备急诊配血对策内容：1.制订急诊输血沟通规范。2.对临床和输血科相关人员进行告知、培训。3.进行相关操作考核。对策实施：8月05日全员讨论制订急诊输血沟通规范。8月08日下午15:00由对输血科及临床相关人员进行对方案进行告知、培训。3.8.22日进行相关考核。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员告知、培训，缩短急诊配血准备时间。2.上述规范列入人员规范化培训。

对策效果确认：输血科可提前了解患者病情，使得患者相关审核工作由改善前平均6min缩短到改善后的平均0.5min。PDAC七、对策实施与检讨（三）对策一对策名称血液发放管理规程主要因取血人员不能及时到达输血科改善前：1急诊配血过程中，取血人员从事其他工作，配血成功后输血科通知取血人员前来送血，延长了急诊发血时间。对策内容：1.制定血液发放管理规程。2.急诊配血过程中，取血人员提前到达输血科，并不得脱离急诊流程从事其他工作。对策实施：1.8月19日全员讨论制定血液发放管理规程。2.8月21日下午15:00由李杰对临床护理相关人员进行相关的告知及培训。3.9.09日对该流程执行情况进行检查、考核。对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对临床及配送中心相关人员进行相关的告知及培训，缩短了急诊发血时间。2.上述规范列入人员规范化培训。

对策效果确认：从配血成功后到血液发出的总平均时间由改善前的8min缩短至改善后的2.5min。PDAC八、效果确认

项目

改善前

改善后

调查日期2016.05.16-2016.06.072016.09.16-2016.10.10

资料来源输血科查检表输血科查检表

调查总例数1822急诊发血所用平均时间36min14.5min急诊发血所用时间改善前后数据（一）有形成果59.72%八、效果确认（一）有形成果本圈在效果确认阶段利用查检表，查检了2016年9月16日到10月10日急诊发血过程，共统计31例较平均时间延长例数，各项目统计结果如下：急诊发血各阶段所用时间查检汇总表项目（时间）平均完成时间（min)较平均时间延长例数（n）百分比累计百分比取血人员到达输血科核对取血0.5531.25%31.25%标本、申请单审核及病情判断0.5425%56.25%两次凝胶卡离心时间516.25%62.5%操作准备阶段1.5318.75%81.25%人工操作加样阶段216.25%87.5%试验结果审核阶段2212.5%100%血样离心阶段100100%核对、签字、登记200100%合计14.516改善后柏拉图改善前柏拉图

目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100％=(36-14.5）/（36-14）×100％

=97.72％

进步率=（改善前-改善后）/改善前×100％=（36-14.5）/36x100%=59.72%

改善前后急诊配血时间比较八、效果确认项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QC手法运用191.72403.641.92团队精神353.18555.001.82积极性353.18494.451.27沟通协调373.36524.731.37活动信心222.00423.811.81责任荣誉363.27534.821.55注明：由圈员12人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分55分（二）无形成果九、标准化一类别：流程改善名称：急诊发血流程图编号：QCC-01主管部门：输血科一、目的：规范急诊发血流程，缩短急诊发血时间率，保障急诊病人及时安全用血。二、使用范围：输血科工作人员三、流程图：制定日期：2016年10月24日核定审核责任人电话联系输血科，告知患者情况标本送达输血科工作人员审核标本、申请单0.5min玻片法初筛血型1min患者标本、血液标本离心1min血型结果确诊、配血结果审核1min工作人员核对、签字、登记2min取血人员核对、签字血液发出0.5min取血人员10min内到达输血科等待取血取血液、试剂、配血卡、血型卡、仪器准备1.5min人工操作、加样2min卡式法定血型，急诊交叉配血同时进行5min检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定积极思考，能选出急待改善的问题首圈主题选的比较简单活动计划拟定详细、明确、实施性强要根据圈员特点安排工作现状把握数据客观、把握改善重点加大检查监督力度，保障输血工作安全目标设定与输血科质量持续改进一致目标值偏低解析全体圈员能充分发挥头脑风暴，对要因进行真因查检，最终确定改善重点未能充分运用QC手法。今后在活动中更好地与临床结合，分析更全面更具体对策拟定周密部分圈员依从性差对策实施与检讨能掌握对策要点今后严格执行实施要点并长久保持效果确认能以数据来说明，并获得了实际改善效果保持工作改善的持续性标准化标准化的模式运用到实际工作中标准更简易、更可行圈会运作情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力心得体会通过组织参加品管圈活动，我们学会了如何将管理学理论转变为科学的管理技巧及实用的管理工具，从而提高了自我管理水平。活动中，输血科圈员们自主自发地进行头脑风暴，激发了潜能，也顺应了持续改善医疗质量的时代要求。此次主题活动，不仅仅获得有形成果——减少急诊发血时间，更为重要的是收获了许多无形成果，增强了整个团队的凝聚力、协调力、积极性，工作环境、效率，质量不断改善，也进一步提升了患者、领导、员工等多方的满意度。下期主题提高自身输血率合理用血持续改进汇报输血科1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。2.督查发现存在问题较多，输血指征符合率

、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P阶段——现状全院用血趋势图1.成立输血科合理用血改进小组科室质量管理小组+医教科2.召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题)3.组织实施改进，制定方案4.活动期限2014年4-10月P阶段——成立专项改进小组1.输血指征管控不到位。2.用血权限审查不到位。3.输血科督查反馈机制不全。4.重大抢救发血流程缺乏标准。5.合理用血知识科内培训不到位。6.输血检验指标报告时间不及时。7.推进自体输血技术配合度不够。8.互助献血宣传不到位。……P阶段——原因分析（头脑风暴）P阶段——改进目标1.提高输血适应症符合率。2.提高临床用血申请单合格率。3.降低临床用血总量，提高合理用血。3.1用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。3.2用血病人的人均用血量下降。P阶段——鱼骨图人员机环节制度材料输血知识缺乏制度落实欠缺抢救用血沟通不到位现有制度需更新信息系统不完善电子申请单使用输血与麻醉输血与临床输血与护理输血单不合格督查记录不全面输血指标不填写输血前检测不填写考核方案不全面分级管理制度需完善不合理用血管理不到位输血反馈不全面输血科硬件互助输血宣传不位自体输血配合不佳输血科和医教科科室考核不到位P阶段——找出主因从鱼骨图分析得出较多原因，归类如输血指征管控不到位、用血权限审查不到位、输血科督查反馈机制不全、重大抢救发血流程缺乏管控沟通等。由改进项目小组采用投票法，确定主要原因，主因如下图：输血科不合理用血原因

原因频次累记百分率1输血指征管控不到位1026%2用血权限审查不到位847%3输血科督查反馈机制不全765%4重大抢救发血流程缺乏管控沟通578%5合理用血知识科内培训不到位489%6输血检验指标报告时间不及时294%7推进自体输血技术配合度不够197%8互助献血宣传不到位1100%P阶段——找出主因D阶段——对策和实施输血指征管控不到位的改进措施:1.根据《输血技术规范》和本院实际，制定我院的输血指征。2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项目的检测。根据HGB申请红细胞悬液。根据FG和ALB申请冷沉淀血浆和血浆。3.临床医师针对指标评估后按《临床用血申请分级管理制度》申请用血。D阶段—对策和实施4.输血科收到《临床输血申请单》后，依照《输血科临床输血月度检查表》进行评估，将检查标准化。5.月末将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。

D阶段——对策和实施用血权限审查不到位的改进措施：1.完善临床用血申请分级管理制度：D阶段——对策和实施2.完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。3.科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。4.将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。D阶段——对策和实施督查反馈机制不全的改进措施：1.通过医教科月质控报告公示点评科室用血。2.公示申请单合格率及输血指征符合率。3.互助献血病区和自体输血开展例数。4.公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。5.根据督查反馈情况，医教科会同输血科制定临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至临床科室。医教科依据临床《科室科学合理用血考核规定》奖惩。D阶段——对策和实施D阶段——对策和实施重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。重大抢救电话通知输血科告知血型、品种、数量。输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。+-+-输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。合理发血、杜绝浪费2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。D阶段——对策和实施其它改进措施：1.加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。2.积极配合开展自身输血技术，为RH（D）阴性备血。3.统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。4.科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。C阶段——效果评价输血科合理用血相关评价指标月输血人数不符合数指征符合率申请单不合格数申请单总数申请单合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C阶段——效果评价1.红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。

2.血浆、冷沉淀下降。

3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。C阶段——效果评价C阶段——效果评价2013-2014年各科室用血情况（1-10）科室排名2014红细胞2013红细胞排名血浆血小板冷沉淀二十六病区1723401.5382752831081.5ICU病区24955431542759910630.5五病区3464414.5244502110189.25二十七病区4302286.55177501001032三病区5279382.54303001310150.5八病区6217281.565200

十病区7193269.572080031019.5十八病区816471.5153107541040.25九病区914315382737531033四病区101341529127591031绿色通道11112.511810200021020十六病区1281.586.514345061017.5十九病区1371.5104.51365011010六病区1465.511311

210

十七病区1563.5108.5123225

临床科室同比均明显下降，分科原因致部分科室用量上升。A阶段——巩固成效1.标准化：根据《医疗机构临床用血管理办法》修订《临床用血申请分级管理制度》，制订了《临床科室科学合理用血考核规定》。2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。3.落实互助献血和自身输血奖励机制。A阶段——下个持续改进1.通过改进措施落实，临床医师合理用血提高了，但主要通过输血科进行大量的输血申请单检查、追踪，进行合理用血的评价，上报医教科并反馈临床，工作量大，属于事后监督。2.控制用血的最佳办法：从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子申请单，将用血指征、用血申请与输血申请单相结合，将此作为下一个PDCA的改进内容。3.完善合理用血评价指标。如患者输血百分率、手术输血量与出血量比值等。感谢专家的聆听！PDCA循环提高输血病历合格率项目部门：输血科

汇报人：XXX

运行时间：2020年4月—2020年8月科室简介人员结构临床医师：1人，高级职称；检验人员：7人，其中高级职称1人，中级职称3人，

初级职称2人，跟班学习1

人。有扎实的临床、检验、输

血专业理论知识和较强的

操作能力。主要业务血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛选、直接抗人球蛋白试验等。主要职能承担我院临床用血的计划申报、血液储存、配发血、用血指导、临床用血会诊、保障临床输血安全。常年为临床合理用血提供咨询服务。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景1.国家卫健委医管所三甲辅导时发现，输血治疗同意书填写不完整、漏项；输血病程记录不规范，效果评价过于简单等输血病历不合格问题。2.输血科多年来对临床输血病历进行检查并反馈存在问题，一直没得到改

善。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据一：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，4.19.3.2中条款的要求。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据二：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，4.19.3.3的条款要求。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据三：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，4.19.3.5中条款的要求。同舟共济，真抓实干项目定义输血病历合格率：指输血病历中合格的病历与输血病历总数的比率输血病历中合格的病历输血病历合格率= ×100%输血病历总数同舟共济，真抓实干CQI小组成立成立提高输血病历合格率CQI小组同舟共济，真抓实干姓名科室职称/职务组内职责XXX输血科副主任技师/科主任组织召开协调会、分配任务输血科主管技师/科副主任查阅文献、分析原因、对策实施输血科主管检验师查阅文献、分析原因、对策实施输血科主治医师查阅文献、分析原因、对策实施医务科主治医师/副主任分析原因、对策拟定消化内分泌科主治医师/副主任分析原因、对策拟定病案科主任医师/科主任分析原因、对策拟定、对策实施输血科初级检验师查阅文献、分析原因、对策实施输血科主管检验师查阅文献、分析原因、对策实施输血科初级检验师查阅文献、分析原因、对策实施活动计划同舟共济，真抓实干现状调查对输血病历进行检查查检表同舟共济，真抓实干现状调查通过对2019年7-12月304份病历进行检查，发现以下存在问题（如图）。输血治疗同意书填写不完整输血前检查漏项护理记录不完整输血无病程记录输血前评估不规范输血过程记录不规范输血后效果评价不规范同舟共济，真抓实干现状调查2019年7-12月输血病历合格率制表人：XXX 制表时间：2020年4月22日同舟共济，真抓实干科室总病历例数（份）不合格病历例数（份）合格率（%）神经内科110.00泌尿外科8362.50肾内风湿科230100.00呼吸内科80100.00消化内分泌科1011189.11妇科15193.33产科80100.00普通儿科20100.00重症医学科371267.57骨科13192.31神经外科11190.91心胸甲乳外科8187.50普通肿瘤外科18383.33心血管一区5180.00心血管二区5180.00感染性疾病科160100.00运动医学科21290.48全科医学科20100.00新生儿科20100.00合计3043887.50现状调查2019年7月至12月输血病历的合格率为87.50%制表人：XXX制表时间：2020年4月22日同舟共济，真抓实干2019.07-2019.12输血病历存在问题汇总表科室总数输血病历不合格总

例数存在问题输血治疗同意书签署无/不规范输血前评估记录无/不规范输血过程记录无/不规范输血后评价记录无/不规范输血前检查无/缺项无输血病程记录护理记录填写不规范神经内科11

1泌尿外科83

2

2

肾内风湿科230

呼吸内科80

消化内分泌科101113

43112妇科151

1

产科80

普通儿科20

重症医学科37121151142骨科131

1

神经外科111

1

心胸甲乳外科81

普通肿瘤外科183

31

心血管一区51

1

心血管二区51

1

感染性疾病科160

运动医学科2121

1

全科医学科20

新生儿科20

合计：3043852185555合格率（%）87.50设定目标值输血病历合格率系列1,

目标值目标值来源：102.00%（%）,

100.00%合格率%100.00%

98.00%

96.00%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%系列1,

现状值（%）,

87.50%现状值（%）目标值（%）现状值（%）目标值（%）根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.5条款的要求：1.输血前检测率100%。2.输血治疗知情同意书签署率100%。3.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。4.用血适应症合格率100%均达到相关标准。5.输血治疗病程记录100%符合规范要求。制表人：XXX 制表时间：2020.4.22设定输血病历合格率目标值为100%。同舟共济，真抓实干原因分析小组成员头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析机 人培训覆盖率低对输血前适应症评估不 培训不到位信息系统医师对信息 正确监管漏洞系统不熟悉工作忙输血后疗效评输血不良反应医生没有及时书写病历估记录过于简单检验标本量大，输血前检查结果无法及时回报回报不及时输血科人员监管不到位未对输血治疗同意书及运责任心不强行病历进行归档前监管医生法律意识不强思想不重视管理分散存在分歧各职能科室衔接不够对输血病历质量重视度不够输血委员会缺乏实际运作职能科室监督不到输血病历黏贴、复制严重输血知识更新慢输血相关知识缺乏现有制度难以实施到位医务人员不严格执行制度质控医师对输血病历监管不到位位转科病历病程记输血病程记录不规范管理制度不完录未很好衔接手术记录、病程记录未做到完全法未进行合理评价公示及用血权限管理善环一致制图人：XXX制图时间：

2020

年

4

月28

日同舟共济，真抓实干要因选定以“531”评分法，各个组员对输血病历不合格原因进行评分，5分表示密切相关，3分表示相关，1分表示不相关。同舟共济，真抓实干输血病历不合格原因调查问卷表序号要因主要原因次要原因一般原因1输血知识更新慢

2工作忙

3培训覆盖率低

4质控医师对输血病历监管不到位

5医生法律意识不强

6思想不重视

7信息系统监管漏洞

8检验标本量大，输血前检查结果无法及时回报

9输血不良反应回报不及时

10输血后疗效评估记录过于简单

11对输血前适应症评估不正确

12输血相关知识缺乏

13管理分散，存在分歧

14现有制度难以实施到位

15未进行合理评价公示及用血权限管理

16对输血病历质量重视度不够

17各职能科室衔接不够

18医务人员不严格执行制度

19未对输血治疗同意书及运行病历归档前监管

20转科病历病程记录未很好衔接

21手术记录、病程记录未做到完全一致

备注：以“531”评分法进行评分，5分表示密切相关，3分表示相关，1分表示不相关。要因选定制表人：XXX制表时间：2020年5月6日同舟共济，真抓实干输血病历不合格要因评分统计结果序号要因 组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10总分要因确认采纳1输血知识更新慢 355111133326

2工作忙 353311313326

3培训覆盖率低 335533333542★√4质控医师对输血病历监管不到位 135351153330

5医生法律意识不强 555353535544★√6思想不重视 351351335332

7信息系统监管漏洞 331113355530

8检验标本量大，输血前检查结果无法及时回报 531351113326

9输血不良反应回报不及时 351351333330

10输血后疗效评估记录过于简单 553331111332

11对输血前适应症评估不正确 135331113526

12输血相关知识缺乏 355353555544★√13管理分散，存在分歧 133311315526

14现有制度难以实施到位 333311313526

15未进行合理评价公示及用血权限管理 553555553546★√16对输血病历质量重视度不够 355111133528

17各职能科室衔接不够 331113355530

18医务人员不严格执行制度 333353533334

19未对输血治疗同意书及运行病历归档前监管 355353535542★√20转科病历病程记录未很好衔接 335553335332

21手术记录、病程记录未做到完全一致 353331111330

说明：全体组员经过5、3、1评分法进行评分，组员10名，每项总分为50分，根据二八法则选择40分以上的为要因。真因验证制表人：XXX制表时间：2020年5月8日同舟共济，真抓实干输血病历不合格问题统计序号科室临床各个科室输血病历总数临床各个科室输血病历不合格例数未进行合理评价公示及用血权限管理未对输血治疗同意书及运行病历归档前监管培训覆盖率低输血知识缺乏医生法律意识不强临床各个科室输血病历不合格例数临床各个科室输血病历不合格例数输血前评估无/记录不规范输血过程记录无/不规范输血后评价无/记录不规范无输血病程记录输血前评估无/记录不规范无输血病程记录输血后评价无/记录不规范输血治疗同意书无/签署不规范输血前检查无/缺项1神经内科1111

2泌尿外科8333

2

23肾内风湿科23000

4呼吸内科8000

5消化内分泌科101111111

431

13316妇科15111

1

7产科8000

8普通儿科2000

9重症医学科3712121215141411110骨科131111

1

111神经外科11111

1

12心胸甲乳外科8111

13普通肿瘤外科18333

31

1

14心血管一区5111

1

15心血管二区51111

1

16感染性疾病科16000

17运动医学科21222

1

1

18全科医学科2000

19新生儿科2000

20合计：304383838318553555521合计：304383838311310真因验证根据抽查2019年7-12月临床输血病历，不合格问题出现的情况与五项要因相关，发生频次及累计百分比进行统计。制图人：XXX制表时间：2020年5月8日同舟共济，真抓实干输血病历不合格的真因验证序号项目发生频次所占比例%累计百分比%1未进行合理评价公示及用血权限管理3829.2329.232未对输血治疗同意书及运行病历归档前监管3829.2358.463培训覆盖率低3123.8582.314输血知识缺乏1310.0092.315医生法律意识不强107.69100合计

130

100真因验证根据二八法则找出以下三个真因：未进行合理评价公示及用血权限管理、未对输血治疗同意书及运行病历归档前监管、培训覆盖率低，作为改善的重点。制图人：XXX 制表时间：2020年5月8日同舟共济，真抓实干对策拟定制表人：XXX制表时间：2020.5.9同舟共济，真抓实干主要问题(what)主要原因(why)措施(how)负责人(who)日期(when)地点(where)管理制度不完善未进行合理评价公示及用

血权限进行管理按要求修订临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

6月3日医务科输血科按制度落实公示及用血权限进行管理每月、每季度监管不到位未对输血治疗同意书及运行病历进行归档前监管在发取血时进行输血治疗同意书检查及在输血后对运行病历进行检查，并将存在问题进行反馈输血科人员5月10日-7月25日输血科培训不到位培训覆盖率低现场培训后科室再培训。（但本次培训受新冠疫情影响，采用线上形式）进行培训及考核，要求全体临床医护人员参加XXX

5月21日-5月23日线上D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施对策实施一：同舟共济，真抓实干主要问题主要原因措施负责人日期地点(what)(why)(how)(who)(when)(where)管理制度不完善未进行合理评价公示及用血权限进行管理按要求修订临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度XXX6月3日医务科输血科按制度落实公示及用血权限进行管理每月、每季度对策实施修订制度同舟共济，真抓实干对策实施每季度院内网公示每月院内网公示 制度落实①

院内网公示每月通过对输血病历检查汇总分析，进行临床合理用血评价、推广血液保护技术公示。每季度对临床科室及医师合理用血评价的公示同舟共济，真抓实干对策实施制度落实②

质控专刊同舟共济，真抓实干对策实施制度落实③

督导整改同舟共济，真抓实干对策实施对策实施二：同舟共济，真抓实干主要问题主要原因措施负责人日期地点(what)(why)(how)(who)(when)(where)监管不到位未对输血治疗同意书及运行病历进行归档前监管在发取血时进行输血治疗同意书检查及在输血后对运行病历进行检查，并将存在问题进行反馈输血科人员5月10日-7月25日输血科对策实施检查结果对输血治疗同意书监管 输血科人员查看运行病历微信输血质量管理群反馈同舟共济，真抓实干对策实施对策实施三：同舟共济，真抓实干主要问题主要原因措施负责人日期地点(what)(why)(how)(who)(when)(where)培训不到位培训覆盖率低现场培训后科室再培训。（但本次培训受新冠疫情影响，采用线上形式）进行培训及考核，要求全体临床医护人员参加XXX

5月21日-5月23日线上对策实施培训参加培训：458人应培训：571人培训率：80.2%

合格率：99.3%同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段2020年5-7月输血病历合格率制表人：XXX

制表时间：2020年8月12日同舟共济，真抓实干科室总病历数（份）不合格病历数（份）合格率（%）神经内科20100.00泌尿外科30100.00肾内风湿科130100.00呼吸内科40100.00消化内分泌科65198.46妇科100100.00产科40100.00普通儿科30100.00重症医学科15286.67骨科9188.89神经外科80100.00心胸甲乳外科10100.00普通肿瘤外科110100.00心血管一区40100.00心血管二区40100.00感染性疾病科8187.50运动医学科50100.00全科医学科3166.67合计172696.51检查阶段2020年5-7月输血病历存在问题汇总表制表人：XXX 制表时间：2020年8月12日同舟共济，真抓实干科室总病历数（份）不合格病历数（份）存

在

问

题输血治疗同意书签署无/不规范输血前评估记录无/不规范输血过程记录无/不规范输血后评价记录无/不规范输血前检查无/缺项无输血病程记录护理记录填写不规范神经内科200000000泌尿外科300000000肾内风湿科1300000000呼吸内科400000000消化内分泌科6510000010妇科1000000000产科400000000普通儿科300000000重症医学科1520020000骨科910010000神经外科800000000心胸甲乳外科100000000普通肿瘤外科1100000000心血管一区400000000心血管二区400000000感染性疾病科810010000运动医学科500000000全科医学科310010000合格率（%）96.51检查阶段输血治疗同意书填写不完整整改输血治疗同意书签署输