降低非计划拔管率QCC品管圈PDCA案例4例

降低非计划性拔管率品管圈成果发布一、圈的组织圈名：绿叶圈成立日期：2011年8月圈长：辅导员：圈员：所属单位：中南大学湘雅医院主要工作：气道安全管理活动期间：2011年8月－2012年5月二、圈徽寓意圈名：绿叶圈呼吸像绿叶一样顺畅自然。圈徽：树枝的形状类似气管的结构，绿色的树枝寓意着保持气道畅通，像绿叶一样自由呼吸，健康之树常绿，生命之树常青。成员一览表序号姓名性别学历职称小组分工1女医学学士主管护师方案审核2女医学学士护师方案策划3女医学学士护师方案实施4女医学学士护师5女医学学士主管护师标准化6女医学学士护师7女本科护师8女本科主管护师9女本科护士10女本科护师效果确认11男本科护士记录员三、主题选定气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。1.发掘问题三、主题选定UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。1.发掘问题2、主题评估将其相似性分类成亲和图全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题步骤1步骤2步骤3步骤4确定活动主题：降低非计划性拔管发生率采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低气管插管非计划性拔管率313527251181

☆2、降低气管食管瘘发生率2932282411333、降低VAP发生率222624269864、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率2628222610245、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率2830302611426、提高脱机试验的执行有效率262429221015评分赋值说明

分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决2、主题评估气管插管非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。主题相关概念3、选题理由病人减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。同仁减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。医院提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。Concept第10月3-6月7-9月第1月选定主题拟定计划第2月现状与目标析因与对策评估环境对策实践收集数据效果确认整改方案巩固效果头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图Tools四、活动计划活动计划表WHATWHENWHOHOWWHERE

时间项目2011年2012年负责人品管工具活动地点8月9月10-12月1月2-4月5月主题选定W1-2头脑风暴外科楼7楼活动计划W3-4甘特图外科楼7楼现状调查W1-2检查表外科楼7楼目标设定W3-4柏拉图外科楼7楼风险分析W1-2特性要因图外科楼7楼措施制定W3-4脑力激荡法外科楼7楼措施实施W1-4W1-2系统图法外科楼7楼评价分析W3-4W1-2PDCA循环模式外科楼7楼效果确认W2-3外科楼7楼标准化W3-4外科楼7楼分析整改W3-4柏拉图外科楼7楼标注…表示计划，---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推五、把握现况制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。

引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100现况数据分析改善前柏拉图分析现况数据分析要因筛查结果引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。六、目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。

目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%

现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%

改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、对策拟定与实施患者因素导管因素医生因素护士因素非计划性意外脱管相关因素

意志消沉意识状态

导管质量问题导管固定方法

延迟拔管

躁动者未镇静意识评估不到位宣教不到位

麻醉医生未固定好固定有效性评估不到位导管舒适度

认识不足缺乏保护意识约束工具有效性

未按操作规范要因整理分析对策拟定导管固定方法固定效度评估导管舒适评价系统健康宣教一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科

强力胶带对策实施病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定气管口插管的固定：H型将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管2、固定器固定对策实施

二、加强固定效果评估将固定效果纳入交接班的Checklist中。对策实施三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次对策实施2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表对策实施四、加强沟通与宣教1、组织UEX相关知识培训。2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。五、加强相关知识培训对策实施八、成果确认收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。成果确认1、有形成果（1）目标值达标率目标值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例×100%=1.7%

UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目标改善率目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—

新型专利1项

—

发表论文8篇《中华护理杂志》3篇。有形成果编号评价项目活动后活动成长+/-合计平均1和谐程度12.851.2942.454.252.96↑2工作热情23.552.3645.354.542.18↑3责任与荣誉17.551.7636.653.671.91↑4沟通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悦感21.52.1541.504.152.00↑6团队凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解决问题能力24.502.4545.604.562.11↑8忠诚度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑标注由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分自我评价及上司评价合计平均活动前无形成果成果雷达图比较制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。九、巩固效果标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：ICU交接班checklist巩固效果巩固效果标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管知识调查表巩固效果标准化五：患者意外脱管原因分析登记表标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案巩固效果标准化操作手册十、持续改进活动项目优点今后努力方向主题选定圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑活动计划拟定能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降现状把握项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大目标设定圈员意见一致，统一共同目标对圈能力的期待需要新检测解析能用各种管理手段进行分析创新力度不够对策拟定拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者无法对所有问题进行干预，问题的对策检测指标不敏感对策实施与检查能按照拟定的工作计划正确及时实施由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施效果确定针对目标值能有效收集数据医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱标准化程序简洁明了，可行性好未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计圈会形式圈员积极性高，分工合作，氛围好没有形成特有的全圈会议纪要现存问题由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确下一步工作计划将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率—活动检查气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，甚至死亡。

—加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。心得体会通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的目标。心得体会通过此次品管圈活动，圈员学会了通过评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础。在执行过程中，赋予全体护士真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了护士发现问题、解决问题的能力，同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。心得体会谢谢降低非计划拔管发生率——品管圈PDCA实例汇报内容QCC小组简介QCC项目简介项目实施过程体会项目效果评价一、QCC小组简介圈名及圈徽圈名——“新月圈”圈徽自主设计寓意：“品管从我做起，我们带动全院”一、QCC小组简介“理清思路、勇于实践、积极创新、稳步推进”广泛借鉴理论讲授有益探讨二、QCC项目简介降低非计划拔管发生率非计划拔管（unplannedextubation,UEX）——为治疗需要留置在患者体内的各种导管无意被拔除。NO!危害延长住院时间增加致死率护理服务实际与期望之间形成差距——“问题”“问题”是造成投诉，时间、金钱及资源浪费的原因品管圈的推行有文献报道降低非计划拔管发生率的方法：

选择合适管道

合理固定

加强巡视和沟通

适当镇静或约束三、项目实施过程5.原因分析6.制定对策并实施效果评价并固化2.确认目的3.选择QC手法4.收集数据1.选定主题QCC实施过程三、项目实施过程——1.选定主题小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一览表》民主投票方式产生项目主题三、项目实施过程——2.确认目的加强对非计划拔管发生的认识并加以重视完善非计划拔管事件上报网络全院年非计划拔管发生率降低50%提高对QCC的认识以及利用能力、执行力三、项目实施过程——3.选择QC手法1.选定主题、确认目的——脑力激荡法2.数据整理分析——柏拉图、直方图等；3.原因分析——脑力激荡法、鱼骨图等；4.制定对策并实施——脑力激荡、PDCA等；5.效果评价——柏拉图、直方图、雷达图等。三、项目实施过程——4.收集数据图1.2011年6月-2011年12月非计划拔管情况(n=33例)三、项目实施过程——4.收集数据分析图2.2011年6-12月非计划拔管发生时段(n=33例)图3.2011年6-12月非计划拔管置管类型(n=33例)图4.2011年6-12月非计划拔管患者情况(n=33例)图5.2011年6-12月非计划拔管家属情况(n=33例)图6.2011年6-12月非计划拔管护士情况(n=33例)图7.2011年6-12月非计划拔管患者受伤害情况(n=33例)三、项目实施过程——5.原因分析图8非计划拔管要因分析图三、项目实施过程——6.制定对策并实施四、项目效果评价QCC活动效果评价非计划拔管发生率下降非计划拔管事件上报系统完善相关制度、流程完善与改进能力提升、气氛活跃四、项目效果评价——1.活动效果评价四、项目效果评价——2.发生率下降2012年6-12月，非计划拔管事件共15例2012年与2011年同期比较，发生率下降54.54％薄弱时段发生率同期比较重点人群发生率同期比较四、项目效果评价——3.上报网络系统完善第一步：选定申报对象第二步：填写数据第三步：保存数据第四步：提交数据第五步：查看核对第六步：质控讨论后反馈四、项目效果评价——4.制度、流程完善建立并完善知情同意制度

建立预警评分系统，建立新流程

完善健康教育方式、形式，确保实效改善非计划拔管对策流程四、项目效果评价——5.能力提升、气氛活跃无形成果（雷达图）个人能力充分发挥获得赞赏获得自信实力被肯定不断成长（一）对个人（二）对组织

提高知识与技能，调动积极性

发现与有效使用人才

提高组织形象

节省成本

提高满意度

组织文化创建

领导者——决心

主管人员——关心

推动人员——耐心

圈员——团结心五、体会感谢聆听！降低留置针非计划性拔管的发生率品管圈汇报01蒲公英圈简介02主题选定03活动计划04现状把握05目标设定06要因分析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10检讨与改进目录CONTENT1Part01组圈01蒲公英圈简介辅导员：XX圈员XX圈员XX圈员XX圈员XX圈员XX圈员XX圈员XX圈员XX圈长：XX蒲公英圈简介蒲公英圈寓意着儿科护士们用双手托起一个个小生命，用心呵护圈名、圈徽的意义将无私的爱代代相传1Part01组圈02主题选定

评价项目

问题点迫切性性

院方政策可行性

圈能力

总分

优先顺序提高出院病人宣教的落实率758078703035降低留置针非计划拔管的发生率908686803421提升患者对健康教育的满意度707882763064提高特殊检查宣教的落实率807682743123提高疼痛管理的落实率868078723162注：以评价法进行主题评价，共18人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定理由1为长期输液的患儿减轻多次穿刺的痛苦和经济负担理由2提高患儿及家属的满意度理由3提高医院的护理质量选题理由1Part01组圈03活动计划WhatWhen任务分布月份周数步骤3月

4月

5月

6月

7月8月9月12341234123412341234123412341组圈计划

实际

2主题选定计划

实际

3拟订计划计划

实际

4现状把握计划

实际

5目标设定计划

实际

6要因分析计划

实际

7对策拟订计划

实际

8对策实施计划

实际

9效果评价计划

实际

10标准化计划

实际

11检讨与改进计划

实际

12成果发布计划

实际计划用虚线实施用实线活动计划1Part01组圈04现状把握（一）、通过对我科120例留置针进行统计，其中有48例为计划性拔管，余下72例为非计划性拔管。现状把握项目两月总数平均每月次数百分百累计百分百堵塞361837.5%37.5%外渗241225%62.5%皮肤发红126

12.5%75.0%操作技术10510.4%85.4%病房环境84

8.3%93.7%其他636.3%100%合计9648100%100%非计划性拔管改善前检查表现状把握现状把握1Part01组圈05目标设定（一）、目标值=现况值-改善值（现况值×累计百分比×圈员能力）

=48-（48×75%×60%）

=26.4（二）、目标设定柱状图4826.4改善前改善后降幅为45.0%目标设定1Part01组圈06要因分析固定方法不规范夹子夹闭部位不统一冲管与封管不规范

操作方法穿刺技术高低差异人物留置针非计划性拔管

法未观察局部皮肤情况保护穿刺侧肢体力度不够日常护理方法标识不清穿刺部位选择不当环温度过高导致出汗

温度温度过低引起血管收缩

湿度潮湿污染刺激性强

药物浓度大总量多

留置针肝素帽松动导致出血针头型号不匹配

敷贴质量差规格大小不匹配全身情况差

病人家属配合程度低血管条件差静脉循环差水肿依从性差患儿年龄小配合度差认知性功能障碍

医务人员健康宣传力度不够认识程度不够备注：图中绿色字体为圈员依工作经验选出的原因要因分析大原因中原因小原因圈员总分排名选定ABCDEFGH

人全身情况差血管条件差55353515324★水肿1113331518

静脉循环差3333333122

依从性差患儿年龄小配合度差55335533343★认知障碍1111313314

家属配合程度低3131113316

医务人员健康宣教力度不够1111331314

认识程度低1115133318

物药物刺激性强35551515305★浓度大1313355324

总量多3333331324

留置针肝素帽松动导致出血1315131520

针头型号不匹配1111113110

敷贴规格大小不匹配3333353326

质量差1113111312

环境温度温度过高3111115114

温度过低3335135326

被衣物拖带出血管外1113311112

湿度潮湿污染1111113312

操作方法固定方法不规范33533335286★

法冲管与封管不规范35355555362★穿刺部位选择不当55553555401★穿刺技术高低差异1133535324

夹子夹闭部位不统一1333315524日常护理方法未及时观察局部皮肤情况1313333320

标识不清1113311112

保护穿刺侧肢体力度不够1315331320

要因分析（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果项目频次所占百分比累计百分比穿刺部位选择不当2236.07%36.07%冲管与封管不规范1524.59%60.66%患者烦躁约束不当1321.31%81.97%血管条件差711.48%93.44%药物刺激性强34.92%98.36%夹子夹闭部位不统一11.64%100%要因分析（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果要因分析1Part01组圈07对策拟定不良项目对策拟定评价总分执行人实施时间责任人可行性经济性效益性血管条件差，不符合穿刺要求1.选择合适的穿刺部位2840331017月第3周——

7月第4周

全体圈员2.选择与血管相匹配的留置针303625913.加强健康宣教363227954.输液前适量进食、热水洗手202922715.根据药物性质调节滴数32322892冲管与封管不规范1.规范操作流程3634301002.严格配制封管液浓度292730863.封管后留置针管腔内有回血时再次封管24303084烦躁1.予以心理疏导102820582.分析烦躁原因并及时排除262224723.及时做好有效的防止措施（必要时使用药物镇静、镇痛）303632984.加强巡视20302272对策拟定1Part01组圈08对策实施与检讨

对策一对策名称选择合适的穿刺部位主要原因选择血管时考虑不全面改善前：由于选择血管时考虑因素少，不符合穿刺要求导致置留置针非计划性拔管。

原

因：1.我科患者多为老年患者，血管的一般情况差。2.护士选择血管不合理，操作经验不足。3.健康宣教力度不够。

对策实施：负责人：姓名实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科对策处置：选择血管时尽量选择上肢血管，应避开关节或活动度大的位置。学习掌握四肢血管分布及特征。加强落实健康宣教工作。对策效果确认：通过查检，结果显示血管选择不当由36.07%降至28.57%，降幅为20.8%。36.07%28.57%改善前改善后降幅为20.8%对策实施与检讨

对策二对策名称规范操作流程主要原因冲管封管操作流程不规范改善前：由于封管与冲管操作流程不规范导致留置针非计划性拔管。原因：1.不熟悉静脉留置针操作技术防范2.留置针导管维护不规范对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科对策处置：制定标准的冲管与封管流程。严格配制封管液浓度。集中对全科护理人员进行培训、考核。对策效果确认：通过查检，结果显示血管选择不当由24.59%降至17.86%，降幅为27.4%。24.59%17.86%改善前改善后降幅为27.4%对策实施与检讨将注射器与输液器头皮针连接试抽有无回血试推少量冲管液（生理盐水）脉冲式冲管（推一下，停一下）连接头皮针与输液器有回血无阻力冲管流程对策实施与检讨封管流程（推液速度>拔针速度）夹紧夹子有回血无阻力将注射器与输液器头皮针连接将针尖斜面留在肝素帽内试抽有无回血试推少量封管液（封管液浓度为10u/ml的肝素稀释液）脉冲式推注封管液一边推液一边拔针头对策实施与检讨

对策三对策名称及时做好有效的防护措施主要原因意识障碍（与疾病有关）改善前：患者因意识障碍而烦躁，又未及时做好约束措施，导致留置针非计划拔管。原因：未及时做好约束措施

对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科对策处置：正确使用约束带适当约束。必要时遵医嘱使用镇静、阵痛药物。对策效果确认：通过查检，结果显示血管选择不当由21.31%降至14.28%，降幅为33.0%。21.31%14.28%改善前改善后降幅为33%对策实施与检讨1Part01组圈09效果确认改善后柏拉图改善前柏拉图效果确认效果确认1Part01组圈10检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力改进方向主题选定解决了科室急待解决的问题可将其上升到同类问题同时进行活动计划拟定计划详细更好的根据圈员特点进行分工合作现状把握现状分析精准缺乏查阅文献的能力目标设定与优质护理质量管理标准一致增强团队的自信心，有待更上一层楼解析善用QC手法详尽地进行分析需与临床实际结合，加强综合分析能力的培养。对策拟定全面、周密对策应切实可行对策实施与检讨善于运用矛盾的个性与共性的辩证关系，分类处理问题。实践能力有待提高效果确认认真收集数据加强统计学基础的学习标准化清晰、完整言简意赅圈会运作情形有组织活动、积极配合、互帮互助丰富活动方式、活动步骤完成情况滞后残留问题依从性差的患者易出现反复。检讨与改进“三从”

“四得”

从不了解到了解从被动到主动从不作为到有所担当自信、责任、能力、快乐我们相信

只要大家肯动脑，护理质量跟着跑“三从四得”全员感想汇报完毕谢谢大家真实案例清爽简约框架完整h附送品管圈圈徽降低非计划拔管发生率——护理部品管圈活动汇报内容QCC小组简介QCC项目简介项目实施过程体会项目效果评价一、QCC小组简介圈名及圈徽圈名——“新月圈”圈徽自主设计寓意：“品管从我做起，我们带动全院”一、QCC小组简介“理清思路、勇于实践、积极创新、稳步推进”广泛借鉴理论讲授有益探讨二、QCC项目简介降低非计划拔管发生率非计划拔管（unplannedextubation,UEX）——为治疗需要留置在患者体内的各种导管无意