危急值管理持续改进QCC品管圈PDCA案例4例

第二附属医院核医学科提高“危急值”上报率PDCA

根据三级综合医院评审细则3.6.2.1的要求，严格执行“危急值”报告制度与流程（为核心条款），本科室对其落实情况进行自查，目的是为了与临床科室共同保障危急值报告、处置及时、有效。第一步：科室自查，找出问题

评审细则要求危急值上报率目标值100%针对我科2013年7月危急值（cTnI）报告制度落实情况及存在的问题进行自查。第一阶段：P(plan，计划）全院临床科室东十三病区为主要开单科室，占77%。

我科2013年7月危急值（cTnI）报告：应上报数为26例，实报数为21例，临床科室一周内复查数为15例。

实报率81%（21/26),复查率为58%(15/26)。分析危急值上报率不达标的各种原因或影响因素。第二步：分析问题出现的可能原因影响上报率不达标的原因（柏拉图）第三步：确定主要原因审核者：责任心不够、临时有事、他人代审核、事情多忘了、临近下班时间审核上报制度：制度不完善，没有非常明确危急值上报者影响上报率不达标的主要原因第四步：制定改进计划（甘特图）第二阶段：D（Do，实施）第五步：执行计划表全科人员学习讨论危急值上报制度。根据存在的漏报问题，修改和增加条款，进一步明确审核者报告危急值职责，下班前必须检查危急值报告情况，防止漏报情况的发生。附：已修改的危急值上报制度第三阶段：C(Check，检查)整改后，cTnI上报率情况分析第六步：检查实施结果整改后，9月份的实报率为100%9月cTnI“危急值”科室分布7月和9月cTnI危急值一周内复查率科室分布直方图第四阶段：A(Action，总结及改进）第七步：总结并标准化规范危急值上报制度，加强监督，继续观察改进后的效果，确保危急值上报率达100%。一周内危急值复查率不达标问题，将进入下一个PDCA循环。从7月和9月cTnI“危急值”科室分布图看，东十三病区是最主要“危急值”上报的病区，分别占77%（20/26）、73.5%(25/34)。下一步主要与东十三病区医师进行沟通，共同制定整改计划。第八步：遗留问题纳入下一循环cTnI危急值漏报原因分析与改进cTnI危急值复查不达标原因分析与改进PADCPACD谢谢！项目部门：放射科

汇报人：XX 运行时间：2019年4月—2019年9月科室简介放射科科室技术团队放射科医师结构分布图

百分比 放射科技术员结构分布图

百分比 放射科护士结构分布图

百分比7.1%

7.1%7.1%20%40%45.5%54.5%20%78.6%20%主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师 技师

技士 副主任护师

主管护士

护士

助理护士同舟共济，真抓实干科室简介放射科大型设备作为医院重点建设科室，拥有11台国内先进的影像设备，如西门子3.0T

MRI、GE

256排螺旋CT、GE

64排螺旋CT、西门子16排螺旋CT、西门子DR、万东乳腺DR机等。放射科开展技术MRI：普通平扫、动态增强扫描、磁敏感成像（SWI）、弥散加权成像（DWI）、波谱成像（MRS）、血管成像（MRA）、水成像（胰胆管水成像MRCP、尿路水成像MRU）、臂丛神经成像、心脏成像等检查。CT：普通横断位扫描、增强扫描、各部位三维立体重建（3D）、多平面重建（MPR）、冠脉及各大血管CTA、胃结肠仿真内镜、能普成像等检查。数字化X线摄影系统DR：拍摄全身各部位X线照片。X线透视摄影系统DR：消化道造影、泌尿系造影及子宫输卵管造影等检查。

乳腺机：女性乳腺常规体检及肿瘤筛选照片。移动X光机：危重症患者床边胸部X线拍摄。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边

缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果

。它在临床工作

中有着极为重要的意义，因此加强危急值管理非常重要。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据一：依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011）》

3.6.2.1核心条款要求：同舟共济，真抓实干选题依据选题依据二：依据《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度

要点》，“危急值报告制度”为18项核心制度之一。要求：危急值上报率达100%医技部门工作人员发现危急值的管理流程：核实→通

知→记录→报告→复查检查者将核实后的危急值以及最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据三：同舟共济，真抓实干项目定义“危急值”（Critical

Values）是指当这种异常影像结果出现时，说明患者可能正处在有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。月危急值上报例数危急值上报率

= ×100%月总危急值例数注：参考《

《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发【2018】

8号）。同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干CQI小组成员职责分配序号姓名组内职务部门

职务/职称职责分工1XX组长放射科

科室主任组织召开协调会、分配任务、原因分析、对策拟定2副组长医务科

科室副主任原因分析、对策拟定、效果确认与监管3组员放射科

科室副主任原因分析、对策拟定4组员放射科

磁共振组长数据统计、对策实施5组员介入科组长对策拟定、对策实施6组员放射科

技师长查阅文献、收集资料7组员放射科

护士长查阅文献、收集资料8组员放射科

主治医师收集资料、数据统计、对策实施活动计划同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干现状调查危急值知晓情况抽查表危急值考核记录表同舟共济，真抓实干现状调查放射科“危急值”原始报告本未在危急值登记本上登记同舟共济，真抓实干现状调查制表人：XX时间：2019-4-15危急值漏报项目详情登记表同舟共济，真抓实干现状调查漏报危急值项目分布图患者科室分布图椎体爆裂性骨折,

4,2018系列1,

急诊,

19肠梗阻,

5,

19%食道异物,4,

15%16%急性胰腺炎,

13,50%椎体爆裂性骨折急性胰腺炎食道异物肠梗阻1614121086系列1,

门诊,

5420系列1,

住院,

2住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-4-15同舟共济，真抓实干现状调查2019年1-3月放射科危急值上报率统计表月份 危急值总量 上报数量 上报率一月份 59 53 90%二月份 70 61 87%三月份 100 89 89%合计 229 203 89%同舟共济，真抓实干设定目标值制定目标：危急值上报率达100%102%100%98%96%100%94%92%90%88%86%84%82%系列1,

危急值上报率,

89%危急值上报率目标值危急值上报率 目标值制表人：XX

时间：2019-4-22同舟共济，真抓实干原因分析小组展开头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析信息系统 人员患者多，就诊时间集中网络卡顿 外来人员干扰 工作繁忙遗漏信息科未设置危急值提醒功能 电脑老化 患者不配合易无网络提示功能病区电脑无提示危急值情况 医师未及时收到提示电脑死机造成漏诊认识不到位

思想不重视未执行上报制度态度不认真人员配备不足培训考核不到位业务水平不够知晓率低危急值漏报医务科未落实监管无专人负责危急值登记本记录审核未纳入绩效考核未及时更新修订对危急值范围界定不明确管理科室无监管对漏报无针对性

惩罚措施制度制度不完善临床医技科室

沟通不足制表人：XX

时间：2019-4-28同舟共济，真抓实干要因选定以“5、3、1”评价法进行要因评价,CQI小组成员共8人参与选题过程,票选分数:5分最高（表示主要/密切相关）、3分普通（表示次要/相关）、1分最低（表示一般/不相关）。制表人：XX

时间：2019-5-1同舟共济，真抓实干真因验证危急值上报率主要影响因素柏拉图序号项目票选结果累积百分比%1培训考核不到位2430.40%2科室无监管2258.20%3

医务科未落实监管1982.30%4

对漏报无针对性惩罚措施791.10%5 未及时修订更新制度597.50%6

临床医技科室沟通不足2100%合计79制表人：XX时间：2019-5-7同舟共济，真抓实干对策拟定5W1HWHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点人员 培训考核不到位 组织危急值培训和考核 XX 5.27-6.10 放射科会议室科室无监管制定惩罚制度统计科室每月危急值上报情况XX云昊6.15-6.206.25-8.1放射科诊断室放射科诊断室管理落实惩罚措施 XX 7.20-8.3 放射科会议室医务科未落实监管

医务科定期查检危急值执行情况

6.7-6.13 放射科诊断室制表人：XX

时间：2019-5-13同舟共济，真抓实干D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施项目一：培训考核不到位WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点人员培训考核不到位组织危急值培训和考核XX5.27-6.10放射科会议室同舟共济，真抓实干对策实施开展危急值知识培训危急值知识培训记录同舟共济，真抓实干对策实施开展危急值知识考核 危急值知识考核试卷开展危急值知识培训及组织考试，参加培训考试的人数为28人，合格率为100%（80分合格）。同舟共济，真抓实干对策实施项目二：科室无监管WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点管理科室无监管制定惩罚制度统计科室每月危急值上报情况XXXX6.15-6.206.25-8.1放射科诊断室放射科诊断室落实惩罚措施XX7.20-8.3放射科会议室同舟共济，真抓实干对策实施对策实施：制定惩罚制度危急值上报：漏报一次扣5分。同舟共济，真抓实干对策实施统计科室每月危急值上报情况同舟共济，真抓实干对策实施落实处罚措施同舟共济，真抓实干对策实施项目三：医务科未落实监管WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点管理医务科未落实监管医务科每季度检查危急值执行情况并反馈XX6.7-6.13放射科诊断室同舟共济，真抓实干对策实施每季度医务科查检危急值执行情况医务科督查表：追踪检查发现问题已得到整改同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段危急值知晓情况改善前危急值知晓情况改善后危急值知晓情况同舟共济，真抓实干检查阶段未在危急值登记本上登记同舟共济，真抓实干检查阶段制表人：XX

时间：2019-10-1同舟共济，真抓实干检查阶段漏报危急值项目分布图 患者科室分布图43.532.5系列1,

急诊,

2系列1,肠梗阻,

1,

50%系列1,急性胰腺炎,

1,50%急性胰腺炎肠梗阻21.510.50系列1,

住院,

0系列1,

门诊,

0住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干检查阶段改善前漏报危急值患者科室分布图

改善后漏报危急值患者科室分布图201816141210系列1,

急诊,

1920151086420系列1,

住院,

2系列1,

门诊,

550系列1,

住院,

0住院系列1,

门诊,

0门诊系列1,

急诊,

2急诊住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干检查阶段改善前2019年1-3月危急值上报率统计表改善后2019年7-9月危急值上报率统计表月份一月份二月份三月份合计危急值总量5970100229上报数量536189203上报率90%87%89%89%月份七月份八月份九月份合计危急值总量808385248上报数量798285246上报率98%98.7%98.8%98.5%制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干检查阶段危急值上报率改善前、改善后效果对比图120%98.5% 100%100%80%60%40%20%0%89%改善前 改善后 目标值改善前

改善后

目标值制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干效果维持未在危急值登记本上登记同舟共济，真抓实干效果维持改善后2019年7-9月危急值上报率统计表维持后2020年7-9月危急值上报率统计表月份七月份八月份九月份合计危急值总量808385248上报数量798285246上报率98%98.7%98.8%98.5%月份七月份八月份九月份合计危急值总量62827982上报数量618178220上报率99%99.3%99.6%99.3%同舟共济，真抓实干效果维持100%危急值上报率104.0%

100.0%96.0%92.0%88.0%84.0%80.0%危急值上报率效果对比图危急值上报率效果对比图危急值上报率效果对比图危急值上报率效果对比图百分比,

2020年7月, 百分比,

2020年8月,

百分比,

2020年9月,百分比,

2019年7-9月,99.0% 99.3% 99.6%98.5%

危急值上报率效果对比图百分比,

2019年1-3月,

89.0%2019年1-3月 2019年7-9月 2020年7月 2020年8月 2020年9月制表人：XX

时间：2020-10-12同舟共济，真抓实干改善前结题时结题后2019年1-3月2019年7-9月2020年7月2020年8月2020年9月89%98.5%99%99.3%99.6%A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化1.修订放射科危急值质控及考核制度重新修订科室相关制度，依据医院PACS系

统的查询功能及危急值登记本记录情况，可长

期追踪分析每位医师对对危急值上报情况，并

可有针对性的分析科室每月每位医师漏报危急值存在的主要问题，抓重点医师，抓关键问题，让医师不断提高危急值意识，将危急值上报放置工作的第一位。制定时间：2019年10月11日放射科同舟共济，真抓实干标

准

化2.放射科危急值上报流程制定时间：2019年10月11日 放射科同舟共济，真抓实干总

结我们的收获：一、通过不断的对危急值相关制度进行学习，加强了对危急值项目的认识。二、对以往较容易疏忽的危急值项目提高了警惕意识，危急值上报率得到不断提高。三、加强了与临床医师的沟通联系，努力为临床提供更好的服务。四、修订了科室相关制度，掌握了更有效的管理方法。我们的不足：以目标值100%作为目标努力，还有0.7%的上升空间，针对这0.7%的差距，小组成员进行了回顾性分析，存在的问题主要是：年轻医师对急性、慢性血管闭塞的诊断，颌面部复合伤的上报意识还不够，这是我们今后要努力改善的重点，将在后续的PDCA工作中进一步去改善。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干提高危急值管理合格率急急可危圈医务科QCC成果汇报圈名投票数排名结果万众医心圈42笃行圈34方圆圈42救急圈25速效圈25急急可危圈61规范圈34二、圈名与圈徽圈徽圈徽呼应圈名，由表示危急提醒的警示灯和橄榄圈两个元素构成。警示灯,象征着表示患者正处于有生命危险的危急状态，像警示灯一样提醒着我们要迅速采取措施保障患者生命安全。警灯常亮，我们不断加强危急值管理、完善危急值报告流程制度的坚持也绝不懈怠。

橄榄圈,象征着医疗与安全，是我们想通过危急值管理实现的最终目标。而每个圈员都好比一片片橄榄叶，集思广益，围绕着危急值管理这一条主心骨共同努力。评价项目主题可行性迫切性圈能力上级政策总分顺位选定提案人提高危急值管理合格率5335161

√提高病历书写质量3333124提高手术三方安全核查合格率3533142提高术前风险评估单合格率3333124三、主题选定

选题理由

危急值是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于有生命危险的状态，此时若临床医生能及时给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，甚至是危及生命。同时，危急值报告制度的严格执行是“三甲”核心条款之一，合格率高低也反映了职能科室的管理水平。因此，对于危急值的有效管理十分重要而迫切，提高危急值管理合格率对于提高我院急重症抢救水平和医疗质量有重要意义。

目前我院危急值管理不甚完善，7月份危急值管理合格率约为57%，存在较大医疗安全隐患，未能满足三甲要求，提高危急值合格率迫在眉睫。活动项目时间进度负责人

月

项目

周次7月8月9月10月11月12月12341

2

3

4

1234123412341234主题拟定

计划书拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定与申报

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果总结

四、活动计划衡量指标危急值管理合格是指临床科室登记，医生及时处理和病程记录记载，三者缺一为不合格。不合格情况包括无处理无记录、无处理有记录、有处理无记录。

合格率=有登记有处理有记录例数/总例数五、现状把握总例数合格数合格率18910857.14%7月危急值管理合格情况7月份危急值管理不合格情况存在问题例数比例累计百分比无记录5354.64%54.64%无登记3334.02%88.66%无处理1111.34%100%改善前无形效果改善前柏拉图根据80/20法则，改善重点为“无记录”和“无登记”。目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=57.14%+（1-57.14%）×88.66%×40%=72.34%六、目标设定

“危急值”管理不规范原因分析医生定义不清检验人员护理人员人未发现危急值科室管理遗漏报告遗漏记录登记本存放点不固定没有通知医生没有规范流程遗漏记录重视不足处理不及时处理后没写病历记录判断技能缺乏环定义不全培训考核不足质控不力整改不到位医务科管理监管力度不足未处罚危急值定义不全不明确，尚缺影像学危急值定义法信息系统未识别物信息系统不能通过网络给予临床明显提示

报告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈选分布要因频数百分比累计百分比危急值定义不全2530.86%30.86%报告流程不清晰1619.75%50.61%监管力度不足1518.52%69.13%医护人员重视不足1012.35%81.48%信息系统未识别89.88%91.36%医生未被通知78.64%100%

存在问题

真因

解决对策总分判定实施负责人对策编号危急值报告制度执行不到位危急值项目不全不明确重新修订我院各医技科室危急值项目表（新增放射影像、超声、心电图、病理科科室危急值项目）34√对策一通过OA系统下发新增检查科室危急值项目表，组织院内危急值相关内容的培训。32√对策一报告流程不清晰拟定危急值报告流程图，按步骤及时报告登记处理34√对策二明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。32√对策二安装信息化网络系统，自动提醒各科室危急值信息30×危急值报告监管力度不足医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率。34√对策三按危急值管理进行相应奖罚措施28×院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。32√对策三医生护士危急值处理报告重视不足各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。34√对策四加强责任心培训，医技、临床科室及时报告、处理危急值。26×危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。32√对策四要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。32√对策四八、拟定对策对策一对策名称重新修订各科室各类危急值项目要因危急值定义不全不清晰改善前：危急值定义不够完善对策内容：1.重新修订我院各科室危急值的分类和定义。8月15日医务科下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》，8月18日进行危急值管理培训。2.组织危急值相关知识培训，包括各科室的危急值界定，危急值的报告制度和流程。3.组织考核各科室人员对该科室危急值相关信息的熟悉程度。对策实施：负责人：实施时间：2014.8.15-8.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.加大科室考核力度

对策效果确认：8月危急值管理合格率60.6%比7月57.14%高于3.46%九、实施对策PDAC对策二对策名称修订危急值报告的报告时限和流程图要因缺乏规范顺畅报告流程改善前：缺乏规范顺畅报告流程对策内容：1.明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。2.按照制定出的危急值报告流程图的步骤按时报告登记处理。对策实施：负责人：实施时间：2014.9.1-9.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.危急值流程图应要求附在危急值登记本上

对策效果确认：9月危急值管理合格率65.12%比8月60.6%高4.52%PDAC对策三对策名称加强医务人员责任心，提高自身要求要因医生护士对危急值报告处理重视不足改善前：出现遗漏记录和没有报告处理危急值对策内容：1.要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。2.各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。3.危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。对策实施：负责人：实施时间：2014.10.1-10.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.纳入日常管理

对策效果确认：10月危急值管理合格率67.59%比9月65.12%高2.47%PDAC对策四对策名称医务科和各科室加大监管力度要因临床医务人员危急值管理意识不强，职能部门监管力度不足改善前：危急值报告监管力度不足对策内容：1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.各科室内部加强危急值报告制度的培训学习，培养较强的责任感和危机意识。3.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。对策实施：负责人：实施时间：2014.11.1-11.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准3.针对危急值管理情况，奖惩相关科室

对策效果确认：11月危急值管理合格率72.95%比10月67.59%高5.36%PDAC改善后的合格率72.72%高于目标值72.34%

目标达成率=（改善后数据—改善前数据）/(目标值—改善前数据）=（72.72%—57.14%）/(72.34%—57.14%）=102.5%

进步率=（改善后数据—改善前数据）/改善前数据=（72.72%—57.14%）/57.14%=27.27%十、效果确认有形效果改善前（7月）改善后(12月）

由下图可见，不合格总数由7月的97例下降到12月的30例，降幅约69%。有形效果确认无形效果确认改善前后对比项目活动前总分平均活动后总分平均活动成长圈员向心性2433241.0↑个人积极性263.25364.51.25↑责任与荣誉283.5344.251.75↑QCC方法运用283.5344.250.75↑圈长管理能力263.253240.75↑十一、标准化二医技科室危急值的项目标准化

下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》三医务科对危急值的质控管理模式标准化1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。一危急值报告流程图标准化

项目

优点

缺点

改善方向主题选定切合实际工作，有很重要的实际意义选题审议较慢平日工作中多留心记录，发掘问题。计划拟定分阶段，每个阶段有相应的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不是完全符合应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习培训真因验证圈员能努力和细致的完成查核工作量很大，不能粗心需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对医技科室危急值识别和报告监控不足加强对医技科室危急值管理监控效果确认经过效果确认，能明确改善措施的作用大小无形效果的较难确认巩固现有效果，并增加危急值报告信息化圈会活动情况利用零碎时间开会，气氛活跃，减少对其他工作的影响圈会形式单一圈会加强定期开展计划，利用不同形式十二、检讨与改善改善后持续质量控制

危急值管理的持续改进正在如火如荼地推进中，从以下几个方面进行持续改进：1、智能信息化系统报告，预警系统。2、针对科室危急值管理执行情况的进行相应奖惩。3、提高医技科室危急值报告的规范率，监管医技科室漏报情况。4、扩大监控范围，包括门诊。

通过数据统计反馈分析，我院今年8月份危急值管理合格率已经达到81.93%。根据上半年的数据分析，通过目标值计算公式得到今年年底目标值是85%，相比去年年底提高约13%。感谢大家的聆听和指教！PDCA在危急值管理中的应用医疗质量控制科前言A由Lundberg1972年首次提出 危急值美国医疗机构认可联合委员会(JCAHO)BC美国病理家协会(CAP)D我国医院等级评审标准、中国医师协会患者安全目标危急值定义“危急值”是指当某种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生得到检验信息后，迅

速给予患者有效的干预措施，可及时挽

救患者生命，否则可能出现严重后果，

甚至危及患者生命。危急值范围目前“危急值”的范围不断扩大，不仅

局限于检验科，并将放射、超声、心电图

及病理等科室符合危急要求的检查结果归入到“危急值”范围。医院临床“危急值”的管理，直接与患者的生命安全及身心健康息息相关。2015年我院危急值情况2015年4季度门诊、急诊和住院危急值占比患者类型危急值总数30分钟及时确认数占总数比例门诊33713011.15%急诊3105710.26%住院2375134278.59%总数30221529100.00%2015年第4季度全院危急值30分钟内及时确认率（%）时间 2015.10

2015.11

2015.12

合计患者安全影

影

响

响

诊

危

疗

重全院危急值总数30分钟内及时确认数30分钟内及时确认率95542244.19%92350554.71%114460252.62%3022152950.60%质

病 2015年10-12月全院危急值30分钟内及时确认率量，易引人抢救成60.00%40.00%44.19%54.71%

52.62%50.60%发

功 20.00%纠纷率；0.00%10月11月12月第4季度PDCA步骤1发现问题2成立CQI小组63 现状调查、要因确认4 制定计划、拟定措施5 执行措施

、执行计划检查、评估7总结处理，下一步改进项目现状调查、分析医护个人医技科室“危急”30分内及时确认识、沟通不到位态度不认真工作繁忙遗忘工作繁忙遗忘复述不到位认率低学习不到位电话报告与纸质登记不一致项目偏多流程不合理监管不足登记本信息不全 职责不明医院层面 临床科室要因确认“危急值”确认存在问题频数及累计百分比（%）“危急值”确认率低要因