GBZ 188 职业健康监护技术新旧规范差异性研究

GBZ188职业健康监护技术新旧规范差异性比较朱志良国家卫生和计划生育委员发布2014-年05月14发布了由李德鸿等人主要起草的职业健康监护技术规范新的2014版（GBZ188-2014），将于10月01起实施[1,2]。这个规范由于是一个强制标准，关系到广大劳动者的职业健康检查，同时也由于之前的2007旧版本在使用中发现比较多的问题，大家一直期待新版本出台。因此，新版本的出台引起职业健康监护各相关方的高度关注。本文对新旧版本的差异性进行了比较。一、各期职业健康检查的变化1.将离岗后医学随访改为离岗后健康检查。离岗后健康检查的有害因素有9种：锰及其无机化合物、铍及其无机化合物、镉及其无机化合物、铬及其无机化合物、砷、联苯胺、氯甲醚、焦炉逸散物所致中毒以及尘肺病。可能与重金属难以排泄，或致癌作用的特殊性，或尘肺病发病机理有关。离岗后的体检叫健康检查，而不叫职业健康检查。其缘由可能与《职业病防治法》与《用人单位职业健康监护监督管理办法》都没涉及这方面的检查有关，因此，被列为推荐性。2.新版中有42种具有急性中毒诊断标准的化学毒物设计有应急健康检查，属于推荐性。四乙基铅-急性、汞及其无机化合物-急性慢性、铍及其无机化台物-急性慢性皮炎溃疡、镉及其无机化合物-急性慢性金属烟热、氧化锌-金属烟热、砷化氢-急性、磷及其无机化合物-急性慢性皮肤灼伤、磷化氢-急性、钡化合物-急性、钒及其无机化合物-急性、三烷基锡-急性、铊及其无机化合物-急性慢性、羰基镍-急性、苯-急性慢性白血病、四氯化碳-急性慢性、甲醇-急性、汽油-急性慢性皮肤病、溴甲烷-急性、1,2-二氯乙烷-急性、苯的氨基与硝基化合物-急性、氯气-急性肺病皮肤眼灼伤、二氧化硫-急性肺病皮肤眼灼伤、氮氧化物-急性肺病皮肤眼灼伤、氨气-急性肺病皮肤眼灼伤、光气-急性眼灼伤、甲醛-急性肺病皮肤病眼灼伤哮喘、一甲胺-急性皮肤与眼灼伤、一氧化碳-急性、硫化氢-急性、氯乙烯-急性慢性肝血管肉瘤、三氯乙烯-急性药疹样皮炎、氯丁二烯-急性慢性、有机氟-急性、二甲基甲酰胺-急性、氰及腈类化合物-急性、酚与酚类化合物-急性皮肤灼伤、五氯酚-急性、偏二甲基肼-急性、硫酸二甲酯-急性皮肤与眼灼伤、有机磷杀虫剂-急性、拟除虫菊酯-急性、酸雾或酸酐-急性牙酸蚀病接触性皮炎哮喘皮肤与眼灼伤。这些毒物既有急性毒性，也有慢性毒性。3.新版中有27种毒物接触者离岗时未设置职业健康检查项目：四乙基铅、氧化锌、砷化氢、磷化氢、钡化合物、钒及其无机化合物、三烷基锡、羰基镍、甲醇、溴甲烷、1,2-二氯乙烷、苯的氨基与硝基化合物、光气、一甲胺、一氧化碳、硫化氢、三氯乙烯、有机氟、二甲基甲酰胺、氰及腈类化合物、酚与酚类化合物、五氯酚、偏二甲基肼、硫酸二甲酯、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类。这类毒物目前尚无慢性中毒诊断标准。在岗期间职业健康检查为推荐性。4.增加了焦炉逸散物、铬及其无机化合物离岗后的健康检查，删除了三硝基甲苯离岗后的健康检查。二、职业禁忌证减少了目标疾病中大面积减少了职业禁忌证数量，涉及到50多种有害因素。大多工业使用量只有急性中毒的化学物没设置职业禁忌证。原有的各类精神病改为已确诊并仍需要医学监护精神障碍性疾病；如四乙基铅：删除严重自主神经功能紊乱性疾病；汞及其无机化合物：删除慢性口腔炎；镉及其无机化合物：删除了慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、慢性间质性肺病；铬及其无机化合物：慢性皮炎、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、慢性间质性肺病；砷化氢（砷化三氢）：贫血、慢性肾小管-间质性肾病、慢性肾小球肾炎。三、健康检查周期的变化1.在新版本中7种慢性肝脏毒物首次出现了半年一次肝功能检查：砷、磷及其无机化合物、四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺，肝炎病防治工作者也需半年一次肝功能检查。取消了原标准中有关化学物乙肝病毒血清标志物的各项检查。这是一个比较好的办法，既关注到了慢性肝脏毒物的肝毒的特殊性，也照顾到了用人单位的体检成本。苯是一个能损害造血系统的慢性血液系统毒物，容易不知不觉就导致外周血白细胞或血小板计数下降，作者认为增加苯接触人员的血常规检查次数也是一个好办法。2.新版中首次出现了5种毒物需要根据工作场所职业病危害作业分级确定检查周期：汞及其无机化合物、砷、氯乙烯、丙烯酰胺、所有粉尘。作者在基层的职业卫生服务实践中发现，由于采样周期、有害因素的毒理学不全以及工人接触原辅料的多变性，工作场所职业病危害作业分级标准很难在实际工作中实施。作者对这5种毒物的以后健康检查周期的确定不持乐观态度。3.新版中有2种毒物根据生物指标确定体检间隔：1．铅及其无机化合物：血铅或尿铅定体检周期：血铅400-600或尿铅70-120ug/L每3个月复查一次血铅或尿铅；血铅<400ug/L或尿铅<70ug/L，每年体检1次。2．镉及其无机化合物：尿镉定离岗后健康检查随访间隔：尿镉>5umol/mol肌酐，随访3年；>10umol/mol肌酐，随访6年；每年1次。随访中尿镉小于等于5umol/mol肌酐，可终止随访。4.部分在岗期间职业健康检查为推荐性的，健康检查周期由2年改为3年。四、有生物监测指标的毒物种类比旧版本多了，达到16种：铅及其无机化合物：尿δ-ALA、血ZPP或FEP；汞及其无机化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白；锰及其无机化合物：尿锰；铍及其无机化合物：尿铍；镉及其无机化合物：尿镉、尿β2-微球蛋白或尿视黄醇结合蛋白；铬及其无机化合物：尿铬；砷：尿砷或发砷；铊及其无机化合物：尿铊；苯：尿反-反粘糖酸、尿酚；正己烷：尿2，5-己二酮；氟及其无机化合物：尿氟；有机氟：尿氟；酚：尿酚；有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性；氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性；氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐。生物监测一直是职业健康检查发展的方向，比工作场所空气的浓度更能反映劳动者接触有害因素的量。美国ACGIH2014版有关生物指标的数量远远大于16个，建议有能力的单位多开展一些生物监测指标。五、检查项目设置规律：1.几乎所有有害因素必检项目均为：血常规、尿常规、心电图、血清ALT。这四个指标分别代表了造血系统、肾脏、心脏与肝脏几个主要毒物靶器官。作者认为，如果没把握设置GBZ188未包含有害因素的体检项目，不妨先设置这四个。2.设置有肝功能的因素有：除慢性肝脏毒物的7种毒物外，尚有三烷基锡、铊、甲醇、1,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、硫化氢、三氯乙烯、酚与酚类化合物等8种毒物。之所以设置肝功能指标，可能与这些毒物的急性中毒可损害肝脏有关。3.肝功能包括5个指标：血清丙氨酸氨基转移酶(血清ALT)、血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。4.神经-肌电图除铅及其无机化合物列为必检项目外，其他周围神经毒物均被列为选检项目。5.先进技术的应用：中枢神经系统毒物引入MRI技术，尘肺照片增加了DR。6.增加接触焦炉逸散物和有机粉尘作业人员的健康监护。综上所述，新版职业健康监护技术规范与旧版相比，有比较大的变动，主要体现在个人隐私保护、就业机会增多、体检项目针对性增强了等方面。除上述谈及的遗憾外，但还是存在一些不足的地方，比如：1）甲苯与二甲苯的体检项目设置没说清楚，标准上提到的是接触工业甲苯、二甲苯参照苯体检项目执行。如果是纯甲苯或二甲苯，如何设置呢？2）卫生部2013年8月1日实施的WS/T405-2012《血细胞分析参考区间》关于成年人群血细胞分析参考区间为：白细胞计数3.5～9.5×109/L、中性粒细胞计数1.8～6.3×109/L、血小板计数125～350×109/L外周血白细胞与血小板，新版虽然比旧版有所下降（白细胞4.5降到4.0），但还是比WS/T405-2012数据高一些。很可能造成用人单位、劳动者与职业健康检查人员的困惑，比如白细胞计数在3.5～4.0×109/L之间，能被列为禁忌证吗？3）