心率与高血压

心率与高血压主要内容心率是高血压治疗的新靶点静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快治疗49％的心肌梗死和62％的卒中事件

由高血压直接导致2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致

导致导致30%62%49%卒中心梗高血压高血压是脑卒中和冠心病的重要危险因素2014年美国高血压指南血压管理的核心是降压达标

从高质量降压达标到心率达标

心率变异将成为高血压治疗新靶点高血压患者心率和血压指标同样重要临床医生应象关注血压一样关注慢性心率增快治疗高血压采用新策略-小剂量联合用药＋控制心率

高血压治疗新理念

高血压患者要控制心率心率是高血压治疗的新靶点心率管理心率目标值高血压的管理减慢心率降低血压心率增快对靶器官有直接损害作用

慢性心率增快本身是一个独立的心血管病危险因素静息心率与高血压靶器官损害在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性

心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压早期肾损害约54%的卒中和47%的缺血性心脏病是由高血压引起60岁以上的人心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发生率增加1.14倍过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感而特异的指标，超过90次是冠心病的独立危险因素LawesCM,

etal.forISH,Lancet2008高血压是心血管事件的主要危险因素WentzelJJetal.CardiovascRes2012;96:234-243内皮细胞表面的机械敏感性受体

能感知剪切应力并作出反应冠脉斑块破裂取决于内因和外在触发因素，斑块表面切应力是触发斑块破裂的重要因素心率增快，冠脉血流速度加大，斑块表面剪切力增加，斑块易于破裂心率增快与易损斑块易损斑块的存在本来是在严重血管内皮功能不全的基础上发生的，心率增快的情况下激活一些血管内皮收缩因子，无疑是雪上加霜，致斑块的破裂，诱发急性冠脉综合症心率﹥80bmp是冠脉斑块破裂预测因素各种影响冠脉斑块破裂的因素相对危险（95%CI）P值LVmass﹥270g4.92（1.83~13.25）0.02平均心率﹥80bmp3.19（1.15~8.85）0.02β受体阻滞剂0.32（0.13~0.88）0.02室间隔增厚1.68（0.57~9.91）0.06PPF1.81（0.67~4.90）0.07ACEI0.51（0.19~1.34）0.06他汀药物0.42（0.16~1.22）0.06

012345倾向于预防斑块破裂倾向于利于斑块破裂EuropeanHeartJournalSupplements(2008)10(SupplementF),F11–F16Kollochetal.EurHeartJ.2008;29:1327-345020104030

060

0

3.5

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4.53.0

2.5

2.01.5

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0.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率(bpm)<50>50to<55>55to<60>60to<65>65to<70>80to<85>85to<90>70to<75>75to<80>90to<95>95to<100>100INVEST:n=22576心率快增加高血压患者血管事件发生率HR增加5bpm与心血管事件风险提高6%相关HR>75bpm与心血管事件增加相关

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）左心室搏出做功↑冠脉血管张力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纤溶活性↓斑块破裂动脉血栓形成高凝状态冠脉事件心率快是冠心病的重要治疗靶点心率增快静息心率与高血压靶器官损害在第20届欧洲心脏病学会上，静息心率及其与高血压靶器官损受到了普遍的关注，重申了静息心率在高血压和缺血性心脏病中的重要性及相关性

心率与高血压冠状动脉事件心率与高血压早期肾损害

21050例高血压和伴有心血管危险因素的人群，分析心率与微量蛋白尿之间的关系随着心率增快，微量蛋白尿的人群比例增加，心率是高血压微量蛋白尿的独立预测因素其机制可能是心率增快加强了动脉血流的搏动，产生沿切力方向的震荡，使血流速度和方向发生变化，损伤血管内皮，从而诱发和加重肾动脉结构和功能损伤和动脉粥样硬化

心率增快是高血压早期肾损害的监测指标BohmM,etal.Hypertension,2008,26(1):18-25高血压心率增快的危害

静息心率增快是交感神经激活的表现静息心率增快是高血压靶器官损害的独立危险因素主要内容心率是高血压治疗的新靶点静息心率增快与高血压靶器官损害静息心率增快治疗静息心率增加本身是独立的治疗指标治疗的目标心率：冠心病患者治疗后静息心率为50～60次/分，心衰患者为55～60次/分，中等量活动后心率增加<20次/分目前没有一项指南有明确推荐高血压患者的目标心率应为多少，主要原因是β受体阻滞剂相关的研究大多未设定目标心率，多是与安慰剂或其他活性药物比较，所用的剂量不以目标心率为依据心率增快的治疗目标中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2001，29：710-725专家建议指出，使用β受体阻滞剂可将血压控制在<140/90mmHg,为了预防新发冠心病、心衰和左室肥厚，心率应控制在<70bpm。同时，高血压伴冠心病患者心率需控制在≤65bpm,大多数高血压患者的血压和心率都应当达标β受体阻滞剂在高血压治疗中的作用的亚洲专家建议TomlinsonS,etal.CurrMedResOpin2011,27(5):1021常规使用β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍>70bpm的高血压患者可加大β受体阻滞剂剂量，有利于血压和心率双达标，如血压未达标，心率已<70bpm，可联合二氢吡啶类CCB。治疗过程中应常规进行血压和心率评估美托洛尔降低运动时心率倍他乐克的剂量为100mg/天时24小时内运动心率下降的最大值比剂量为50mg/天时更低，剂量为200mg/天时则进一步降低WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-S27.倍他乐克®缓释片—24小时稳定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.运动时心率变化（%）

多中心随机、开放、对照、平行组研究。11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例40~64岁男性门诊高血压患者:美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/dor

苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP<95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）MAPHY研究：倍他乐克降低总死亡率22%降压治疗减慢心率降低