郑晓教授课件

消除顾虑，轻装上阵

合理使用阿片类药物当前，患者的癌痛控制情况不理想AnnalsofOncology19:1985–1991,20212021年系统综述：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9％，说明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果调查显示：镇痛药剂量缺乏

是患者癌痛控制不佳的重要原因之一许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.中国麻醉药品用药频度：

在GDP前十位国家中相对极低注:*基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列来源:InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2021report,AverageconsumptioninS-DDDpermillioninhabitantsperday,2021-2021fromp275InternationalMonetaryFund(IMF)SelectedcountriesandsubjectsGDP,2021report193美国中国日本德国法国巴西英国意大利俄国加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809中国麻醉药品：

年消耗量占全球比重低，羟考酮更低来源:

InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007reportConsumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report阿片类药物应用缺乏的

“顾虑〞何在

阿片类药物的使用“顾虑〞顾虑一：阿片类药物容易“成瘾〞顾虑二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药顾虑三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反响，应立即停药顾虑四：非阿片类比阿片类药物更平安临床军医杂志.2006;34(5):635-637.顾虑一：阿片类药物容易“成瘾〞消除顾虑，合理使用阿片类药物疼痛是成瘾的天然拮抗剂，使用阿片类药物不易“成瘾〞临床军医杂志.2006;34(5):635-637.药物成瘾性(addiction)反复使用致依赖性药物所引起的一种周期性特殊中毒状态特征：不顾一切地使用该药不择手段地获得该药表现：渴求(craving)强迫性用药行为(compulsiveuse)反复使用倾向(relapse)目的：体验追求精神效应主要反映精神依赖性特征，同时也多伴有身体依赖性的表现中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害国人“吗啡成瘾恐惧症〞百年之后至今未愈疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕成瘾这种状况与国外形成鲜明对照：美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9%中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%应正确区别耐受性与成瘾性

阿片类镇痛药具有耐受性慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象医务人员勿将该“用药要求〞错判为“觅药行为〞用强阿片治疗癌痛不易成瘾循证医学的实证患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感〞〔疼痛是成瘾的“天然拮抗剂〞〕口服控缓释片剂或其他无创性给药可防止瞬间血液浓度顶峰的形成医学监护的保障口服阿片类药物：成瘾危险性极小长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反响，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以防止出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种标准化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。癌痛患者阿片类成瘾非常罕见国外报导：发生率%孙燕教授：40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者1990年开展WHO癌症镇痛后，未见成瘾发生阿片类药物医源性成瘾非常少见

美国药物滥用警告网络〔Drugabusewarningnetwork，DAWN〕系统1990-1996年的调查显示：阿片类止痛药的医疗用药明显增加，而在此期间阿片类药物的滥用人数呈下降趋势，医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险中国药物滥用监测中心：2006年-2021年，医疗用麻醉药品和精神药品在药物滥用人群中非法使用或滥用的比例呈明显下降趋势奥施康定治疗中至重度癌痛患者，

无“成瘾〞发生1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反响少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾〞的发生YuSY,etal.Oncology.2021,74(suppl1):46-51.顾虑二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药消除顾虑，合理使用阿片类药物疼痛得到满意控制，可停用或减量阿片类药物临床军医杂志.2006;34(5):635-637.疼痛控制时，可停用或减量阿片类药物只要疼痛得到满意控制，可以随时平安停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物吗啡日用药剂量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量25％-50％，之后每2天减量25％，直至日用量减至30~60mg时停药减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等冲动病症，如果疼痛评分>3或有戒断病症时应缓慢减量NCCN关于停药或减量的建议对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反响，应在当前剂量下减量25%如果患者出现难治的不良反响，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50%2021年NCCN成人癌痛指南阿片类依赖戒断诊断标准A.以下二者之一：①曾大量长期〔数周以上〕应用阿片类，现停用或减量。②在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。B.在A之后几分钟至数天内出现以下3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。C.由于B的病症，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。D.排除躯体疾病或精神障碍。美国精神病学会?精神障碍诊断和统计手册?第四版(DSM-IV)戒断综合征的处理按急症处理注意瞳孔变化轻症：镇静药中重症：药物递减或替代递减替代药物：美沙酮口服液必要时可视情况吸氧癌痛患者需长期使用阿片类药物的合理性癌痛随着病情进展而加重，需要长期服用阿片类镇痛药或需要增加用药剂量的主要是因为癌疼镇痛治疗的需要对于中度至重度疼痛患者，疼痛会干扰和影响病人的生活质量。长期阿片类药物治疗，对改善患者的生存质量十分关键顾虑三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反响，应立即停药消除顾虑，合理使用阿片类药物除便秘外，阿片类药物的不良反响可耐受临床军医杂志.2006;34(5):635-637.阿片药物可能发生的不良反响常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄罕见副作用：呼吸抑制

不良反响的治疗原那么在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘其他不良反响会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评估，积极预防并治疗不良反响如果不良反响持续存在，可考虑阿片类药物更替要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反响可能来自其他治疗或癌症本身慢性疼痛长期服用奥施康定平安性良好随机、双盲、抚慰剂对照研究：奥施康定®长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反响评估结果四种典型不良反响便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p<0.001)SmifotdH,etal.ArchInternMed.2000;16(27):853-60.平均持续时间比恶心7550250瘙痒便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周便秘——需高度重视便秘的特点：不可耐受预处理：积极防治，药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点，治疗应有针对性肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关肿瘤相关基础疾病相关其他长春碱类直接相关糖尿病纤维素摄入不足皮质激素类肠道梗阻痔疮排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫肛裂年龄抗胆碱能药高钙血症甲减液体摄入不足抗抑郁药间接相关柯兴综合征利尿剂无力肥胖阿片类纳差骨折降压药放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少抗惊厥药抑郁抗组胺药低血钾三级二级一级刺激性泻剂+渗透性泻剂预防便秘刺激性泻剂+软化剂采取直肠措施〔栓剂、灌肠〕药物所致便秘的治疗阶梯阿片类药物便秘的预防预防性的措施预防性使用缓泻剂维持足够液体摄入量维持足够膳食纤维摄入如果条件允许，适当锻炼刺激性缓泻剂+大便软化剂阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量阿片类药物所致便秘的治疗采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度提倡联合用药口服给药为主，必要时采取直肠措施治疗便秘药物的分类缓泻剂润肠剂胃肠动力药外周阿片受体拮抗剂阿片类药物便秘的治疗缓泻剂

大便软化剂大便刺激剂容积性泻剂渗透性泻剂外表活性剂多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素、蚤草丹蒽醌、番泻叶、大黄、芦荟二苯甲烷类蒽醌类比沙可啶蓖麻油脂肪酸类缓泻剂与阿片类药物的关系

研究背景：临终关心医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗外周阿片受体拮抗剂的作用机制选择性抑制外周的阿片受体体外研究显示甲基纳曲酮与μ-和κ-受体亲和力低不透过血脑屏障，无中枢活性甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基纳曲酮阿片类镇痛药的不良反响：恶心呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径

抗呕吐药的作用部位

抗呕吐药的分类

各抗呕吐药的受体亲合力比较药物分类多巴胺（D2）M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯类＋＋＋＋—＋—～＋抗组胺药＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗胆碱药＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺类＋＋＋—＋＋＋5-HT3受体拮抗药———＋＋＋＋三环抗抑郁药＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示无作用，＋多少表示作用强度治疗阿片药物导致的恶心呕吐预防呕吐多模式方案一般口服阿片药很少发生，芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气缺乏双重药理机制)前期表现：呼吸频率变慢保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分〕吗啡和纳洛酮半衰期相近，解救较为容易；芬太尼半衰期较长，不易成功解救阿片类镇痛药的不良反响：呼吸抑制阿片类镇痛药的不良反响：精神病症个别患者服用吗啡可引起精神病症，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神病症仅表现为认知能力的下降出现精神病症应注意与脑转移瘤等疾病鉴别安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药1.BrueraE,etal.JPainSymptomManage7:192-195