医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施-2

医院医院医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：手术系列科室标准诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）。住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。患者对医疗服务满意度达到95%以上。病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行甲级病历≥95%，无丙级病历。消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。措施严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。非手术系列科室（一）、标准：诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；病人对医疗服务的满意度≥95%以上；病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。措施：严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。医技系统：（一）、标准：技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、措施：严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；杜绝无资质人员出报告单；；认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；杜绝进行非医学性别检查。服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。急危重病员抢救成功率≥80%。急救药品物品齐全，设备处于正常状态。消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡、措施：认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房安全管理标准（一）、标准：产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。产房严格执行24小时值班制。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、措施：值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。九、ICU安全管理标（一）、标准：ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。ICU床位？张、人员配备：医生：？人，护理？人。执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。病历书写按照《病历书写基本规范》执行。消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、措施：严格执行《ICU工作常规》。ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。严格交接班，班班交接、床头交接。。非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。患者的家