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姓名（填姓即可）[填空题]联系[填空题]性[单选题]○○年[填空题]身高（cm）[填空题]体重（kg）[填空题][单选题]大专硕士（硕士、博士常驻地（到县或村）[填空题][单选题]吸烟[矩阵文本题]支/烟龄饮食[多选题]□以肉为□以粮食为□爱吃热的、烫□经常在饭馆吃饭(1次以上□爱□爱吃甜食/巧克力/□爱喝可乐等碳酸饮□喝浓□吃饭速度过□爱□爱□饮食规□餐饮温度过□夏季吃剩□其它饮食习惯 您与否出现过[多选题]□1.胸骨后烧□2.□3.□4.□5.声音嘶□6.□7.□8.餐后饱胀□9.早饱□10.□11.上腹部烧□12.嗳□13.□14.吞咽困□15.□16.恶□17.□18.腹□19.□20.□21.□22.□23.大便习惯变□24.□25.焦□26.□27.体重下降 □28.牙齿□其它 症状最长出[填空题]以上哪些症状最为明显（填症状序号，能够选3项）[填空题]近来一种月以内上述哪些症状明显?（症状序号，能够选3项）[填空题]请您回想在过7天当中下列症状发生的天数[矩阵单选题]012-34-7烧频率○○○○率○○○○疼痛的率○○○○心的频?○○○○以获○○○○眠的频?缓和烧心状的频○○○○[单选题]○○随着疾病[矩阵多选题]是否高血□□□□□□□□□□□□您与否有手术[单选题]○有 您与否做过幽门螺杆菌[单选题]○○幽门螺杆菌检测[单选题]幽门螺杆菌监测办[单选题]呼气您以前与否做过胃[单选题]○○近来一次胃镜检查时间及[填空题]您以前与否做[单选题]○○近来一次结肠镜检查时间及[填空题][单选题]○○[填空题][单选题]○○[填空题您与否有结直肠[单选题]○○有结直肠[填空题您近期与否体检化验过胃泌素G-17单选题○○胃泌素G-17[单选题您近期与否体检化验过胃蛋白酶原I/II[单选题]○○胃蛋白酶原I/II[单选题]您与否有头颈部肿[单选题]○○您与否接触

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