路径化教育在1例直肠癌Hartmann术后造口护理中的应用体会（护理个案论文）

路径化教育在1例直肠癌Hartmann术后造口护理中的应用体会临床路径是一种新型的医护工作模式,旨在保证医护工作质量的前提下,节省医护工作成本,提高医院经济效益[1]，是针对某一病种的监护、治疗、康复和护理所制定的有严格工作顺序、准确时间要求的治疗计划，可加速患者康复、减少资源浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。“知信行”（KAP）模式是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程[2]。为提高患者对造口护理的意识，改善其生活质量，现采取临床路径化健康教育，知信行模式对1例直肠癌Hartmann术后病人实施护理。1．病例简介患者，男，73岁。因便血3月加重1月收住入院。患者于3月前开始无明显诱因出现便血，覆于粪便表面，色鲜红，量少，大便质软偏稀，未予重视，近一月来症状加重，日行3-4次，色鲜红，量中等，于外院检查给予口福双歧杆菌三联活菌胶囊，症状无缓解，遂来院就诊。门诊行肠镜检查示：直肠占位（距肛缘12-16cm左右见一菜花状占位，表面糜烂，溃疡形成，触之易出血，占肠腔约2/3周）病理诊断：（直肠）高级别上皮内瘤变，局部腺癌形成，中分化。拟“直肠癌”收入我科。予完善术前准备，于2015年10月20日在全麻下行经腹直肠癌切除术＋乙状结肠造口术。2.护理程序2.1路径化健康教育计划表时间造口治疗师患者/家属术前2天1、向患者讲解消化系统的基本解剖知识及生理功能。2、讲解患者相关疾病的知识，如疾病的诱因，手术方式等。3、告知患者治疗的必要性和重要性，鼓励患者积极配合治疗。1、心理疏导：着重介绍直肠癌目前的治疗进展与治愈率，增加患者战胜疾病的信心2、邀请造口探访者对病人进行切身体会的介绍。术前1天造口定位：根据患者拟定的手术方式选择合适位置，进行造口定位，确保定位标识准确、清晰1、向患者介绍造口袋的构造，并提供合适造口袋供病人适用。2效果反馈：询问患者对疾病知识的了解程度，并进行补充教育。术后第1天观察造口的血运情况，有无缺血坏死。开放造口，去除肠腔内碘仿纱条。帮助患者更换造口袋并讲解流程。协助患者抚摸造口，接受造口的存在。了解造口护理操作流程。告知患者肠功能恢复指征。心理疏导：告知患者造口功能及远期恢复情况。术后第2-3天观察造口血运情况观察患者肠功能恢复情况向患者进行术后初期饮食教育效果反馈掌握造口护理的基本流程。向患者及家属示范造口袋排放过程并考核。术后第4—6天观察造口功能观察患者排便情况观察造口周围皮肤询问患者造口袋使用感受观察早期并发症根据患者肠功能恢复情况进行术后中期饮食教育。指导患者及家属积极参与造口护理，如正确准备物品，选择合适清洗液，测量造口的方法。底盘的裁剪技巧，造口袋扣合、脱卸方法等。术后第7—9天观察造口周围皮肤并发症。向患者讲解造口附件的用途及使用方法。拆除造口周围缝线居家生活指导告知患者回访指征，门诊开放时间，及购买造口袋的途径。患者家属可以独立更换造口袋。2.2术前2天2.2.1评估：对患者全身情况、知识水平和家庭支持情况进行评估.（1）全身情况：既往体健，无糖尿病、高血压等疾病，便秘30余年。（2）知识水平及家庭支持情况：患者文化程度：小学；年龄：73岁；职业：农民；无造口护理知识。家庭支持情况：已婚，育有二子一女，家庭和睦，妻子，72岁，体健，农民。主要照顾者：妻子和儿子；文化程度：无；职业:无；照顾时间充裕；无造口护理知识基础。2.2.2预期目标：（1）：患者能了解消化道基本生理功能；（2）患者了解手术的基本方式，积极配合治疗。2.2.3路径化教育要点：（1）运用造口手册向患者讲解消化道的基本解剖知识，肠道的功能及粪便的形成等；（2）向患者及家属讲解手术方法及基本操作步骤，告知其治疗的重要性及必要性；（3）心理护理：乙状结肠造口术后由于改变了原来的排便方式，无法同正常人一样从肛门自控排便，易造成病人情绪低落，消极等心理感受。因此，患者心理负担来源于对疾病的恐惧，以及对个体形象的担忧，不愿接受由腹部排泄的事实，甚至出现抵触、恐惧、绝望、紧张或抑郁的心理，护士应耐心解释人工肛门的必要性，说明造口手术只是将排便出口处由原来的肛门移至左下腹，对消化功能无大影响。且Hartmann手术后为临时造口，恢复好完全可以回纳，请患者不要担心。同时请造口探访者给病人以信心及鼓励。2.3术前1天2.3.1评估：（1）全身评估：患者一般情况好，腹部皮肤平坦，无瘢痕、隆突，无红肿及破溃。患者已行肠道准备，进流质饮食。（3）心理评估患者家属陪伴，家庭支持系统完好。患者能接受造口袋的适配带，对手术有一定认识及信心。2.3.2预期目标：（1）：对患者进行造口定位；（2）患者能够学会适应造口袋的存在。2.3.3路径化教育要点：（1）造口定位的必要性：术前选择造口定位的位置是非常重要的，患者一旦接受造口手术，造口将会伴随患者一段时间甚至一生。一个位置选择得当，结构完美的肠造口可以使患者以后的生活过得更加有信心，也是加速患者康复和回归社会的重要因素。（3）饮食指导：患者次日手术，指导其进食流质饮食，告知其晚间22：00禁食，24:00禁饮，为手术做准备。（2）向患者介绍造口袋的构造，作用，并提供合适造口袋供病人适用。2.3.4效果反馈（1）患者对消化道的基本生理解剖有所了解；（2）患者心理负担较前缓解，主动参与造口定位。2.4术后第1天2.4.1评估：（1）全身：术后第一天，患者生命体征平稳，切口敷料干燥、清洁。镇痛泵在位使用，腹腔引流管在位通畅，引流液性状正常，导尿管在位畅（2）造口：粘膜外观：红润，突出2cm，无凹陷、水肿、出血；周围皮肤：清洁、完好，无红肿、破溃，造口粘膜碘仿纱条填塞覆盖。（2）心理评估：患者担心造口是否具备排出粪便的功能。2.4.2预期目标：（1）患者掌握造口护理的操作要领；（2）患者学会观察造口，学会辨认正常造口粘膜。2.4.3路径化教育要点：（1）开放造口，去除肠腔内的碘仿纱条；帮助患者更换造口袋并讲解流程。（2）教会患者观察肠管的血运情况。造口正常的颜色是粉红色、淡红色或牛肉红色，并有光泽、湿润。不正常的颜色是紫红色、瘀红色或黑色，要留意造口的粘膜是否出血或坏死的情况；（3）心理护理：虽然手术前已知需要做造口，但患者手术后短时间内还是不能适应。再次向患者讲解造口的作用，帮患者清洁完周围皮肤后才让患者看观看造口，这会增加患者接受造口的信心。帮助患者更换造口袋并讲解流程。①用物准备：准备造口袋，小毛巾，盆，卫生纸，剪刀，测量尺，污物袋，造口底盘（康乐保2833）、造口袋（康乐保1698）两件式造口袋。②摘除旧造口袋，动作轻柔，防止损伤皮肤，摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味，观察摘除下的造口底盘，有无渗漏的痕迹。③使用温水清洗造口，不要使用酒精、碘酒等消毒用品。使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮。④观察皮肤情况，有无红、疹、破损等，观察黏膜的颜色是否为鲜红色。⑤使用造口测量尺分别测量造口的长和宽，剪造口底盘。⑥贴造口袋，贴好后指导患者按压造口袋数分钟。（5）协助患者抚摸造口，接受造口的存在。（6）禁食，静脉补充电解质。2.4.4效果反馈（1）造口位于左下腹，患者未表示不适；（2）患者对造口袋没有反抗情绪，积极配合造口护理，能够适应造口袋。2.5术后第三天2.5.1评估：（1）全身评估：患者肠功能恢复。（2）造口评估：粘膜外观：红润，突出2cm，无凹陷、水肿、出血；周围皮肤：清洁、完好，无红肿、破溃；（3）心理评估：患者虽已排气，但尚未有粪便排出，病人较为担心。2.5.2预期目标：（1）患者掌握造口袋的护理流程；（2）患者学会造口袋的排放、脱卸与扣合。2.5.3路径化教育要点：（1）运用造口模型向患者及家属再次讲解详细更换流程；（2）观察造口血运及功能，有无早期并发症；（3）让患者在模型上学会排放、脱卸与扣合造口袋的方法；（4）心理护理：患者虽已排气，但尚未排便，故患者较为担心，向患者及家属解释原因为术前进行肠道准备后，术后饮食均为流质，不足以形成粪便，属于正常现象，指导其床边活动，请患者不要过分担心，并随时关注患者排便情况。（5）饮食指导：嘱患者进食流质饮食，预知排便会在进食后48小时。2.5.4效果反馈（1）通过简单提问的形式，患者可以说出造口护理的操作要领；（2）患者可以说出正常造口粘膜的特点。2.6术后第六天2.6.1评估：（1）全身情况：患者生命体征平稳，已进半流质饮食，伤口敷料外观干燥；（2）粘膜外观：红润，突出2.5cm，无凹陷、出血，有轻度水肿；周围皮肤：清洁、完好，无红肿、破溃；（3）心理评估：患者已排便，心理压力缓解。2.6.2预期目标（1）患者家属参与护理，能够正确准备物品；（2）患者家属学会清洗皮肤、测量造口的方法。2.6.3路径化教育要点：（1）观察造口粘膜及功能，患者出现早期并发症：轻度水肿。告知患者造口水肿常发生于手术后早期，造口显示肿胀、绷紧。该患者属于轻微水肿，不用特殊处理。只需合理剪裁造口底盘，切勿过小，加剧水肿的程度。若出现重度水肿，可采用高渗盐水湿敷缓解症状，并且选择一件式大容量造口袋。（2）观察造口周围皮肤清洁、完好。（3）指导患者及家属积极参与造口护理，如正确准备物品，选择合适清洗液，测量造口的方法。底盘的裁剪技巧，造口袋扣合、脱卸方法等。（4）饮食指导：患者已通气，可进食半流质少渣、清淡饮食，避免辛辣刺激，如鱼汤，面条等。2.6.4效果反馈：患者现已可以熟练操作造口袋的排放与扣合。2.7术后第九天（遵医嘱给予出院）2.7.1评估：（1）全身评估：患者一般情况好，可进食普通少渣饮食，引流管已拔除，腹部伤口拆线（2）造口评估：粘膜外观：红润，突出2.5cm，无凹陷、出血，有轻度水肿，但较前好转；周围皮肤：清洁、完好，无红肿、破溃（3）心理评估：遵医嘱给予今日出院，患者心情愉悦。2.7.2预期目标（1）出院前家属与患者能复述造口患者出院后日常生活注意事项；（2）请患者家属独立完成一次造口护理；（3）患者知晓造口回访指征，造口门诊开放时间及购买造口袋的途径。2.7.3路径化教育要点：（1）观察造口血运及功能，看造口水肿程度是否好转。（2）教会患者及家属观察周围皮肤是否有皮炎或受损，尤其是肠造口周围皮肤需特别当心，因长时间粘贴造口底盘及暴露在湿润的环境中，皮肤的弹性和质地会下降，较容易受损。（2）遵医嘱给予拆除造口缝线，请患者家属独立操作一次造口护理，发现问题，及时提出不足。（3）产品教育：向患者介绍如何选择合适的造口产品，可根据造口周围皮肤情况，造口位置及对生活质量的要求等来决定。正确使用造口附属产品，如皮肤保护膜、皮肤保护粉。当皮肤出现破溃时先用护肤粉，再用保护膜，正常皮肤护理用保护膜即可。造口袋需放置在室温干爽的地方等。（4）居家生活①衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环；②沐浴：沐浴前，最好在造口底盘的边缘贴上防水胶带，以免沐浴时渗入底盘，影响造口底盘的稳定性；③旅行：旅行是有益身心的事，做好物品准备，无论坐船、飞机、火车，都不会对肠造口造成影响。④锻炼和运动：生命在于运动，造口这也不例外。告知患者避免手提重物或过度负重,如需活动则以束缚带保护造口。指导患者出院后日常保持适度有氧运动,避免激烈的碰撞或接触性运动导致腹压增高致结肠黏膜脱出[3]。⑤社交活动：鼓励患者重新走向新生活，可参加造口人联谊会，在组织中找到新朋友，互相了解，互相激励。（5）饮食指导：加强营养,保持大便的成形和粘稠,对造口患者是极为重要。饮食要规律节制,定时定量,以热量、高蛋白、丰富维生素的的低渣无刺激性食物为主,避免进食易产气食物,如豆类、洋葱、大蒜、山芋等。少吃辛辣食物,多饮水防止便秘[4]。（6）告知患者出院后的回访指征及门诊时间。2.7.4效果评价：患者家属可以正确进行造口护理。3体会患者行肠造口手术后，由于排便方式的转变，对患者心理造成了极大负担。在后期的造口袋更换过程中，患者及家属均在操作上遇到较大困难，因此在临床中护理此类造口患者时，在减轻患者心理负担的同时，也应重点培养患者的自我护理能力，以便于患者早日回归正常生活。此次运用路径化教育，不仅及时观察并干预了早期并发症：造口水肿，还体会到专业的知识和态度可以获得患者信任，产生战胜疾病的信念，从而达到行为的改变。但是由于首次参与造口管理，此次应用临床路径化健康教育，对术后患者身体恢复的进展情况把握度不够，在今后的学习和工作中，我将继续探